SG Berlin, ítélet - S 72 KR 66710 - openJur
1. A Szövetségi Szociális Bíróságnak az egészségbiztosítási törvény szerinti betegség fogalmára vonatkozó ítélkezési gyakorlatának elveit alkalmazva (vö. Legutóbb BSG, 2010. szeptember 28-i ítélet, B 1 KR 5/10 R) maga a kövér kötény is megbetegedhet. Különösen ez a helyzet, amikor a kövér kötény olyan mértékben elérte, hogy torzító hatása van.
2. 40 kg/m²-nél (itt 63,7 kg/m²) meghaladó testtömeg-index mellett is az elhízás műtéti kezelése a törvényi egészségbiztosítás rovására csak akkor tekinthető utolsó lehetőségnek, ha minden konzervatív kezelési lehetőség kimerült.
tenor
Az alperes 2009. november 27-i, kifogásközlés formájában 2010. március 18-án hozott határozatát megváltoztatja annyiban, hogy az alperes kifejezett köldöksérv esetén nem volt hajlandó elfogadni a hasi zsírkötény reszekciójának és a hasfal rekonstrukciójának költségeit.
Az alperest megfizetik a hasi zsírszoknya kimetszéséért és a hasfal rekonstrukciójáért kifejezett köldöksérv esetén.
Ezenkívül a kérelmet elutasítják.
Az alperes viseli a felperes peren kívüli költségeinek kétharmadát.
Sértés
Az érintettek a hasi kötény operatív reszekciójának megadásáról, a hasfal rekonstrukciójáról és egy bariatriás műtétről vitatkoznak.
Az a felperes, aki 1961-ben született és az alperes egészségbiztosítással rendelkezik, magnaenkénti elhízást szenved, amelynek testtömeg-indexe (BMI) kb. 63,7 kg/m2 (testtömeg kb. 230 kg, 190 cm magas) krónikus gyulladásos betegségben szenved megváltozott hasi zsírkötény a csípőízület hajlításának mechanikai akadályozásával. Ezenkívül masszív nyirokcsomó-torlódás és a teljes hasi bőr kivörösödése jelentkezik, amelynek visszatérő intertriginous ekcémája és visszatérő erysipeloid gyulladása van. További diagnózisok közé tartozik az artériás hipertónia, a hasfal és a köldök sérvje, a degeneratív csontváltozások, a visszatérő depresszió és a feltételezett hiperfág étkezési rendellenességek.
A Sch Klinikán végzett vizsgálat után dr. M 2009 novemberében a hasi zsírkötény műtéti reszekciójának, a hasfal rekonstrukciójának költségeinek átvállalása kifejezett köldöksérv és bariatrikus műtét esetén. A kérelemhez csatolt jelentés szerint a hasi bőr ismételt gyulladása volt, és a maximális gyalogolási távolság 5-10 méter volt.
Az alperes megbeszélést intézett az egészségbiztosítás (MDK) orvosi szolgálatának felméréséhez. Dr. A 2009. november 18-i akták alapján készített jelentésében D arra a következtetésre jutott, hogy elsősorban konzervatív kezelési intézkedéseket kell végrehajtani. Nem világos, hogy ilyen terápiás kísérleteket már megtettek.
A felperes kéri (a kereset megfelelő értelmezésében),
ítélje el az alperest a 2009. november 27-i, a kifogásközlés 2010. március 18-i változatában meghozott határozat megsemmisítésével, a hasi zsírkötény műtéti reszekciójának, a hasfal rekonstrukciójának költségeinek kimondott köldöksérv és bariatriás műtét esetén történő megfizetésével.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt.
Az ügy tisztázása érdekében a bíróság orvosi jelentéseket kapott Dr. R háziorvostól Dr. M, főorvos, a Sch ... Klinika plasztikai sebészeti osztálya és Dr. B, a C ... vezető orvosa, Aneszteziológiai és Operatív Intenzív Orvostudományi Klinika. Továbbá a bíróság szakértői véleményt kapott Prof. Dr. B, a plasztikai és esztétikai sebész orvos, aki a 2010. október 20-i jelentésben meghatározta az összes igényelt szolgáltatás orvosi indikációját. A megszerzett orvosi nyilatkozatok és a szakértői jelentés tartalmát a bíróság aktájára kell hivatkozni.
Az érintett felek szóbeli meghallgatás nélkül megállapodtak a határozatban.
A helyzet és a vita további részletei a felek között kicserélt írásbeli nyilatkozatok tartalmára és a bírósági iratok egyéb tartalmára, valamint az alperes felperest érintő adminisztratív aktáira vonatkoznak.
okokból
A Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 124. cikkének (2) bekezdésével összhangban a kamara ítélettel dönthetett szóbeli meghallgatás nélkül, mivel az érintett felek korábban hozzájárultak.
