SG Düsseldorf, - S 2 KA 37612 ítélet - openJur
A vádakat elutasítják. A felperesek viselik a költségeket.
Sértés
A parenterális táplálkozás előírása miatt vita tárgya.
A felperesek belgyógyász szakorvosok, fókuszban a hematológia/belső onkológia, és szakmai egyesületekben dolgoznak szerződéses orvosként az U, C1-C2 és C3 I helyeken. Kezelésében az 1) alapján biztosított személy E G, * 1933.00.00, † 2010.03.29.
2011. június 29-én és 2011. július 14-én a meghívott fél 1) az 1/2010. És a 2/2010. Negyedévekre vonatkozó speciális esetekben kérte a vizsgálatot. Egyrészt vényeket írtak ki a biztosított halála után, másrészt vényeket kétszer állítottak ki és számláztak 2010. március 10-én, 11-én és 2010. március 27-30-án.
A vizsgabizottság 2011. december 5-i határozatában a kérelemnek megfelelően nettó 4421,18 euró összegű igénybevételt határozott meg. Az alperes 2012. június 18-i határozatában elutasította az ez ellen benyújtott kifogást:
Az idézett személyek kérelméből látható, hogy 1) E G beteg 2010. március 29-én halt meg. A parenterális táplálásra vonatkozó recepteket azonban 2010. május 16-ig, azaz legfeljebb 1,5 hónappal a biztosított halála után állították ki. A beteg halála után 1,5 hónappal kiadott receptek, valamint a parenterális táplálás túlzott vagy kettős ellátása tekintetében a felperesek nem tartották be a gazdasági hatékonyság követelményét.
A 2012. 07. 19-én indított per ez ellen irányul.
A felperesek szerint mindkét állítást tévesen fogalmazták meg.
G beteg esetében a következő helyzet áll elő:
A felperesek parenterális táplálkozási megoldásokat írtak elő a beteg számára 2010. február 24-i infúziós tervvel (1.1 receptszám). Ennek alapján a gyógyszertár táplálkozási megoldásokat készített a 2010. március 27-30. Ennek a tételnek az előállítását és leszállítását követően a G úrnál dolgozó táplálkozási szakember 2010. március 26-án tájékoztatta a felpereseket, hogy vízbetétek keletkeztek a beteg bokájában és hasában. A felperesek ezt követően megváltoztatták a terápiát, és 2010. március 26-tól új infúziós tervet adtak ki (2.1 receptszám). A gyógyszertár szerint a már legyártott és leszállított megoldásokat már nem lehetett volna használni, és el kellett volna dobni. A gyógyszertár ezért egy új korrekciós tételt gyártott a 2010. március 27. és 30. közötti időszakra, 2010. március 26-án, és eljuttatta G. úrhoz. 2010. március 27-én a felperesek két minta 16 rendeletet adtak ki mindkét időszakra vonatkozóan erre az időszakra.
Amennyiben az alperes nem érti, hogy a 2010. március 30-i előkészítési áttekintés szerint a 03/31 április 2-ig, de 2010. március 30-ig nem, bár a 2010. március 26-án készített korrekciós tételeket a halál időpontja (2010. március 29.) elfogyasztotta, az előkészítés áttekintése azt mutatja, hogy 2010. március 26-án korrekciós tétel elkészült a 2010. 03. 30. jelentkezési nap. A 2010. március 30-i gyártásra már nem volt szükség a 2010. március 30-i jelentkezési napon.
A "Herst-Dat" és az "Appl-Dat" ("10:00"/"18:00") oszlopokban az előkészítés áttekintésében szereplő különböző időjelzések az eldobott és újonnan előállított tételekre vonatkozóan a pályázati időszakra vonatkozóan 2010. március 27-30. attól, hogy ezek nem valós idők. A gyártás megkezdésének tényleges időpontját nem dokumentálják; ehelyett az EDP-rendszer rögzíti az egységes időket. A "10:00" vagy "18:00" jelentkezési időknek sincs valós referenciájuk. Mivel a gyógyszertár sem befolyásolja, sem ismeri, hogy az előállított tápoldatot ténylegesen mikor adják be a betegnek. Az alkalmazott "SteriBase" szoftverhez azonban meg kell adni az időket mind a gyártás, mind az alkalmazás idejére. Az L Apotheke N-nél nagyrészt szokás a „10:00” vagy „18:00” időpontot megadni.
