SG Freiburg, ítélete - S 15 AS 360013 ZVW - openJur
1. Laktóz-intolerancia esetén általában nincs szükség drága étrendre, amely a Szociális Törvénykönyv második könyvének 21. szakaszának 5. bekezdésével összhangban megnövekedett szükségletet vált ki.
2. Annak eldöntésekor, hogy a laktóz-intolerancia jár-e további költségekkel, várhatóan szakértői véleményként felhasználhatja a Németországi Szociális Jóléti Betegségek Juttatásáért Egyesület 2014. december 10-i negyedik kiadásának ajánlásait.
3. A megtakarítási lehetőségek ésszerűségéről a szokásos juttatásban szereplő összegeken belüli átcsoportosítás révén.
tenor
A vádakat elutasítják.
A peren kívüli költségeket nem térítik meg.
A fellebbezést elfogadják.
Sértés
A felperes kéri az alperest, hogy ismerje el a drága táplálkozás miatti kiegészítő szükségletet a Szociális Törvénykönyv (SGB II) II. Könyve szerint a 2010. október 1-jétől 2011. március 31-ig tartó teljesítési időszakra.
Az 1998-ban született kérelmező egyedülálló édesanyjával él a szükségletek közösségében. A szóban forgó időszakban az ellátási közösség az SGB II szerint folyamatos ellátásban részesült az alperestől. A felperes laktóz-intoleranciában szenved.
2010. december 27-én a felperes orvosi igazolás benyújtásával kérte az alperest a drága táplálkozás miatt felmerülő további szükségletek kielégítésére.
Az alperes 2011. január 7-i határozatában a SGB II szerint a megélhetés biztosításához ideiglenes juttatásokat nyújtott a közösségi ellátások számára 2010. október 1. és 2011. március 31. közötti időszakra, az áhított kiegészítő követelmény figyelembevétele nélkül. 2011. január 10-én a felperes és édesanyja kifogást emeltek a jóváhagyás bejelentése ellen azzal a kéréssel, hogy ismerjék el a drága táplálkozás miatti kiegészítő követelményt. Betegsége miatt nem szabad tejet vagy tejtermékeket fogyasztani, vagy csak nagyon kis mennyiségben, ezért függ a laktózmentes ételektől, amelyek drágábbak, mint a normál tejtermékek.
Az alperes a 2011. március 2-i kifogásközléssel megalapozatlanként elutasította a kifogást 2011.01.10-től. A Szociális Törvénykönyv második könyvének 21. cikkének (5) bekezdése szerint az említett betegség nem jelent vitathatatlan megélhetési szükségletet, és nem szerepel a drága étrend kiegészítő szükségleteinek katalógusában. Laktóz intolerancia esetén kerülni kell vagy csökkenteni kell a laktóztartalmú ételeket, ami nem eredményezne lényegesen magasabb költségeket.
A 2011. március 25-i, 2011. május 24-i, 2012. február 28-i, 2012. május 16-i és 2013. április 16-i módosító értesítésekkel az ellátási közösség ellátási jogosultságát összeg szerint újraszámolták. A drága táplálkozás miatti további szükségletet továbbra sem vették figyelembe.
2011. március 25-én kelt, a bírósághoz ugyanazon a napon érkezett levelében a felperes és édesanyja keresetet indítottak a Freiburgi Szociális Bíróságon.
2012. január 13-i ítéletével a Freiburgi Szociális Bíróság elutasította a keresetet (S 20 AS 1559/11). A felperes által okozott betegség nem jár magasabb táplálkozási költségekkel. A tejcukor-intolerancia ellensúlyozható a laktózt tartalmazó ételek elkerülésével. Minden más alapvető élelmiszer fogyasztható. A betegség nem hasonlítható össze azokkal, amelyek esetében a Német Köz- és Magánjóléti Szövetség jelenlegi ajánlásai szerint egészségügyi ellátást nyújtanak. Inkább a lakosság körében elterjedt ételintoleranciáról van szó. Ezért van ma már olcsó laktózmentes tejtermékek széles választéka. Ennek fényében további vizsgálatokra nincs szükség.