Az elkerülés és a teljesítés megengedett kombinált fellépése (az SGG 54. §-ának (1) és (4) bekezdése) a tenorált körben indokolt. A 2010. november 18-i kifogásközlés formájában megtámadott, 2009. november 27-i határozat jogellenes, amennyiben az alperes megfizeti a felperesnek a zsírkötény operatív eltávolításának költségeit (lásd az 1. pontot) és a köldök sérvének operatív kezelését (lásd az 1. pontot). 2) nem sikerült. Ezzel szemben az alperes joggal utasította el a kért bariatrikus műtét jóváhagyását. E tekintetben jelenleg nem állapítható meg, hogy ez orvosilag szükséges-e egy betegség megszüntetéséhez (vö. 3. szakasz).
A perben hivatkozott műtéti zsírkötény reszekció jogalapja a Szociális Törvénykönyv V. könyvének 27. §-a (1) bekezdésének 1. pontja. Eszerint a biztosítottak jogosultak az orvosi kezelésre, ha ez egy betegség felismeréséhez, gyógyításához, súlyosbodásának megakadályozásához vagy a betegség tüneteinek enyhítéséhez szükséges.
Végül maga a zsírkötény is betegség, mivel krónikusan gyulladásos, és a nyálkahártya hatalmas torlódása és a teljes hasi bőr kipirul, amelynek visszatérő intertriginous ekcémája és visszatérő erysipeloid gyulladása van.
A felperes továbbra is rendelkezik a zsírkötény műtéti reszekciójával, vagyis a teljes fekvőbeteg műtéti kezelés szükséges és gazdaságos, figyelembe véve a kezelési alternatívákat (SGB V. 12. § (1) bekezdés, 39. § (1) bekezdés 2. mondat).
Az alperes álláspontjával ellentétben a testület azt feltételezi, hogy nincsenek olyan konzervatív kezelési lehetőségek, amelyek a zsír mennyiségének csökkenését eredményeznék egy olyan határidőn belül, amely indokolt, figyelembe véve a fertőzés súlyosbodásának mindenkori kockázatát. A kamara a kezelő orvosok és Prof. Dr. nyilatkozatait tartja. B a zsírkötény bőrbetegségeiről és a szepszissel járó fertőzés súlyosbodásának kockázatáról, érthető és meggyőző módon. N úr 2010. szeptember 1-jei nyilatkozatának megalapozatlan megjegyzése, miszerint a hasi bőrre vonatkozóan nincsenek dermatológiai megállapítások, és - mivel nyilvánvalóan fertőzésmentes intervallumok érhetők el - a dokumentumokból nem lehet levezetni, hogy a konzervatív dermatológiai intézkedések nem elegendőek a hasi bőrfertőzés kezelésére, valószínűleg nem fogja megingatni a kezelőorvosok és a szakértő értékelését. Ebből a szempontból hiányzik egy speciális előadás, amelyet orvosi megállapítások támasztanak alá, és amelyről konzervatív intézkedéseknek elegendőnek kell lenniük, és milyen mértékben.
Az alperes nem állította, hogy léteznének más kezelési alternatívák, például a gyógyszeres terápia, és az sem nyilvánvaló. Tekintettel a felperes betegségének következményeire, különös tekintettel a jelenlegi életkörülményeire és a betegség várható lefolyására, ha a műtétet nem hajtják végre, a fennálló magas műtéti kockázat nem akadályozza az alperest a költségek vállalásában. Prof. Dr. B jelentésében érthető és meggyőző. Ennek megfelelően a zsírkötény műtéti eltávolítása szükséges a beteg kezeléséhez.
Ugyanez vonatkozik a hasfal áhított rekonstrukciójára a kifejezett köldöksérvek esetében. Ezzel kapcsolatban B professzor kijelentette, hogy a köldöksérv, amely az egészségbiztosítási törvény szempontjából betegség, oda vezethet, hogy a belek beszorulnak a sérvbe, ami életveszélyes vészhelyzet. Dr. Az MDK D-je 2009. november 18-i nyilatkozatában kifejezett köldöksérvet talált. Amennyiben a műtét csak a testsúlycsökkentés után látja jelzését, a kamara ezt az értékelést figyelembe veszi Prof. dr. Érthető állításai alapján. B, mert nem győzte meg.
Amennyire a felperes végül bariatrikus műtétre vágyik, a professzor dr. A B adott esetben gyomor bypass, gyomor hüvely vagy biliopancreaticus elterelés formájában a kamra jelenleg nem képes meghatározni az orvosi szükségletet. Igaz, hogy a felperes betegségben is szenved (lásd a) pont), és a kívánt beavatkozással megengedett kezelési cél is elérhető (lásd b) pontot). Jelenleg azonban nem állapítható meg, hogy a kezelési cél nem érhető el más módon (lásd c).