Az ezt követő időszakban a gyógyszertár további tápoldatokat készített, amelyek alkalmazása március 31-ig esedékes. valamint 2010. április 1-jére és 2-ára. Ezeket a megoldásokat 2010. március 27–28. A felperesek március 31-én, április 1-jén rendelkeztek a megfelelő rendeletekkel. és 2010.05.16.
A következő időszakra, 2010. április 3-tól április 7-ig (húsvéti ünnepek), a gyógyszertár újabb tételt készített, amelyet a gyógyszertár egyik küldötte szállított 2010. március 31-én, a nagy hét szerdáján. Ebből az alkalomból az üzenetküldő megtudta, hogy G úr 2010. március 29-én halt meg. A táplálkozási megoldásokat 2010. március 31-én már elkészítették, és azokat meg kellett volna szállítani. Ezért 2010. április 3-án a felperesek rendeletet adtak ki a 16. mintáról.
Amennyiben az alperes kifogásolja, hogy a 2010. április 3–7-i alkalmazási időszakra vonatkozó tétel csak 2010. április 1-jén készült el, ez nem alkalmazható. Valójában a gyártás már 2010. március 31-én megkezdődött, és nagyrészt befejeződött. A gyógyszertár két termelési lépésben, két egymást követő napon gyárt, itt 2010. március 31-én és 2010. január 4-én. Az első gyártási lépésben a tápanyagzsák nagy mennyiségeit, a második lépésben a kis mennyiségeket injektálják. A szoftver oldalon azonban nem az első, hanem mindig a második napot jelölik meg a gyártás napjának.
Ezért nem volt gazdaságtalan kettős ellátás. Táplálkozási megoldásokat csak rövid ideig kellene előállítani és kétszer számlázni az orvosi szükségletek miatt. Az a tény, hogy a tápoldatokat a beteg halála után néhány napra a 16. vényminta alapján írtak fel, azon a tényen alapult, hogy figyelembe kellett venni azokat a gyártásokat és szállításokat, amelyek azon alapultak, hogy sem az orvos gyakorlatát, sem a gyógyszertárat nem tájékoztatták azonnal a halálról lenni. Ám éppen a gyakorlati módszer (a 16. sz. Rendelet visszamenőleges kiadása részleges kézbesítés után) végül gazdaságosabb ellátáshoz vezetett. Ha a felperesek teljesen előírták volna azt a parenterális táplálást, amelyet G.-nek március végén kellett volna kapnia március végén, a gyógyszertár számlája sokszor nagyobb lett volna.
A felperesek pályáznak,
alperes 2012. 06. 18-i határozatát pótlás nélkül visszavonni.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt.
Védi döntését.
Vitathatatlan, hogy az igénylő (BAG) a visszavont rendeleteket csak visszamenőlegesen adta ki a 16. forma szerint. Amennyiben az orvosok és a gyógyszertárak közötti hosszú távú megállapodásra hivatkozik, amely összhangban van a törvényi előírásokkal és a törvényi egészségbiztosítás érdekeivel, ezt előzetesen meg kell kérdőjelezni, mert vizsgálati kérelmével az 1-re meghívott fél panaszkodott ) az adott alkalomra való jogellenes kezelést. Az a tény, hogy az 1) beidézett fél eredetileg betartotta a rendeleteket, nem a felperes és az L Apotheke N által gyakorolt gyakorlattal való megegyezésnek volt köszönhető, hanem az SGB V. 31. §-ának 2. §-a alapján a harmadik felek által biztosított költségek viselésére vonatkozó kötelezettségüknek. Szolgáltatások.