A Szövetségi Szociális Bíróság 2013.02.14-i ítéletével (B 14 AS 48/12 R) visszautalta az ügyet a Szociális Bíróság elé a Szociális Bíróság által jóváhagyott ugrás felülvizsgálatáról. Ennek alátámasztására a Szövetségi Szociális Bíróság kijelentette, hogy a Freiburgi Szociális Bíróság félreértette az SGB II. 21. § (5) bekezdésében foglalt előírásokat azáltal, hogy összekeverte a betegséggel összefüggő táplálkozási követelmény fennállásának tisztázásához szükséges vizsgálati lépéseket. A kiegészítő igényt az egyes esetekben a Szövetségi Szociális Bíróság korábbi ítélkezési gyakorlatának megfelelően kell tisztázni.
A felperes azon a véleményen van, hogy jogosult magasabb ellátásokra a létfenntartás biztosításához, mivel betegsége miatt a költséges táplálkozás miatti pótlólagos kiegészítést hozzá kell adni a követelményhez.
A felperes kérte,
az alperes elítélése, a 2011.01.07-i határozat módosítása a 2011.03.02-i kifogásközlés és a 2013.04.16-i módosító közlemény formájában, az SGB II szerinti ellátásoknak a 2010 októbere és 2011 márciusa közötti időszakra történő odaítélése érdekében, figyelembe véve a laktóz-intolerancia miatti ésszerű kiegészítő követelményeket jóváhagy.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt.
Indokolásként a megtámadott kifogásközlés tartalmára hivatkozik. A drága táplálkozás miatti további szükséglet nem bizonyított. A szóban forgó időszakra vonatkozóan nem tisztázott, hogy a laktózmentes étrend következtében szükségszerűen felmerültek-e további költségek és milyen mértékben.
A bíróság az alábbiak szerint vett bizonyítékot:
1. Írásbeli információk beszerzése a kérelmező orvosától, Dr. med. R., 2014. január 10-től. Ebben a tekintetben a bírósági iratok 40. oldalára hivatkozunk.
2. Belső szakértői vélemény beszerzése Dr. med. H.
Dr. 2014. augusztus 23-i jelentésében H. egyértelműen diagnosztizálta a laktóz intoleranciát, és kijelentette, hogy a betegség okozta tünetek miatt a laktóztartalmú ételek fogyasztását kerülni kell, vagy olyan mennyiségre kell csökkenteni, amely kellően tünetmentes. Míg más laktóztartalmú ételektől mindenféle hátrány nélkül el lehet tekinteni, addig a tej és tejtermékek nélkülözhetetlenek kalciumtartalmuk miatt. Egy osztrák tanulmány szerint a laktózmentes termékek átlagosan 30% -kal drágábbak, mint a laktózt tartalmazó hasonló élelmiszerek. Ez a felmérés egybeesik a különféle diszkontoknál végzett kutatásával. A felperes átlagos heti étrendje alapján 30 euró havi többletköltség feltételezhető. A szakértői vélemény teljes tartalmát illetően hivatkozunk a bírósági irat 56. és azt követő oldalaira.
3. Továbbá a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 202. §-a és a polgári perrendtartás (ZPO) 415. és azt követő pontjai alapján a bíróság táplálkozási szakértői véleményt kapott M. Eva táplálkozási szakértőtől, amelyet az S 17 AS ügyben hajtott végre. 1451/13, névtelen formában vezették be az eljárásba, mint okirati bizonyítékot.
Az értékelő bejelentette, hogy az összes tejterméket elvben helyettesíteni lehet tejjel. A hamburgi fogyasztói központ által végzett „Market Check 2012” azt mutatta, hogy a laktóz-intolerancia által érintett embereknek átlagosan 2,4-szer annyit kell fizetniük a laktózmentesnek nyilvánított élelmiszerekért. E jelentés tekintetében a bírósági irat 68. oldalára hivatkozunk.
Az érintettek további beadványait illetően hivatkozni kell a helyi eljárás bírósági aktáira és az alperes adminisztratív aktáira.
okokból
Az elfogadható kereset megalapozatlan.
A 2011. január 7-i, a 2011. március 2-i kifogásközlés formájában történő bejelentés és a 2013. április 16-i módosító értesítés jogilag nem kifogásolható. Az alperes jogosan nem ismerte el a költséges táplálkozás további szükségességét a vitatott teljesítési időszakban.
Az SGB II. 21. § (5) bekezdése szerint az a kedvezményezett, aki drága táplálékot igényel orvosi okokból, megfelelő kiegészítő követelményekkel rendelkezik. Külön kérelem a 37. § Abs. 1 S. 1 SGB II szerint nem szükséges (BSG, 2010. május 6-i ítélet - B 14 AS 3/09 R).