A bariatrikus műtét célja a súly csökkentése és ezáltal az elhízás megszüntetése. Ezért a betegség gyógyításának kezelési célja felé irányul.
Legalábbis egyelőre azonban nem állapítható meg, hogy a bariatrikus műtétre szükség van-e a kezelési cél eléréséhez.
Nem nyilvánvaló, hogy a felperes gyomra önmagában beteg. Sem Prof. Dr. B és a felperes kezelőorvosai sem diagnosztizálták a gyomor funkcionális rendellenességét. Ha egy műtét egy funkcionálisan ép szervbe avatkozik be, és azt illegálisan megváltoztatja, amint az a bariatrikus műtétnél történik, a közvetett kezelés külön indokolást igényel, figyelembe véve a betegség típusát és súlyosságát, a beavatkozás sürgősségét, a kockázatokat és a várható A terápia előnyeit és az egészségbiztosítás esetleges utólagos költségeit össze kell mérni (lásd: BSG, 2003. február 19., B 1 KR 1/02 R további hivatkozásokkal). Ezután attól függ, hogy a teljes fekvőbeteg műtéti kezelés szükséges-e és gazdaságos-e, figyelembe véve a kezelési alternatívákat (diétaterápia, testedzés, gyógyszeres terápia, pszichoterápia). Ezt követően meg kell vizsgálni, hogy a tudományos vita jelenlegi állása szerint orvosi szempontból megadják-e a műtéti beavatkozás előfeltételeit (lásd: BSG, loc. Cit.; LSG Baden-Württemberg, 2011.03.01. Ítélet, L 11 KR 3560/09).
Szélsőséges elhízás esetén a törvényi egészségbiztosítás költségén történő műtéti kezelés csak a legvégső megoldásként tekinthető azoknak a betegeknek, akik megfelelnek számos kritériumnak (az egységes ítélkezési gyakorlat szerint, hivatkozva a szakosodott társaságok irányelveire, lásd pl. .2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; BSG, 2008.12.16-i ítélet, Az.: B 1 KR 2/08 R; LSG Baden-Württemberg, 2011.03.01., L 11 KR 3560/09, LSG Berlin-Brandenburg, 2009. november 12-i ítélet, Az.: L 9 KR 11/08):
1. legalább 40 kg/m² BMI-nek vagy 35 kg/m² vagy annál nagyobb BMI-nek kell lennie, jelentős kísérő betegségekkel;
2. A műtéti beavatkozásnak a legvégső megoldásnak kell lennie; előzetesen ki kell meríteni az összes konzervatív kezelési lehetőséget (pl. diétaterápia, testedzés, gyógyszeres terápia, pszichoterápia);
3. a műtéti kockázatnak tolerálhatónak kell lennie;
4. a biztosítottnak kellően motiváltnak kell lennie;
5. nem lehet nyilvánvaló pszichiátriai betegség;
6. Lehetségesnek kell lennie az egész életen át tartó orvosi utókezelésnek.
Ezeket a feltételeket a felperes nem teljesíti. Ebben az időpontban a konzervatív kezelési lehetőségek nem merülhetnek ki.
Az alperes által javasolt konzervatív kezelési lehetőségeket, nevezetesen egy multimodális terápiát mind a kezelőorvosok, R asszony, dr. M és Dr. B, valamint Prof. Dr. B jelenleg nem kivitelezhető, mert a felperes nem rendelkezik ehhez szükséges mobilitással. Ezen orvosok értékelése szerint a zsírkötény eltávolítása után a felperes mobilitása megnő. Prof. Dr. B jelentésében kifejti, hogy ez a beavatkozás önmagában jelentős megkönnyebbüléshez vezethet a felperes számára, így a fogyás motivációja megalapozott. Ennek megfelelően R asszony a 2010. július 9-i eredményjelentésben kijelentette, hogy a hasi zsírkötény eltávolítása volt az előtérben, és hogy a bariatrikus műtétről később kell dönteni.