A 2010. február 23-i és 2012. március 26-i infúziós tervre vonatkozó javaslatok, amelyeket a felperes "rendeletekként" emleget, gyakorlatilag megkönnyítették az együttműködés megvalósítását. Nem tudták azonban garantálni a 16. minta szerinti vényköteles kiadás célját. A szerződéses orvos vagy az egészségbiztosítás törvényei alapján nem vállalnak felelősséget. Csak magukat kötelezik a betegeket, ahhoz, hogy magán vénynek lehessen tekinteni, hiányoznak a törvényi előírások.
Végül azt is meg kell magyarázni, hogy az előkészítés áttekintésében milyen jelentőséget kell adni a 2010. március 26-án kidobott tételek és az aznap újonnan előállított tételek felhasználásának dátumáról. 10 órakor az eldobott tételre és 18 órára az új tételre.
Az ellentmondásokra tekintettel az alperes helyesen számolta ki a kárt, figyelembe véve a (megfelelő) korábbi recepteket, a beteg 2010. március 29-i haláláig.
Az alperes csak a felperesek által benyújtott előkészítési áttekintésre alapozhatta a dolgokról alkotott véleményét. Ha a kompatibilis gyártási folyamatot először 2013. január 14-i ismertetőben írják le, ez nem indokolja az alperes véleményének felülvizsgálatát az ellentmondásokra való tekintettel.
A vizsgabizottság határozatai végül nem befolyásolják az alperest, mint független vizsgáztató testületet.
A megidézett felek nem terjesztenek elő pert.
A további tények és viták miatt hivatkozunk a bírósági iratok fennmaradó tartalmára és az alperes közigazgatási eljárására, amely a szóbeli meghallgatás tárgyát képezte.
okokból
Az elfogadható kereset megalapozatlan.
A felpereseket nem érinti hátrányosan az alperes megtámadott határozata a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 54. cikkének (2) bekezdése értelmében, mivel a kifejezett igénybevétel jogszerű.
A teljesítmény-ellenőrzési bizottságok és így az alperes felhatalmazást kap arra, hogy igénybe vegyék a gazdaságtalan gyógyszerügyi szabályokat. Ez a vonatkozó vizsgálati megállapodás 16. § 1. c pontjából származik (teszt speciális esetekben). Az engedély megalapozását a Szociális törvénykönyv - törvényi egészségbiztosítás (SGB V) 106. §-a (2) bekezdésének 4. pontja tartalmazza, miszerint az egészségbiztosítási pénztárak és a pótpénztárak állami szövetségei együttesen és egységesen a törvényben meghatározott egészségbiztosítási szövetségekkel az SGB V 106. §-a 2. bekezdésének 1. pontjában foglalt rendelkezések révén egyéb, orvoshoz kapcsolódó vizsgálatok (lásd pl. BSG, 2013.03.20-i ítélet - B 6 KA 27/12 R -).
A parenterális táplálkozási előírások gazdaságtalanok voltak.
Az AMR 11. § 1. sz., A vonatkozó verzió szerint a gyógyszerek szerződéses orvosi ellátás keretében történő szállításához a kezelőorvos felírása szükséges egy megfelelően kiadott vényre (16. formanyomtatvány az SGB V 87. §-ának 1. bekezdésével összhangban). ) előre. Magánvényt viszont akkor állítanak ki, ha a biztosított személy kifejezetten magánkezelésként kívánja a receptet - tehát nem természetbeni fizetésként vagy a költségek megtérítéséül -, vagy ha a törvényes egészségbiztosítással rendelkező biztosított olyan gyógyszereket kíván felírni, amelyekre nem vonatkoznak az egészségbiztosítók ellátási kötelezettsége vagy nem a kezelés. szükségesek (BSG, 2008.2.22-i ítélet - B 1 KR 15/07 R -). Ezenkívül magánrecepteket alkalmaznak azokban az esetekben, amikor az egészségbiztosító társaság köteles megtéríteni a költségeket a 13. cikk (3) bekezdés 1. pontjának 1. alt. önköltséges szolgáltatás költségei merültek fel (BSG, 2006. 04. 04-i ítélet - B 1 KR 7/05 R -).
