Stroke - Mi következik utána • Háziorvos online
Betege stroke-ot kapott, akut kezelést kapott egy stroke-os egységben, és azonnal onnan szállították további rehabilitációra vagy utókezelésre (AHB). Most át kell vennie az utógondozást és a hosszú távú gondozást. Igényes feladat, amely magában foglalja Szervezeti tehetséget és empátiát igényel. Ebben az áttekintésben a kezelési céloknak, a "tevékenységeknek" és a "részvételnek" az előtérben kell lenniük.
Egy 55 éves kotrógép-vezetőt a sürgősségi orvos beenged a szomszédos stroke egységbe, mert a jobb oldalán hirtelen fellépő érzékszervi rendellenességek és az azt követő gyengeség miatt lépnek fel. A felvételkor részleges látótérvesztést is észlelnek, és a bal oldali hiányos hátsó infarktust képalkotással (CCT, MRT) diagnosztizálják. A lízis terápiát az időablakban végzik, és a neurológiai tünetek visszafejlődnek. Időszakos pitvarfibrilláció felismerhető okként a stroke egység monitorozása során. Korábban artériás hipertóniával kezelték a beteget, és a vér lipidszintje is megnőtt.
A DRV AHB-mérést a stroke egység kezdeményezi, és a beteget közvetlenül egy rehabilitációs klinikára szállítják. A szenzomotoros rendellenességek mellett kognitív rendellenességeket is diagnosztizáltak és kezeltek ott. A zárójelentésben minden területen funkcionális fejlesztésekről számolunk be. Ennek ellenére a betegnek további ambuláns kezelést kell kapnia ebben a tekintetben, mielőtt megkezdődhet a szakmai reintegráció. A látótér hibája esetén szemészeti ellenőrzés is javasolt.
Reggel egy egyedül élő 78 éves nőt talált az ágy bal oldalán hemiplegiás szomszédja, akit a riasztott sürgősségi orvos a legközelebbi stroke osztályba szállított. A homályos időablak miatt a média területén a cerebrális infarktus már nem hajtható végre agyi infarktus esetén. A pitvarfibrillációt nem sikerült megerősíteni. Nagyon jól ismeri az artériás magas vérnyomás, a cukorbetegség, a hiperlipidémia és az elhízás (cerebro) érrendszeri kockázati profilját. A stroke egységben TAH-val történő relapszus profilaxist indítottak. A neurológiai tünetek csak lassan visszafejlődtek. Ezért az akut klinika további C neurológiai rehabilitációs fázist indított, és a beteget közvetlenül egy megfelelő rehabilitációs klinikára helyezték át.
A rehabilitációs intézkedés után ez a beteg visszatér haza, és felkérik Önt, hogy látogasson el otthonra. A gyerekek már felvettek egy kelet-európai segítőt, aki állítólag lehetővé teszi a beteg számára, hogy a lakásában maradjon. A páciens nehézségekkel járhat rövid távolságokat a lakásban, a bal kar és a kéz csak néhány durva motoros mozgást mutat a mindennapi élet számára hasznos funkció nélkül. Összességében úgy tűnik, hogy a beteg elhanyagolja a bal oldalt. A hólyagot is nehéz irányítani, és székrekedésre is panaszkodik. A nyelési rendellenességek miatt a szilárd ételek konzisztenciáját ennek megfelelően kell beállítani, és a folyadékokat sűríteni kell.
Mindkét beteg (1. és 2. doboz) azt szeretné, ha átvenné a további kezelést, és mindent koordinálna és elintézne, ami szükséges. A kérdés az, hogy mit kell tenni minden esetben?
Stroke Németországban
Körülbelül 250 000 stroke fordul elő Németországban évente, amelynek körülbelül 75% -a először fordul elő, és körülbelül 25% -a visszatérő esemény. Az akut ellátás miatt, különösen a stroke-os egységekben, a betegek körülbelül 80% -a marad életben. A túlélők 60% -a szenved tartós neurológiai tünetekben és hiányokban, az érintettek 25% -a továbbra is jelentős gondozásra szorul. A stroke a leggyakoribb oka az újonnan kialakult fogyatékosságoknak és a középkorú ellátás szükségességének minden iparosodott országban.
A stroke-os betegeket Németországban a több mint 20 éve alkalmazott fázismodell szerint gondozzák. Ebben meghatározzák az elérendő (időközi) célokat, valamint a kezelési és rehabilitációs prioritásokat, figyelembe véve a részvételt. A globális célok a részvétel a munkahelyi és a közösségi életben, az ápolás szükségességének elkerülése/csökkentése és az önálló életmód lehetővé tétele. A családorvosok elsősorban az E fázisban (a nyomon követés, a részvétel a hangsúly) és az F (a gondozásra fókuszálva) betegeket látják el, amelyek hosszú ideig tarthatnak (lásd 1. táblázat).
