SG Nürnberg, S 11 KR 13813 ítélet; Cukorbetegség és törvény

cukorbetegség

A NÉP NEVÉBEN

ÍTÉLET

a perben

ellen
Allgemeine Ortskrankenkasse Bayern, - alperes -
Egészségbiztosítás

A Nürnbergi Szociális Bíróság 11. tanácsa szóbeli meghallgatás nélkül rendelkezik a Nürnbergi Szociális Bíróságról szóló 124. §.

2017. január 26-án
a törvény által elismert [...]:

I. Az alperest a 2012.09.04-i határozat megsemmisítésére ítélik a 2013. március 27-i kifogásközlés formájában, a felperest folyamatos glükóz-ellenőrző rendszerrel (Dexcom G4 vagy G5 indító készlet) a szükséges kiegészítőkkel és a szükséges folyamatos fogyóeszközökkel együtt. (minden esetben természetbeni hozzájárulásként).
Az alperesnek meg kell térítenie a felperesnek a szükséges peren kívüli költségeket.

Tények:

A felperes megbízottja jelentkezik (2017. január 11-i levél),
"Az alperes elítélése a 2012.09.04-i és a 2012.10.01-i negatív határozataik megsemmisítésével a 2013.03.27-i kifogásközlés formájában, a felperes folyamatos glükóz-ellenőrző rendszerrel (Dexcom G 4 vagy G 5 indító készlet) és a szükséges kiegészítőkkel valamint a szükséges folyamatos fogyóeszközök (minden esetben természetbeni hozzájárulásként). "
Az alperes kéri (2013. június 19-i levél),
"utasítsa el a panaszt".
Az érintett felek hozzájárultak a döntéshozatalhoz az SGG 124. § (2) bekezdésének megfelelően (a felperes képviselőjének 2016. december 22-i levele, az alperes 2016. december 15-i levele).

A döntés okai

A bíróság szóbeli meghallgatás nélkül dönthetett az SGG 124. cikkének (2) bekezdésével összhangban, mivel az érintett felek hozzájárultak (2016. december 22-i és 2016. december 15-i levelek).
A hivatalos és időben benyújtott kereset egyébként megengedett (SGG 51., 54., 57., 78., 87., 90. szakasz).
Az akció szintén megalapozott.
Az alperes köteles a természetbeni juttatás részeként a felperest folyamatos glükóz-ellenőrző rendszerrel (Dexcom G 4 vagy G 5 indítókészlet) ellátni a szükséges kiegészítőkkel és a szükséges folyamatos fogyóeszközökkel együtt (11.§ 1. bekezdés 2., 27. bekezdés). 1. mondat 2. sz. 3. pont, 33. bekezdés 1. mondat 1. mondat SGB V). A megtámadott határozatok jogellenesek és sértik a felperes jogait, az SGG 54. § (2) bekezdés 1. mondatát.

Az SGB V 11. § (1) bekezdésének 2. pontja szerint a biztosítottak ellátásokra jogosultak a betegségek és azok súlyosbodásának megelőzése érdekében. A Szociális Törvénykönyv V. könyvének 27. §-a (1) bekezdésének 1. pontja szerint akkor jogosultak orvosi kezelésre, ha egy betegség felismerésére, gyógyítására, súlyosbodásának megakadályozására vagy a betegség tüneteinek enyhítésére van szükség. A betegek kezelése többek között magában foglalja. segélyek biztosítása (2. mondat, 3. sz.).
A biztosítottak jogosultak olyan hallókészülékek, testpótlók, ortopédiai és egyéb segédeszközök ellátására, amelyek egyedi esetekben szükségesek a beteg kezelésének sikerességének biztosításához, a küszöbön álló fogyatékosság megelőzéséhez vagy a fogyatékosság kompenzálásához, kivéve, ha a segédeszközöket a mindennapi használat általános tárgyainak, kizárásra kerülnek az SGB V 34. § (4) bekezdése szerint (33. § 1. bekezdés 1. mondat).

