Svájci Orvosi Fórum - A tű a szénakazalban

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08385
Publikáció: 2020. január 15
Svájci Med Fórum. 2020; 20 (0304): 44-46

orvosi

Dr. med. univ. (A) Stefanie Pieper a, Dr. med. Frederike Waldeck szül .: Dr. med. Thorsten Meuthen c, Dr. phil. II Bernhard Mani d, Dr. med. Domenica Flury szül

Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

geriátriai klinika, Rheintal-Werdenberg-Sarganserland kórház régió, Altstätten; b Fertőző betegségek klinikája/kórházi higiénia, St. Gallen kantoni kórház; c Belgyógyászati ​​Klinika, Rheintal-Werdenberg-Sarganserland Kórház Régió, Altstätten; d Laboratóriumi Orvosi Központ, St. Gallen

háttér

Az ismeretlen eredetű láz tisztázása továbbra is kihívást jelent a mindennapi klinikai gyakorlatban, és gyakran tű keresése a szénakazalban. A gondos, ismételt anamnézis hatékonyabb, mint vakon kimeríteni az összes diagnosztikai lehetőséget. Különösen a szerológiák általános előírása gyakran szükségtelen utóvizsgálatokhoz vezet, és több zavart, mint egyértelműséget okoz. Esetünkben is a kórelőzmény volt a diagnózis kulcsa.

Esetleírás

anamneses

A 43 éves beteget háziorvosa három hetes lázzal, hidegrázással és verejtékezéssel irányította. A beteg kimerültségről, testfájdalmakról és súlycsökkenésről (5 kg) számolt be, anamnézissel. Dohányos (50 py), állattartó (juh/kecske), utolsó külföldi tartózkodása Horvátországban fél évvel ezelőtt volt. A háziorvos által felírt egy hetes amoxicillin-klavulánsav-kezelés javulást hozott, még ha csak átmeneti is.

Állapot és diagnosztika

A beteg afebrilis, tachycardialis volt, fokozott szisztémás gyulladásos jelei (leukociták 11,8 G/l, CRP 125 mg/l), megnövekedett transzaminázok és kolesztázis paraméterek (AST 79 U/l, ALT 132 U/l, GGT 177 U/l, ALP 139 U/l) normál bilirubinnal. A mellkas és a has számítógépes tomográfiája normális volt, kivéve a hörgőfal enyhe megvastagodását. Összefoglalva: nem egyértelmű fókuszú láz volt, amely B tüneteket és szisztémás gyulladásos reakciót, valamint megnövekedett májértékeket kísért. A differenciáldiagnosztika szempontjából endocarditist feltételeztünk, amely azonban valószínűtlennek tűnt ismételt negatív vérkultúrák és normál transthoracalis echokardiográfia esetén. A megnövekedett májértékek miatt a hepatitisre is gondoltunk. A releváns szerológiák (hepatitis A, B, C és E) negatívak voltak, mint a HIV szűrővizsgálat.

Mivel páciensünk gyakran fogyasztott nyers tejsajtot (külföldön is), és kapcsolatban állt juhokkal és kecskékkel, differenciáldiagnózisként szóba került a Coxiella (C.) burnetii vagy a brucellosis fertőzése. Szerológiailag mind a C. burnetii, mind a Brucella antitesteket kimutatták. A C. burnetii szerológiája magasabb fázisú II-vel, mint az I. fázisú antitestek és a II. Fázisú IgG 1: 1024 arányban volt kompatibilis egy akut fertőzéssel. A vérből származó C. burnetii polimeráz láncreakció (PCR) negatív volt. A Brucella immunglobin G (IgG) és az IgA antitestek két hét múlva normalizálódtak, míg az IgM antitestek jelentősen csökkentek. A Brucella antitestek gyors csökkenése miatt ezt az első mintában nem specifikus poliklonális reakcióként értelmeztük, mivel a különböző vizsgálatok pozitívak lehetnek a coxia fertőzés akut fázisában [1, 2].

A beteg juhai és kecskéi az állat-egészségügyi hivatal negatív eredményt mutattak C. burnetii és B. melitensis szempontjából. Ugyanakkor egy szarvasmarha C. burnetii esetét a beteg lakóhelyén jelentették ugyanebben az időszakban, ezért ezt a szarvasmarhát lehetséges fertőzésforrásnak tekintjük. A fertőzéshez nincs szükség közvetlen kapcsolatra a fertőzés forrásával, amint azt a Q-láz kitörése 1983-ban Valais kantonban lenyűgözően bizonyította. Abban az időben az alpesi indulási út mentén élő több mint 400 ember megbetegedett, miután ősszel mintegy 900 juh költözött az alpról a völgybe.

