Súlyos gyógyszer utáni reakciók Stevens-Johnson szindróma és toxikus epidermális nekrolízis; Magazin
Azok, akik először (1922-ben) írták le ezt a szindrómát, két amerikai orvos, Stevens és Johnson voltak. 1922-től napjainkig a koncepció többé-kevésbé kanyargós utat járt be, amelyet Bernard Thomas 1950-ben fogalmazott meg a fő polimorf erythema súlyos formájaként, és ma már a polimorf erythemától elkülönülő entitásnak tekintik ( 2), de ugyanabból a spektrumból, mint a toxikus epidermális nekrolízis.
Az SSJ és az NTE ritka betegség (éves gyakorisága 1,2-6, illetve 0,4-1,2/millió) (3), amelyek gyakrabban érinthetik a magas kockázatú kategóriákat:
- immunszuppresszió (HIV/AIDS, limfómák, gyógyszeres immunszuppresszió stb.);
- agydaganatos betegek sugárterápia és egyidejű antikonvulzív kezelés alatt.
Gyógyszerosztályok amelyek az idők során a legerősebben korreláltak az SSJ/NTE előfordulásával, az 1. táblázat mutatja, az asszociáció maximális gyakorisága az antibiotikumok, a nem szteroid gyulladásgátlók és a görcsoldók esetében figyelhető meg.
32,8 óra (14,0-103,0) egyszeri adagolással; ismételt alkalmazás esetén 25 órára csökken (önindukció)
Bejelentett előfordulási értékek: gyermekeknél 0,8%, felnőtteknél 0,3% (5)
A táblázatban említett gyógyszerek mellett sok más is összefüggésbe hozható a Steven Johnson-szindróma kialakulásával: flukonazolt, nystatint, azitromicint stb., De egyes ginzenget vagy kokainot tartalmazó kiegészítőket is inkrimináltak.
Általában az SJS/NTE kialakulásának kockázata maximális a kezelés első hetében; aromás görcsoldók esetében a maximális értéket a kezelés megkezdését követő első két hónapban rögzítik (3).
A kórokozó kezdeti beadása és a bőrreakció SSJ/NTE formájában történő megjelenése közötti tipikus intervallum 1-3 hét.
Érdemes megjegyezni, hogy a leghosszabb felezési idővel rendelkező gyógyszerek nagyobb valószínűséggel okoznak Stevens-Johnson szindrómát.
A mechanizmus vagy mechanizmusok amellyel az említett gyógyszerek ezeket a súlyos, életveszélyes mellékhatásokat kiváltják, hiányosan tisztázzák. Az általánosan elfogadott nézet szerint a szubsztrát egy immunválasz egy antigén komplexre, amely a jogsértő gyógyszerek aktív közbenső metabolitjaiból és bizonyos gazdaszervezetekből áll. Ehhez az immunválaszhoz hozzáteszi a szervezet alacsony képessége a releváns metabolitok és a genetikai hajlam megszüntetésére (csak bizonyos gyógyszerek, például az allopurinol esetében írják le, amely gyakrabban okoz SSJ-t a HLS-B * 5801 alléllal rendelkező embereknél (4)).
Bizonyos citokinek is szerepet játszanak az SSJ/NTE patogenezisében, nevezetesen: IL-6, TNF-alfa, Ifn-alfa, IL-18 és Fas ligandum (6). Látszik, hogy alapvető szerepet játszik a Fas (CD95) -Fas-ligandum (CD95 L) receptor-ligand pár, amelynek mindkét komponense keratinocitákban expresszálódik. A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy az SSJ/NTE-re jellemző apoptotikus folyamatban fokozott a keratinocita FasL expressziója, a Fas állandó expressziójának feltételei mellett (7). A Fas L citolitikus aktivitással rendelkezik, aktívan beavatkozik az SSJ/NTE patogenezisébe, és működésének blokkolása az alapja a monoklonális antitest terápia alkalmazásának, amely blokkolja a Fas és a Fas L közötti interakciót.