Jelen esetben az E G betegnek törvényben előírt egészségbiztosítása volt, parenterális táplálékát természetbeni ellátásként nyújtották, nem került ki a törvényi egészségbiztosítás ellátásainak katalógusából, szükséges volt, és mindig időben volt elérhető. A rendeleteket ezért készpénzben kellett kiadni a 16. minta alapján, mivel az AMR kötelező a felperesek számára (SGB V 91. § (6) bekezdés).
Az, hogy a 2010. február 23-i és a 2010. március 26-i "infúziós tervre vonatkozó javaslatokat" magán vényként kell-e értelmezni, amint azt a felperesek vélik, nem releváns a jelen jogvita eldöntése szempontjából. Legjobb esetben ez jelentős lenne a gyógyszertári törvények szempontjából. Mivel a gyógyszerekről szóló törvény (AMG) 48. § (1) bekezdésének 1. pontja és az orvosi eszközök vényköteles követelményeiről szóló rendelet (MPVerschrV) 1. § (1) bekezdése szerint a vényköteles gyógyszereket csak orvosok adhatják ki az orvosoktól eltérő személyeknek. Vény nélkül csak sürgős esetekben adhatók betegeknek, miután az orvos telefonon tájékoztatta őket, és ha a gyógyszerész biztos az orvos személyében (MPVerschrV 4. §). A parenterális táplálkozási oldatok szállítása a G betegnek az itt alkalmazott rendszer szerint tehát csak akkor volt megengedett, ha az "infúziós tervre vonatkozó javaslatok" olyan recepteket képeztek, amelyek megfelelnek az MPVerschrV 2. § (MPVerschrV 1. § 2. bekezdés) követelményeinek.
Itt nem erről van szó. A kötelező egészségbiztosítás területén az "infúziós tervre vonatkozó javaslatok" nincsenek jogi hatással arra, hogy a kárigényeket kiváltsák vagy megalapozzák az 1).
Például a felperesek 2010. március 10-én két rendeletet adtak ki, nevezetesen a felülvizsgálati kérelem benyújtása után az 1) beidézett felek részéről egyrészt (bruttó) 377,57 EUR összegben, a 2010. március 10-i fedezetidőszakra, másrészt a (bruttó) 566,40 EUR 2010. március 10, 11 és 12 időszakra. A felperesek nem adtak magyarázatot e kettős szabályozásra.
Tekintettel a kettős előírásokra és a 16. modell szerinti elfogadhatatlan későbbi előírásokra, az alperes számára lehetővé tették, hogy jogi hiba nélkül számolja ki és állapítsa meg a kárt, figyelembe véve az előző vényt, a beteg 2010. március 29-i haláláig.
Az a tény, hogy a megidézett fél 1) évekig ellenszolgáltatás nélkül hagyta a felperesek által gyakorolt eljárást, nem meghatározó jelentőségű. A felperesek és a megidézett fél között 1) nem született megállapodás erről az eljárásról - ha egyáltalán elfogadható. Az egészségbiztosító köteles volt fizetni a felperesek által kiadott receptek után; ennek egyetlen módja egy visszamenőleges teljesítmény-ellenőrzés volt. Tömeges adminisztrációja részeként csak véletlenszerűen vagy eseti alapon (itt: a biztosított halála G) volt képes ellenőrizni az ilyen folyamatokat, amelyekről a felperesnek tudnia kellett; Ezért kizárt a bizalomvédelem a javukra (lásd még LSG Rajna-vidék-Pfalz, 2005. október 6-i ítéletek - L 5 KR 96/04 és L 5 KR 167/04 -).
Végül is a kialakított igénybevétel jogszerű. A keresetet el kellett utasítani.
A költségekről szóló határozat az SGG 197a. Cikkének (1) bekezdésén alapul, összefüggésben a Közigazgatási Bírósági Törvénykönyv (VwGO) 154. cikkének (1) bekezdésével és 162. cikkének (1) bekezdésével.