Alapok, fókuszok és eljárások
Az utógondozás és a tartós ápolás kezelési céljai a tartós tüneteken és a funkcionális rendellenességeken alapulnak (lásd a 2. táblázatot), és figyelembe veszik a személyes és környezeti összefüggéseket és az egészséggel kapcsolatos életminőséget.
A magas frekvenciájú, feladatspecifikus és stimuláló képzés az alapja minden funkcionális fejlesztésnek. A hagyományos és az újabb, bizonyítékokon alapuló módszereket kombinálni kell. Ez vonatkozik az utógondozói és a hosszú távú szakaszban alkalmazott orvoslási kérelmekre is. A gyógymódok felírásakor a páciensnek ezért egyet kell értenie: Ha további fejlesztéseket kívánnak elérni, nagy gyakoriságú és intenzív kezelést kell végrehajtani egy bizonyos ideig. Ha a fő hangsúly a funkcionalitás fenntartására irányul, akkor gyakran elégséges az alacsony frekvenciájú, de hosszú távú kísérő gyógyszerek alkalmazása. Az otthoni terápiásan irányított önképzés szintén mindig szükséges. A hatékony csapatszervezés, képzés és pszichoszociális intézkedések kiegészítik a funkció- és tevékenységorientált intézkedéseket.
Egyensúly, koordináció, mozgás, mobilitás
A jelenlegi irányelvek és a bizonyítékokon alapuló ajánlások megkülönböztetik a kezelési stratégiákat a) a (még) nem járni képes betegek és b) a (korlátozott mértékben) járni képes betegek esetében. A koordináció és az egyensúly független elemek. Az a) pont esetében fizioterápiás álló- és gyalogos edzés (KG CNS 2) és/vagy robot-segített gyalogos edzés (KG a készüléken) ajánlott. A b) pontban a gyógytorna gyalogos edzés (KG CNS 2) és a futópad terápia (KG az eszközön) egyenértékű. A lábemelő funkcionális elektromos stimulációja (FES) tartós bénulás esetén is hasznos lehet. A koordinációt és az egyensúlyt önállóan kell képezni. A motoros mozgásedzők, valamint a sport- és mozgásterápia kínálata kiegészíti a kezelési lehetőségeket.
A segédeszközöket az állási és járási képességekhez kell igazítani, fenntartani és ösztönözni kell. A segédeszközöket a gyógytornászokkal együttműködve kell kiválasztani és tesztelni: Ez mindenekelőtt a támaszokra, botokra és láb ortézisekre vonatkozik. A kerekes székeket fel kell szerelni megfelelő lábtartókkal és eltávolítható asztallal a félkagyló karjának tárolásához; a betegnek képesnek kell lennie arra, hogy a nem megbénult oldal karjával és lábával mozgassa őket. A görgőket csak a megfelelő kar/kéz funkcióval lehet használni mindkét oldalon.
Kar, kéz funkció, mindennapi tevékenységek
A jelenlegi irányelvek és a bizonyítékokon alapuló ajánlások megkülönböztetik az a) súlyosan megbénult és b) részben (újra) funkcionális felső végtagok kezelési stratégiáit. A) karalapú edzéshez robot által támogatott edzést, (funkcionális) elektromos stimulációt, esetleg ismétlődő gyakorlatot, tükörterápiát és mentális edzést kell alkalmazni. A b) (módosított) CIMT-ben karkészség-képzés és feladatspecifikus gyakorlat ajánlott. A fizioterápiás és a foglalkozási terápiás eljárások (központi idegrendszer 2; foglalkozási terápia szenzomotoros-perceptuális) hatásai azonosak. Fontos a segédeszközök (váll, alkar/kéz ortézisek) használata is. A ragasztást vállproblémák esetén is elég jól értékelték.
A mindennapi tevékenységek edzésének foglalkozási terápiája (ATL/ADL) saját státusszal rendelkezik. A mindennapi élethez szükséges segédeszközök (személyes higiénia, öltözködés/vetkőzés, WC, étkezés/ivás, háztartás) szintén fontos szerepet játszanak. Nem minden hasznos segédeszköz írható fel, v. a. háztartáshoz.
