SIGMOID VOLVULUS - ESETBEMUTATÓ - PDF dokumentum
Dokumentumok
A SIGMOID VOLVULUS - ESETBEMUTATÓ átirata
Klinikai esetek Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]
SIGMOID VOLVULUS - ESETBEMUTATÓ Maria Gabriela Roca, I. Radu, V. Scripcariu
III. Sebészeti Klinika, Szentasi Spiridon Kórház Iasi
KULCSSZAVAK: SZIGMOID VOLVULUS, BELZI TORÍCIÓ, AKUT DISTENSION, HARTMANN ELJÁRÁS
Levelezés: Prof. Dr. Viorel Scripcariu, 3. sebészeti klinika, Iasi Szent Spiridon Kórház, 1 Independenei Blvd., Iai, Románia, 700111; e-mail: [email protected]*
BEVEZETÉS A sigmoid volvulus a traktus volvulusának leggyakoribb formája
gyomor-bélrendszer, az összes bélelzáródás 5-7% -áért felelős [1,2]. A sigmoid vastagbél volvulációjának több típusa létezik [3]:
- egy vastagfalú vastagbélben lévő megadolikollon volvulusa olyan személynél, akinek rostokban gazdag étrendje van, és aki általában klinikailag szubakut jelenségeket mutat be, ami a gyakorlatban a leggyakoribb;
- egy vékony falú megadolicosigmoid volvulusa, amely általában akut balesetként jelentkezik, de alacsonyabb gyakoriságú, mint az első helyzet;
- komplex volvulus, amelyben a vékonybél volvulus a normális hosszúságú sigmoid vastagbél volvulus körül. A sigmoid vastagbél volvulusának szimptomatológiáját kezdetben az uralja
a bélgáz-tranzit hiánya, amelyet a hasi feszülés követ, amely fokozatosan lenyűgözővé és aszimmetrikussá válhat, ovális alakú, amelynek nagy tengelye a bal csípőfossa és a jobb hypochondrium felé irányul. Ezen a ponton a has nem fájdalmas, de fájdalmas kényelmetlenséggel feszült. Lehetnek légzési problémák, amelyeket kínos hasi feszültség okoz, ami kínos
* beérkezés dátuma: 2008.07.16. elfogadott dátum: 2008.08.25
Klinikai esetek Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]
respiraia [4-6]. Eleinte jelentős eltérés van a jó általános állapot és a lenyűgöző hasi feszülés között. Általában időseknél fordul elő, akiknél szokásos székrekedés, pszichiátriai rendellenességek vannak [6]. Az elmúlt időszakban volvulus esetekről még fiatalabb emberek is beszámoltak.
Habár a sigmoid volvulus etiológiája nem ismert, a következő kedvező tényezőket lehet inkriminálni: maradványokban gazdag étrend, a kismedencei vastagbél keskeny behelyezése, a hosszú kismedencei mezokolon, krónikus székrekedés [7].
ESETBEMUTATÁS 72 éves C.I. beteg egy orvosi rendelőbe mutat be
súlyos puffadással járó hasi fájdalom szindróma értékelése. A hasi feszülés progresszív volt, a béltranzit rendellenességei (váltakozó székrekedés-hasmenés, elsősorban hasmenés) 6-7 nappal ezelőtt jelentkeztek. A beteget 3 évvel ezelőtt vizsgálták szubokkluzív epizód (vastagbél légfeszültség, jobb oldali oldalsó hidro-légi szintek) miatt, amikor a kolonoszkópia során néhány jóindulatú infra-centiméteres polip mutatkozott, stenotikus elváltozások nélkül, az ileo-cecalis szelepig 160 cm-es kolonoszkóppal érkezik). A személyes kóros előzmények közül megemlítjük: krónikus toxikus hepatitis, magas vérnyomás, angina pectoris és két szubokkluzív epizód, meghatározatlan okból, tüneti kezeléssel.
A klinikai vizsgálat és az üres hasi radiográfia (jelentős légi vastagbél kitágulás, a vastagbél hidro-légi szintje) sebészeti konzultációt igényel. Úgy határoznak, hogy a beteget a sebészeti klinikára irányítják a terápiás viselkedés értékelése és megállapítása érdekében.
A kórházi klinikán végzett klinikai vizsgálat során kiderül, hogy eutrofiás, viszonylag jó általános állapotú, tachycardikus (HR = 90/perc), hipertóniás (szisztolés BP = 150 Hgmm), nagy térfogatú hasi, viharvert beteg. mozgatható légzőszervi mikrobákkal, csökkent perisztaltika (fémes perisztaltikus zajok), diffúz fájdalom tapintáskor, timpanizmus az ütőhangszereken, a végbélcső kiemeli az üres végbél ampullát, rugalmas, kiterjedő formációk nélkül az anális éltől legfeljebb 6-8 cm-re. Bio-humorális, a beteg közepes alkalózisban szenved (RA = 30,2), egyéb változások nélkül.