Diagnózisunk akut Q-láz volt.

terápia és haladás

Két hétig doxiciklinnel és hét napig kezdetben gentamicinnel (ha brucellózis gyanúja merült fel) az antibiotikum-terápia során a beteg láza gyorsan megszűnt. A C-reaktív fehérje (CRP) és a leukociták normalizálódtak. Az echokardiográfia nem mutatott valvulopathiát.

Hat hónappal a tünetek megjelenése után az I. fázisú IgG antitestek egyértelműen az endocarditisben szenvedő krónikus Q-láz határértéke alatt voltak (> 1: 800).

vita

Annak érdekében, hogy a krónikus Q-láz ne maradjon le, az I. fázisú antitestek meghatározása ajánlott három és hat hónappal az akut Q-láz kezelés befejezése után. Ha magas a krónikus betegség kockázata, azaz ortopédiai vagy érprotézissel, akkor az immunszuppresszió ismét 12, 18 és 24 hónap után is.

A gyakorlat szempontjából a legfontosabb

• A Q-láz a Coxiella burnetii által okozott alacsony letális zoonózis.

• Az összes fertőzés 50% -a tünetmentes. A tüneti folyamatok hasonlóak a lázas fertőzéshez, és interstitialis tüdőgyulladással vagy hepatitissel együtt is előfordulhatnak.

• Krónikus Q-láz az akut betegek 1–5% -ában fordul elő.

• Az akut Q-láz esetében az első választott terápia a doxiciklin két hétig; krónikus forma esetén a doxiciklinnel és a hidroxi-klorokinnal legalább 18 hónapos kezelés szükséges, és célszerű szakemberrel konzultálni.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.

Hitelek

Levelezési cím

Dr. med. Domenica Flury
Fertőző betegségek klinikája/kórházi higiénia
Kantonsspital St. Gallen Rorschacherstrasse 95
CH-9007 St. Gallen
domenica.flury [at] kssg.ch

irodalom

1 Holmes RO, Hartzell JD, Tofferi JK, Roebuck JD, Kelly WF. Kettős, magas titerű antineutrofil citoplazmatikus autoantitestek szisztémás Q-lázzal összefüggésben. J Clin Rheumatol. 2009; 15 (8): 411-3.

2 Anderson A, Bijlmer H, Fournier PE, Graves S, Hartzell J, Kersh GJ és mtsai. A Q-láz diagnózisa és kezelése - Egyesült Államok, 2013: A CDC és a Q-láz munkacsoport ajánlásai. MMWR Ajánlás Rep. 2013; 62 (RR-03): 1-30.

3 Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O, Ghigo E, Million M, Edouard S, et. al. A Q-láztól a Coxiella burnetii fertőzésig: paradigmaváltozás, Clin Microbiol Rev. 2017; 30 (1): 115-190.

4 Kampschreur LM, Wegdam-Blans MCA, Wever PC, Renders NHM, Delsing CE, Sprong T és mtsai. al. Krónikus Q láz diagnózis - konszenzus iránymutatás a szakértői véleményekkel szemben. Feltörekvő fertőző betegségek. 2015; 21 (7): 1183-8.

5 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F és mtsai. 2014. évi ESC-irányelvek a fertőző endocarditis kezelésére. Javasolt módosítások a Duke kritériumainál a fertőző endocarditis diagnosztizálásához. Az európai kardiológiai társadalom (ESC) fertőző endocarditis kezelésével foglalkozó munkacsoport. European Heart Journal. 2015; 36 (44): 3075-128.

6 Gilbert J. Kersh. A Q-láz antimikrobiális terápiái. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013; 11 (11): 1207-14.

7 Gilbert DN. Sanford útmutató az antimikrobiális terápiához 2019. 49. kiadás. Sperryville, VA, USA: Antimikrobiális terápia Inc.; 2019.

További olvasási ajánlások

- Maurin, Raoult D. Q láz. Clin Microbiol Rev. 1999; 12 (4): 518-53.

- Fournier PE, Marrie TJ, Raoult D. A Q-láz diagnózisa. J Clin Microbiol. 1998; 36 (7): 1823-34.

- Tissot-Dupont H, Vaillant V, Rey S, Raoult D. A nem, az életkor, a korábbi szelepelváltozás és a terhesség szerepe a Q-láz klinikai kifejeződésében és kimenetelében nagy kitörés után. Clin Infect Dis. 2007; 44 (2): 232-7.

- Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr., Ryan R et al. Javasolt módosítások a Duke kritériumainál a fertőző endocarditis diagnosztizálásához. Clin Infect Dis. 2000; 30 (4): 633-8.

- Raoult D, Marrie TJ, Mege JL. A Q-láz természettörténete és kórélettana. Lancet Inf Dis. 2004; 5 (4): 219-26.


Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/