Spaszticitás és fájdalomkezelés
A görcsösség csak egyes stroke-os betegeknél alakul ki. A központi idegrendszer elváltozás utáni rossz irányításának eredménye. A fizioterápia (KG CNS 2) és a szisztematikus motor-koordinatív tréning a profilaxis és a terápia alapja. Az orális antispasztikumok csak mozgásképtelen betegek vagy éjszakai görcsök esetén javallt. Fókuszos spaszticitás esetén a botulinum toxin A (BoNT A) ajánlott, fizioterápiás-fizikai módszerekkel (2. központi idegrendszer; specifikus elektroterápia) kombinálva. A motoros mozgásedzőknek itt is megvan a jelzésük.
A stroke utáni fájdalom gyakori. A myofascialis fájdalom mellett a reflex disztrófiás váll-kéz szindróma (komplex regionális fájdalom szindróma) és a neuropátiás fájdalom jellemző, amelyet az irányelveknek megfelelően kell kezelni, általában gyógyszeres kezeléssel és fizioterápiás-fizikai kombinációval. A csípő és a térd már meglévő osteoarthritisének másodlagos aktiválása szintén gyakori.
Étel és hidratálás
A stroke-os betegek 50% -ának akut nyelési rendellenességei vannak. Ha az esemény utáni első hetekben nem oldódnak meg spontán módon, iránymutatáson alapuló diagnosztikára és terápiára van szükség. Az ételek fogyasztása során kerülni kell bizonyos konzisztenciákat, az italokat gyakran sűríteni kell. A PEG-t legkorábban két héttel az esemény után kell alkalmazni, az addig eltelt időt parenterálisan vagy nasogastricus csöveken keresztül kell áthidalni súlyos nyelési rendellenességek esetén. A heti legalább ötször végzett intenzív beszédterápiás nyelési tréning hat hét után növeli a normális evés és ivás arányát.
A hólyag és a bél működése
A stroke-ot követő leggyakoribb hólyag-diszfunkció a sürgető inkontinencia. Az ezzel kapcsolatban már meglévő problémák általában súlyosbodnak. A hólyag-specifikus antikolinerg szerek és a fizikoterápiával vezérelt medencefenék-képzés bizonyítékokon alapuló terápiás stratégiák. Problémás esetekben az urológiai kezelés suprapubicus ólom létrehozásával és a megfelelő hólyagképzéssel gyakran fejlettebb.
A székrekedés általában a bél problémája. Ezt súlyosbíthatják az alkalmazott gyógyszerek mellékhatásai (pl. Opiátok, hólyag-specifikus antikolinerg szerek, bizonyos antidepresszánsok stb.). A kezelési stratégiák az étrend kiigazítása és a széklet duzzanatának alkalmazása.
Nyelv és kommunikáció
A központi nyelvrendszeri rendellenességek (afázia, amely befolyásolja a beszédet és a megértést, az olvasást és az írást) rehabilitációjának közös irányelvei hangsúlyozzák, hogy a beszédterápia (különösen a logopédia) korábbi megkezdése hatékonyabb. A rendellenesség profiljától függően nyelvi vagy kommunikációs orientált módszereket alkalmaznak. Jelentős javulás csak ≥ 5 órás heti terápiával/edzéssel érhető el, a heti ≤ 2 órás kezelési/edzési idő hatástalan. Intenzív terápiával (legalább három hét) tartós javulás érhető el krónikus afázia esetén is.
Figyelem és emlékezet
A figyelem és a memória teljesítményének, a végrehajtó funkcióknak és az önszerveződésnek a kognitív károsodásait a neuropszichológusok iránymutatások szerint kezelik, PC-vel támogatott képzési programokkal, kompenzációt gyakorló stratégiákkal és viselkedést módosító intézkedésekkel. A rezidens neuropszichológusokhoz be kell utalniuk azokat a neurológusokat/neurológusokat, akik szintén kezelik. Az agyteljesítmény-képzésre összpontosító foglalkozási terápia is előírható a kognitív mindennapi készségek elősegítése érdekében.
Központi látászavarok
A leggyakoribbak a látótér hibái (hemianopia, kvadráns anopia, paracentralis scotoma). A pontos diagnózis érdekében szemészeti perimetriára van szükség. A látótér hibáit kompenzációs vagy helyreállító módszerekkel kell kezelni, neuropszichológusok vagy ortoptisták PC-alapú programjaival. A szemmozgási rendellenességek (gyakran kettős látás esetén) még mindig nincsenek jól értékelhető kezelési stratégiák. Javasolt a szemészek és az ortopták kezelése.