A sigmoid volvulusra utaló radiológiai szempont, a kolonoszkópia ajánlott a diagnosztizáláshoz és esetleg a dekompresszióhoz, amelyet nem technikai okokból végeznek.
Rövid egyensúlyi idő után műtétet hajtanak végre; Az antibiotikum-profilaktikát a protokoll szerint, cephalexinnel (2 g) és metronidazollal (2 g) végezzük egyetlen dózisban. Intraoperatív módon kiemelnek egy mega-dolicosigmoidot, amely életképes vaszkularizációval van 360-on elárasztva (1. ábra).
A Hartmann-műveletet gyakorolták. A műtét után a páciens evolúciója egyszerű, komplikációk nélkül, a kolosztóma a műtét utáni második naptól kezdve a gáz és a széklet esetében a műtét utáni negyedik naptól kezdve funkcionális. Ha a beteg hemodinamikailag stabil (antihipertenzív kezelés alatt áll), az intenzív osztályon nem volt szükség felügyeletre.
A műtéti kivágási darab anatómiai-kóros vizsgálatának eredménye mikroszkóposan mutatja a vastagbél egy töredékét, amelynek két fekélye szemcsés szövetekkel és gazdag limfoid infiltrátummal van borítva, elválasztva egy integrált nyálkahártyával, transzmurális gyulladás, amely befolyásolja az izom és a serózus réteget vegetatív és fibrosis n submucosa; rostos endarteritisben szenvedő erek.
Klinikai esetek Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]
A műtét után 8. napon ürül ki azzal a jelzéssel, hogy 5 hét után visszatér, amikor az emésztési folyamatosság helyreáll, kézi termo-terminális kolorektális anasztomózissal.
MEGBESZÉLÉSEK Az akut műtéti has egyik oka a volvulus
fojtással elért sigmoid mechanikus elzáródás, amely akkor következik be, amikor a sigmoid a mesenterialis tengelye körül megfordul és zárt hurkot képez. A torzió mértéke eltérő lehet, 180 (az esetek körülbelül 35% -a) és 540 (az esetek körülbelül 10% -a) között változhat [7-10]. A 360-as torzió a betegek 50% -ában található meg, és a volvuláció általában az óramutató járásával ellentétes irányba mutat [3]. A vulvikuláris kólika szegmens lehet vagy nem nekrotikus. Ha a sigmoid vaszkularizációja nem sérül súlyosan, akkor a sigmoidoscopia kifejlesztheti a vastagbelet, és ezt követően műtétre van szükség az ok kiküszöbölésére és a későbbi kiújulás megelőzésére, elég gyakran [7-10]. Ha a vastagbél szoros volvulációja van vaszkuláris kompromisszummal, akkor sürgősségi műtétre van szükség, reszekcióval, amelyet anastomosis követ, vagy sem, a műtéttel egyidejűleg vagy 2 szakaszban (Hartmann-műtét) 3-6 hetes időközönként [11].
A sigmoid volvulus tényleges előfordulása nem ismert. Általában 50 év feletti, neurológiai vagy pszichiátriai problémákkal küzdő embereknél fordul elő. A krónikus székrekedés a leggyakoribb tünet ezeknél a betegeknél. A sigmoid volvulus eseteiről fiataloknál is beszámoltak, akiknél a tüneteket időszakos hasi fájdalom uralja. A Sigmoid volvulus gyermekeknél is előfordulhat [10], amelyet a bélparazitózis (gömbférgek) kedveznek. A Sigmoid volvulus gyakoribb férfiaknál (64%) és afroamerikaiaknál (67%) [11]. Úgy tűnik, hogy a nők alacsonyabb előfordulási gyakorisága a széles medencének köszönhető [11]. A Sigmoid volvulus a bélrendszer elzáródásainak 5-7% -áért felelős, megnövekedett halálozási arány (20-25%), amely a tünetek megjelenése és a kezelés megkezdése közötti időintervallumtól függ [5].
A sigmoid volvulus leggyakoribb oka egy hosszú sigmoid vastagbél (dolicosigmoid) jelenléte, amelyet Parkinson-kórban, sclerosis multiplexben, neurológiai és/vagy pszichiátriai rendellenességekben találnak. A vastagbél motilitásának gátlása pszichotrop gyógyszerek alkalmazásával, valamint primer motilitási rendellenességekkel kedvez a sigmoid megnyúlásának és hajlamos arra, hogy a mesenterialis tengely körül megcsavarodjon. Hasonlóképpen a keskeny mezosigmoidos betegek hajlamosak arra
Ábra. 1 Intraoperatív megjelenés Volulált megadolicosigmoid
Klinikai esetek Journal of Surgery, Iai, 2008