Amennyire Prof. Dr. B ezen a ponton meghatározza a bariatrikus műtét szükségességét is, állításai nem meggyőzőek. Először is kiemeli, hogy az irodalomból ismert, hogy a 40-nél nagyobb BMI-vel történő konzervatív kísérlet szinte biztosan nem vezet sikerhez. Ez az értékelés ellentmond a szakmai szövetségek vonatkozó irányelveinek. Az S 3 irányelv szerint a bariatrikus műtét csak azoknál a betegeknél javallt, akiknek a testtömeg-indexe meghaladja a 40-et, ellenjavallatok nélkül, miután a konzervatív terápia kimerült, és miután átfogó információkkal szolgáltak (3.2. Szakasz, 12. o.). Az S3 irányelv 14. oldalán a következő szerepel:
„A mai napig csak néhány tanulmány mutatott fennállást és releváns csökkenést a túlsúlyban és az elhízással összefüggő társbetegségben az elhízás III. Egy új, randomizált vizsgálat összehasonlította a standard kezelést egy intenzívebb multimodális programmal, amely tizenkét hetes 900 kcal-os folyékony étrendet tartalmaz. Két év után a súlycsökkenés az intenzívebb terápiával rendelkező betegek 31% -ánál meghaladta az 5% -ot, szemben a standard csoport 9% -ával. A vizsgált személyek 7% -a 20% -nál nagyobb súlycsökkenést ért el intenzívebb terápiával, szemben a standard terápia 1% -ával [EL 1b] [Ryan és mtsai. 2010]. A strukturálatlan konzervatív programok nem túl ígéretesek súlyos elhízás esetén ...
A bariatrikus beavatkozásról szóló döntés az egyéni kockázat-haszon arányon alapszik [EL 4] [IFSO 1997, Patterson és mtsai. 2003, NIH 1991, Sauerland et al. 2005], mert a műtéti terápia rövid távú kockázatai egyértelműen meghaladják a konzervatív kezelés kockázatát [EL 1c] [IFSO 1997, Fernandez et al. 2004]. Ezért korábban a költségviselőknek intenzív, orvos által felügyelt súlycsökkentési kísérleteket kellett végrehajtaniuk, mielőtt az operációról döntenek. Súlyos elhízás esetén ez a megközelítés klinikai és tudományos szempontból nem indokolt - legalábbis a sikertelenség alacsony esélyei miatt strukturálatlan és nem állandóan megtervezett súlycsökkentési kísérleteknél. "
Ezenkívül a depresszió, pszichózis, szenvedélybetegség vagy étkezési rendellenesség gyanúja esetén az elhízás megelőzésére és kezelésére vonatkozó irányelvek szerint pszichiáterhez vagy pszichoterapeutához kell fordulni (lásd 6.4.7., 17. o.). Jelen esetben R asszony 2010. július 9-i jelentésében jelezte, hogy a felperesről ismert, hogy depressziós. Amint azt az áthelyezési jelentés dr. B és A. úr 2009. augusztusától a felperes fekvőbeteg-tartózkodására 25.08-tól. 2009. 08. 26-ig a felperest hiperfág étkezési rendellenességgel gyanúsítják. Ez azt mutatja, hogy a bariatrikus műtét előtt pszichológiai vagy pszichoterápiás terápiára van szükség.
Amennyire Prof. Dr. B azt is feltételezi, hogy a zsírkötény eltávolításával járó műtéti kockázat alacsonyabb lenne, ha először a bariatrikus műtétet végeznék el, ez sem igazolja a bariatrikus műtét szükségességét. Ez az állítás egyrészt ellentmond a dr. M és Dr. B, aki jelentésükben kijelentette, hogy a hasi zsírkötény eltávolítása csökkentené a további műtétek egészségügyi kockázatait. Másrészt Prof. Dr. Maga B rámutat arra, hogy magas sebészeti kockázat áll fenn még elsősorban bariatéri beavatkozás esetén is. A felperes ezért sebészeti beavatkozás esetén mindig magas sebészeti kockázatnak van kitéve.
Végül a felperes ellátásra való jogosultsága nem az SGB V alapvető jogokkal összhangban történő értelmezéséből ered az egészségbiztosítási törvény vonatkozó rendelkezései. Ez különösen igaz az életveszélyes vagy rendszeresen halálos kimenetelű betegségek kezelésére, mivel az élet az alkotmányos rendben maximális értéket képvisel (Szövetségi Alkotmánybíróság 2005. december 6-i határozata, 1 BvR 347/998, BVerfGE 115, 25; lásd: LSG Berlin- Brandenburg, 2010. február 18-i ítélet, L 9 KR 10/08). Az ellátásokra való jogosultság értelmezésének előfeltételei az SGB V 27. § (1) bekezdés 2. szakaszának 5. pontja szerint ebben az értelemben itt nem állnak fenn. Mivel a rendelkezésre álló orvosi dokumentumok szerint a felperes életveszélyes állapota kizárólag a fertőzés súlyosbodásának akut kockázatából és a szepszis lehetséges következményeiből következik. Nincs azonban arra utaló jel, hogy a felperes pusztán túlsúlya belátható időn belül életveszélyes lehet.
Hiszen a bariatriás műtét elvégzésének orvosi szükségessége a kamara véleménye szerint ebben az időpontban nem állapítható meg. Ha a zsírkötényes reszekció és a hasfal rekonstrukciója után sem lehet orvosi okokból konzervatív terápiát végrehajtani, újra meg kell vizsgálni a bariatrikus beavatkozás szükségességét.
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul, és megfelel a jogvita eredményének.