Szorongás és depresszió
A stroke-os betegek legfeljebb 50% -a szenved depresszióban vagy szorongásban, folyamatosan vagy időszakosan. Ezek a mentális rendellenességek az akut esemény késleltetésével is előfordulhatnak, és hosszú távon (legfeljebb> 5 évig) növekedhetnek, és negatív hatással lehetnek a halálozásra, a mindennapi készségekre és az életminőségre. A szűréshez szokásos önértékelési vagy külső értékelési kérdőíveket használnak. Antidepresszánsok, pszichoterápia, fizikai aktivitás és sport, képzés/oktatás ajánlott a kezeléshez. SSRI típusú antidepresszánsokat alkalmaznak leggyakrabban, különösen azért, mert a szerotonerg stimuláció szintén fontos az agy stroke-ot követő átszervezéséhez.
Életmódváltás
A fizikailag aktív életmód és a rendszeres állóképességi edzés hosszú távon jótékony hatással van a funkcionális egészségre és az életminőségre. A stroke-os betegeket ezért arra kell ösztönözni, hogy a mindennapi életben minél többet mozogjanak, amint azt a meglévő motoros károsodások lehetővé teszik. A konzultáció alapulhat a "Nemzeti ajánlások a fizikai aktivitáshoz és a fizikai aktivitás elősegítéséhez" alapján, és ebből levezethetők a stroke áldozatainak szóló speciális fizikai aktivitási ajánlások, amelyeket a Szövetségi Egészségügyi Minisztérium (BMG) nevében készítettek és tettek közzé a FAU Erlangen-Nürnberg ISS-nél (http: // www .sport.fau.de).
A diétás ajánlások (DGEM) továbbra is a „mediterrán ételeket” helyezik előtérbe.
Hosszú távú gondozási biztosítási ellátások
Az ápolási segítség és az ápoló segédeszközök felírásakor biztosítani kell, hogy ezek aktiválódjanak, azaz. H. fenntartani és népszerűsíteni az érintettek készségeit és tevékenységeit. Kerülje a túlzott és elégtelen igényeket. A jelenlegi keretfeltételek mellett a motoros és funkcionális mindennapi képességek hosszú távon, öt éven keresztül ismét csökkennek az ellátást igénylő stroke-os betegeknél; a halálozás lényegesen magasabb, mint a mindennapi független betegeknél (50%, szemben öt év alatt 15% -kal).
Részvétel a munka életében
Prognosztikai szempontból a mindennapi élet függetlensége a legfontosabb a szakmai reintegráció szempontjából. A kognitív, kommunikációs és/vagy pszichológiai zavarok súlyosabbak, mint a szenzomotoros-koordinatív rendellenességek. A sikeres szakmai reintegráció szempontjából a meglévő munkaviszony a legfontosabb munkakörülményes tényező. A fokozatos reintegráció (STW) és a munka életében való részvétel előnyei (LTA) a szociális orvoslás által meghatározott legfontosabb stratégiák. Az STW-nél lehetővé kell tenni, hogy visszatérjen a régi munkahelyre. Mivel a hosszú távú ellenálló képesség gyakran még mindig korlátozott, az idő (és adott esetben a tartalom) növekedését nagyobb időközönként kell megtervezni, mint más betegségek esetén.
Ha belső átalakításokra, költséges technikai segédeszközökre vagy egyéb komplex intézkedésekre van szükség a szakmai reintegrációhoz, akkor az LTA-t kell alkalmazni, ha még nem tették meg a rehabilitációs intézkedés során. Az érintetteket fel kell hívni a DRV tanácsadó központokba. Ez utóbbi a nyugdíjkérelem benyújtására is vonatkozik.
Részvétel a közösség életében
A tartós, többszörös károsodás miatt a stroke által érintettek gyakran megfelelnek a súlyos fogyatékosság (GdB ≥ 50) elnyerésének követelményeinek. Az "aG" jelölésre vonatkozó követelmények (fontosak az úgynevezett mozgáskorlátozott parkolók használatához) a kerekesszékkel kapcsolatos követelményekhez kapcsolódnak. Támogathatja pácienseit azzal a kérelemmel, amelyet a felelős irodához kell benyújtani az ellátásért, ha átadja nekik a stroke osztály és a rehabilitáció meglévő orvosi jelentéseinek másolatait. Ellenkező esetben általában kérést kap az irodától.
Alkalmasság vezetésre
A stroke kezdetben képtelen vezetni. Csak a sikeres terápia képes ezt részben helyreállítani. Az értékelést neurológusnak/neurológusnak kell elvégeznie, aki további képesítéssel rendelkezik a "közlekedésorvoslás" területén. A vezetésre való alkalmasság helyreállításához a vezetési szimulátoron végzett képzés és/vagy a gyakorlati vezetési tesztek felülmúlják a hagyományos eljárást, amely neuropszichológiai tesztdiagnosztikával és képzéssel rendelkezik.