Ezek a feltételek a jelen esetben teljesülnek. A bíróság meggyőződése, hogy a felperes jogosult a szóban forgó CGMS szállítására az alperessel szemben. A szóban forgó segédeszköz ellátása ugyanis szükséges a beteg felperes általi kezelésének sikerességének biztosításához, a közelgő fogyatékosság megelőzéséhez vagy a fogyatékosság kompenzálásához. Nem tekinthető a mindennapi használat általános tárgyának, és nem zárható ki az SGB V. 34. cikkének (4) bekezdéséből sem. Ennek során a bíróság az iratokban szereplő orvosi dokumentumok és nyilatkozatok átfogó értékelésére támaszkodik, különös tekintettel a bírósági szakértő dr. S. 2014. 06. 21-én kelt, beleértve a 2015. január 13-i, 2015. 06. 27.-i, 2016. 01. 06-i, 2016. 09. 19-i és 2016. 11. 29-i kiegészítő nyilatkozatokat.

A 3. szakasz (2) bekezdése szerint Ön jogosult az rtCGM módszer használatára a kínálat összefüggésében
1. Belgyógyászati ​​és endokrinológiai és diabetológiai vagy ...

Ezek a feltételek a jelen esetben teljesülnek.
A kezelő diabetológus, Dr. B., 2016. október 21-i orvosi szakvéleményében meggyőzően kijelentette, hogy a korábban elért normális cukorbetegség fenntartásának és a súlyos hipoglikémia elkerülésének terápiás célját már nem lehet elérni az ujjhegytől napi négy-hét méréssel végzett hagyományos vércukorszint-méréssel. legyen elérhető. Annak ellenére, hogy 2012-ben, 2013-ban és 2016-ban részt vettek a hipoglikémiára vonatkozó tudatossági tréningen, a felperesnél a hipoglikémia küszöbértéke jelentősen csökkent. CGMS-sel történő folyamatos glükózmonitorozás nélkül a felperest súlyos veszélyeztetné súlyos hypoglykaemia előfordulása. Pontosan megfelel azoknak az embereknek a csoportjának, akiknek a valós idejű eszközökkel végzett folyamatos glükózmérés (CGM) előnyértékelését követően az IQWiG további juttatást kapott.

Ez az értékelés összhangban van S tapasztalt orvosszakértő meggyőző szakértői nyilatkozataival:

A hipoglikémia-tudatosságra vonatkozó képzés ezért nem elegendő a páciens kezelésének sikeréhez, különösen a hipoglikémia elkerülése érdekében.

Az alperes ezzel szembeni kifogásai mind megalapozatlanok.
Az MDK Bayern 2014. november 3-i társadalmi-orvosi jelentésében megállapítja,
»... hogy a mentesítéskor javasolt hipoglikémiás tudatossági tréning mindennapos körülmények között folytatódott-e és milyen mértékben, miközben a terápiás irányelvek betartása nem vezethető le a dokumentumokból. Az elsőbbségi intézkedés tehát minden esetben megújulna, ha szükséges, intenzívebb képzés a hipoglikémia észleléséről ", és így valószínűleg kétségeit fejezi ki a képzési intézkedések felperes általi végrehajtásával kapcsolatban; utasítja dr. S. helyesen rámutat 2015. január 13-i kiegészítő nyilatkozatában, hogy az ilyen kétségek megalapozatlanok. Inkább a felperes személyes vizsgálata során nem tudta megállapítani azt a szellemi hiányt, amely a képzési intézkedéseket hatástalanná tenné, és nem tudta megállapítani az intézkedések végrehajtásának motiválatlanságát sem. Épp ellenkezőleg, a. A felperes nagyon motiváltnak tűnt a cukorbetegség és a hipoglikémia észlelési rendellenességeinek kezelésére.