A Szövetségi Szociális Bíróság ítélkezési gyakorlata szerint (BSG, 2013. február 14-i ítélet - B 14 AS 48/12 R; erről a döntésről többek között Harich, itt: jurisPR-SozR 25/2013, 2. megjegyzés; lásd még BSG, 2011. május 10-i ítélet - B 4 AS 100/10 R) a következőket:
- A kedvezményezettnek betegségben kell szenvednie az egészségbiztosítási törvény szokásos fogalommeghatározása értelmében (lásd csak a BSG 2012. szeptember 11-i ítéletét - B 1 KR 9/12 R, Rn. 10, juris). Ebben a tekintetben az ítélkezési gyakorlat már elegendőnek tartja a "közelgő betegséget" (BSG, 2013. 02. 14-i ítélet - Loc. Cit., 12. szám a juris-ban; lásd még: BSG, 2009. április 22-i ítélet - B 3 KR 11/07 R, valamint a szociális törvénykönyv (SGB XII - 30. § (5) tizenkettedik könyv) 30. §-ának kiegészítő követelményei (lásd 1.).
- A kedvezményezettnek "speciális" ételt kell fogyasztania az egészséges étrend értelmében, és ennek a speciális étrendnek a betegség (ok-okozati összefüggés) miatt orvosilag szükségesnek kell lennie (lásd a 2. pontot).
- Az egyedi esetekben szükséges egészségügyi élelmiszernek drágábbnak kell lennie, mint az általános népességben kifejezett normál étrend (lásd 3. pont). Figyelembe kell venni, hogy a Szociális Törvénykönyv II. Könyve 21. szakaszának 5. bekezdésében említett „drága étel” kifejezés nyilvánvalóan szerkesztési hiba a jogi szövegben, mert figyelmen kívül hagyták az összehasonlító értelmét a szabvány értelme és célja szerint. Csak nem elég, hogy az étrend pusztán „drága”, mert ez bármilyen étrend, ami pénzbe kerül. Az étrendnek valójában „drágábbnak” kell lennie, mint egy egészséges emberé.
Ellentétben az esetcsoportokkal, amelyek az SGB II. 21. § (1) - (4) bekezdése szerint további szükségletet igazolhatnak (pl. Terhes nők és egyedülálló szülők esetében), a drága táplálkozás kiegészítő követelményrendszere nem írja elő a szokásos követelmény általános emelését, hanem ezen is alapul. az egyedi eset körülményei. A Szövetségi Szociális Bíróság ezért tényleges és jogi értékelést követel meg a konkrét egyedi eset alapján (BSG, 2013. február 14-i ítélet - Loc. Cit., Rn. 15, juris; LSG Rhineland-Palatinate, 2013. március 12-i ítélet - L 6 AS 291/10, Rn. 56, juris; lásd még Knickrehm/Hahn, in: Eicher, SGB II, 3. kiadás, 2013, 21. § Rn. 57; Krauß, in: Hauck/Noftz, SGB II K, 21. § Rn. 58; Düring, in: Gagel, SGB II, 49. Erg.-Lief. 2013, 21. § Rn. 33.; Breitkreuz, in: BeckOK-SGB II, 21. § Rn. 15.).
Az orvosi vizsgálat eredménye szerint a felperesről kiderült, hogy laktóz-intoleráns. A Szövetségi Szociális Bíróság ítélkezési gyakorlata szerint ez egészségkárosodást jelent, amely az SGB II. 21. §-ának (5) bekezdése szerint elvileg további szükségleteket válthat ki (BSG, 2013. február 14-i ítélet - loc. Cit., 13. szám a juris-ban). Ez a betegség a betegségek nemzetközi osztályozása (ICD-10-GM E73) értelmében is.
A vizsgálat eredményei szerint a felperesnek e betegség miatt különösen jól kell táplálkoznia, hogy meggyőzze a kamarát. A lektor Dr. H. érthetően kifejti, hogy a betegség okozta tünetek miatt kerülni vagy csökkenteni kell a laktóztartalmú ételek fogyasztását.