A klinikai kép a prodroma jelenléte jellemzi, amely a felső légutak tüneteiből, lázból és a bőr érzékenységéből áll. Ezekhez hozzáadható a gyorsan kialakuló kellemetlen érzés, dysphagia stb. A szisztémás tünetek több nappal megelőzhetik a bőr megnyilvánulásait. A bőr szintjén kezdetben szabálytalan alakú és méretű erythematos vagy lilás foltok jelennek meg (lásd az ábrát), amelyek szürke árnyalattá fejlődhetnek, hajlamosak a koaleszcenciára, érzékenyek az érintésre vagy fájdalmasak, és kezdetben a csomagtartón helyezkednek el, onnan nyakig nyúlnak., arc és felső végtagok. Az érintettek többsége (több mint 90%) nyálkahártya tünetekkel jár: erythema és fájdalmas erózió a szemben, a szájban, a nemi szervekben; nyelőcsőgyulladás, hasmenés stb.
Az evolúcióban (órák → napok) különböző méretű buborékok ("alapok") vannak, petyhüdtek, folyadékkal töltöttek, a felszállás egyre fontosabbá válik, és a bőr tipikus "leforrázott" megjelenést kap.
Mivel nagyon fontos a súlyosság felmérése (a nekrolízis folyamatának mértéke, a kórokozó korai megvonásával együtt a prognózis fő meghatározója), egy speciális pontszámot készítettek, SCORTEN néven, amely fenntartott prognosztikai tényezőként veszi figyelembe: életkor> 40 év, kamrai sebesség> 120 ütés/perc, neoplazmák jelenléte, a test teljes felületének körülbelül 10% -ának érintettsége az első naptól kezdve, megnövekedett szérum-karbamid-, hidrogén-karbonát- és glükózszint. Ezt a pontszámot az NTE-ben szenvedő betegek kórházi kezelésének első 24 órájában kell kiszámítani.
A gyógyulási folyamat reepithelializációval történik, a keratinociták elszaporodása és vándorlása miatt a megkímélt epidermiszből a sérült régiókba, a legtöbb esetben nincs szükség bőrátültetésekre, de fennáll a hibás gyógyulás veszélye, következményekkel (kötőhártya-synechiae, entropion, simblefaron, hegek, gyulladás utáni hiperpigmentáció, hüvelyi synechiae stb.)
Kezelés ideális esetben intenzív terápiás eszközökkel felszerelt kórházi egységben zajlik. A legfontosabb gesztus az okozó gyógyszer azonnali azonosítása és az alkalmazás leállítása. Mivel jelenleg nincs in vitro teszt, amely alapján ezt az azonosítást elvégezhetnék, az orvos arra kényszerül, hogy az irodalomban és az adatokban szereplő esetek alapján arra a valószínűségre támaszkodjon, hogy a beteg listáján szereplő egyik vagy másik gyógyszer meghatározza a szindrómát. elérhető.
A szupportív kezelés célja a szövődmények megelőzése és korlátozása: dehidráció, hidroelektrolit egyensúlyhiány, veseelégtelenség és szepszis. Ez sebkezelésből, hidratálásból és táplálkozásból áll. A beteg mozgósításának rendkívül kíméletesnek kell lennie a további bőrelválások korlátozása érdekében, és steril környezetben is. Különös figyelmet kell fordítani az arcra, a szemre, az orrra, a szájra, a fülre, az anogenitális régióra. Helyi antiszeptikus oldatokat, helyi antibiotikumokat és speciális szilikon alapú vagy tapadásmentes kötéseket használnak. A seb WC-jére naponta szükség van a gyógyulásig.
Mivel ezek ritkán fordulnak elő, véletlenszerű vizsgálatokat nem lehet végezni, ezért csak esetbemutatóink vagy esetsorozataink vannak. Változékonyságot mutatnak a szisztémás terápiában: a szisztémásan alkalmazott kortikoszteroidok az egyik alapvető lehetőség, bár használatuk ellentmondásos; ciklosporint, ciklofoszfamidot, plazmaferezist is kipróbáltak, változó eredménnyel. Az egyik ígéretes változat a Fas-Fas L kölcsönhatás terápiás blokkolása, intravénás immunglobulinok nagy dózisban történő beadásával (3 vagy 4 g/kg, 3 vagy 4 egymást követő napban adva be), terápiás megközelítés, amely javította a túlélést (8).
Összegzésként elmondható, hogy a Stevens Johnson-szindróma és a toxikus epidermális nekrolízis két súlyos állapot, amelyekben a kórokozó gyors diagnosztizálása és visszavonása a jó evolúció kulcsfontosságú eleme, és helyes döntések és gyors azonosítás hiányában súlyos szövődmények és akár halál is bekövetkezhet.