Amennyiben az alperes azt állítja, hogy a felperes egyáltalán nem bizonyította, hogy a kérdéses időszakban a laktózmentes étrend eredményeként merültek-e fel további költségek és milyen mértékben, ez nem releváns. A drága étrend tényleges betartása vagy adott esetben a tényleges többletkiadások igazolása nem követelmény a kiegészítő szükségletek felismerése szempontjából (BSG, 2014. február 20-i ítélet - B 14 AS 65/12; Behrend, in: jurisPK-SGB II, 4. 2015. évi kiadás, 21. szakasz 60. szélső szám). Az SGB II. 21. § (5) bekezdése nem szabványosítja a szolgáltatások további igénybevételének megfelelő igényét.
Még az az érv sem, hogy egy további követelményt általában meg kell tagadni, mivel a terápia elsősorban az összeférhetetlen élelmiszerek „kihagyásán” alapul, ami nem eredményezi a megnövekedett kiadásokat, nem vezethet az állítás elutasításához. Az ítélkezési gyakorlat szerint nem döntő jelentőségű, hogy egy bizonyos étel elhagyható-e az étrendből egy étrenddel kapcsolatos kiegészítő követelmény miatt. A döntő tényező az, hogy pótolni kell-e és milyen ételekkel, és hogy ez további költségekkel jár-e (BSG, 2011. június 9-i ítélet - B 8 SO 11/10 R).
A kamara véleménye szerint a szükséges speciális táplálkozás az értékelendő egyedi esetben nem vezet magasabb költségekhez, amelyek további keresletet okoznának.
A kamara kezdetben döntését a Német Szövetség az Egészségügyi Juttatások Egészségügyi Juttatásáért ajánlásaira alapozza, 2014. december 10-i negyedik, újonnan kifejlesztett kiadásban (elérhető a http://www.deutscher-verein.de/05- AJÁNLÁSOK címen)./Recommended_archiv/2014/DV-28-14-Krankenkostzulagen; utoljára 2015. április 30-án nézték meg), amely a III.2. Szakasz szerint most kifejezetten vonatkozik a felpereshez hasonló gyermekekre és fiatalokra is. Az ajánlások a következők:
A laktóz toleranciára nem vonatkoznak egyértelmű szisztematikus szabályok, de ez személyenként változó. Rendszerint azonban napi 12-15 g, néha legfeljebb 24 g laktózt tolerálnak, ezért nem szükséges speciális ételekkel helyettesíteni. Nincs speciális terápiás étrend a laktóz intoleranciához. A tünetekhez igazított étrenddel teljes étrend ajánlott. A táplálkozási kezelés abból áll, hogy kerüljük az el nem tolerálható ételeket (pl. Tehéntej). A kalciumigény kielégíthető olyan tejtermékek fogyasztásával, amelyek természetesen nagyon kis mennyiségű laktózt tartalmaznak (pl. Érett sajt). A drágább étrendre általában nincs szükség. "
Figyelembe véve azonban a jelen ügyben kapott szakértői véleményt, az elvégzendő vizsgálat nem eredményezi a drágább táplálkozás miatti kiegészítő követelmény feltételezését.
Amennyiben a felperes ennek eredményeként nem hajlandó gyakorolni a "táplálkozási minimalizmust", ez nem vezet más döntéshez. Hogy a felperes személyes okokból választott-e bizonyos termékeket, ahogyan azt Dr. H. felsorolva vissza szeretne esni, főleg azért, hogy nagyobb változatosságot élvezzen étrendje, és ezáltal képes legyen megvalósítani egy különleges társadalmi részvételt, az SGB II 21. § Abs. 5 szerint a drága táplálkozás miatti kiegészítő szükséglet összefüggésében nincs jelentősége. E tekintetben elvárható, hogy a felperes - mint bármely más, segítségre szoruló, speciális táplálkozást igénylő személy - változatosabb, de drágább étrendet szerezzen, amely megfelel a személyes preferenciáknak azáltal, hogy átcsoportosítja a szokásos ellátásban szereplő összegeket (szintén LSG Rhineland-Palatinate 2013. március 12-i ítélet - L 6 AS 291/10, Rn. 57 a juris).
Nem volt szükség további hivatalból történő vizsgálatra a kiegészítő követelményekre vonatkozó érthető ajánlások, valamint a kapott részletes és meggyőző nyilatkozatok és jelentések tekintetében. Különleges körülmények, amelyek igazolhatják az ajánlásoktól való eltérést vagy a további vizsgálatok végrehajtását, a kamara számára nem megalapozottak és nem észlelhetők.
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul.