Székrekedés - kórélettan, diagnózis és terápia
A székrekedés kórélettana, diagnózisa és kezelése
Müller-Lissner, Stefan
A krónikus székrekedést gyakran székrekedésnek, "székrekedésnek" vagy "elhízásnak" nevezik. A székrekedés hashajtókkal történő kezelésének története hosszú. A forgalomban lévő székrekedés okairól és kezeléséről még mindig számos, legalábbis be nem bizonyított és gyakran téves elképzelés található. A felmérések eredményei szerint ma a lakosság 10-20 százaléka érzi székrekedését (1).
Tanulási célok az olvasó számára:
- Megismerni a "székrekedés" kifejezés alatt összefoglalt panaszokat és azok okait
- A szükséges (és felesleges) diagnosztika megnevezése
- Határozza meg a székrekedés fontosságával és kezelésével kapcsolatos tévhiteket
- Tanácsadás az érintetteknek a székrekedés fontosságáról és kezeléséről.
Az alábbi áttekintés a "székrekedés" kulcsszó szakirodalmi keresésén alapul a Pubmed adatbázisban.
meghatározás
A "székrekedés" kifejezés magában foglalja a különböző egyéni tüneteket. A magukat székrekedésnek minősítő betegek csak egynegyede számol be a széklet gyakoriságával, kevesebb, mint hetente háromszor (2). Néhány beteget aggaszt az alacsony széklet-gyakoriság, mert tartanak az önmérgezéstől, mivel a széklet sokáig marad a testben, de ez megalapozatlan (3). A legtöbben a teljességet és/vagy a székelés erőteljes megerőltetését említik fő panaszként.
A "római kritériumok" alapján meghatározták a diagnosztikai kritériumokat, amelyek célja a széklet gyakoriságán kívüli egyéb tünetek fontosságának és krónikus jellegének rámutatása, és ezáltal a szükségtelen diagnosztikai berendezések elkerülése (1. rovat gif ppt). Ezeknek a terápiás tanulmányok egységesítésére is szolgálniuk kell (2.
Patogenezis
A székrekedés oka lehet a különböző patomechanizmusok (2. rovat gif ppt). A krónikus székrekedés szerves és funkcionális formái közötti megkülönböztetés a gyakorlatban alig releváns.
Általános életmód és étrend
Nem székrekedés esetén a fizikai mozgás kiválthatja a széklet ingerét. A székrekedésben szenvedő járóbetegek azonban fizikailag nem kevésbé aktívak, mint az egészséges emberek (3). A székrekedéses embereknek a további mozgásra vonatkozó ajánlások sem logikusak, sem hatékonyságukban nem bizonyítottak.
Bár az alacsony rosttartalmú étrend egészséges egyéneknél kevesebb székletmennyiséget eredményez, az étrend elemzése nem mutatott különbséget a rostfogyasztásban a székrekedéses és a kontroll személyek között (3). A baktériumok által nem lebontható étrendi rostok, például a búzakorpa, javítják az átjutási időt és a széklet tömegét (metaanalízis), de a székrekedésben szenvedő személyeknél átlagosan alacsonyabb a széklet súlya és hosszabb az átmeneti idő, függetlenül attól, hogy magas rosttartalmú étrenddel táplálják-e őket.
Késleltetett vastagbél tranzit
A székrekedésben szenvedők egy részében késleltetett tranzit igazolható, amelyet még a magas rostbevitel sem képes normalizálni. Speciális központokban ez a betegek körülbelül felét érinti (5). A gyakoriságnak az általános gyakorlatban sokkal alacsonyabbnak kell lennie.
A kettő endokrin rendellenesség, gyakrabban a székrekedés neurológiai rendellenessége, vagy nemkívánatos gyógyszerhatás. (Asztal 1 gif ppt). Különösen az opiátok által kiváltott székrekedést kell kezdettől fogva kezelni (6). A legtöbb esetben az ok továbbra sem tisztázott. A terhességen kívül a hormonális okok jelentőségét többnyire túlértékelik. A premenopauzás nők kb. Fele ritkább bélmozgást jelent ciklusának második felében, de az objektív tranzit késedelem kicsi (3). A neurológiai okok közül a Parkinson-kór és a paraplegia különösen figyelemre méltó.
Deflációs rendellenességek
A bélfenék neoplazmák miatti mechanikus elzáródásával ellentétben például az anorectum és a medencefenék alakjának megváltozása, valamint a záróizom működésének zavara a székletürítés útjának funkcionális elzáródásához és így székrekedéshez vezethet (8). Csak funkcionális vizsgálati módszerekkel, például funkcionális proktológiai vizsgálattal és defekográfiával ismerhetők fel, de nem hagyományos morfológiai módszerekkel, például kolonoszkópiával vagy vastagbél kontrasztos beöntéssel.
Néhány beteg a külső záróizmot is összehúzza, amikor megnyomja a hasi sajtót, és ezzel elzárja a székletürítési utat (a medencefenék diszinergiája; anizmus; "kimeneti elzáródás"). Ezért az egészséges izom helytelen használatáról van szó. Nem világos, hogy mikor vagy milyen módon tanulják meg ezt a helytelen felhasználást. A külső záróizom paradox összehúzódása különféle módon bizonyítható, például manometria, elektromiográfia (EMG) és defekográfia segítségével. Ez azonban mindig műtárgy lehet, mert a beteg nem annyira nyugodt a vizsgálati laboratóriumban, mint otthon.
A hasi sajtó alkalmazásakor a végbél elégtelen rögzítése a végbél intussuscepciójához vezethet (belső végbél prolapsus). A behatolt bélszakasz szimulálhatja a végbél kitöltését, így a páciens késztetést érez a székletürítésre (hiányos ürítés érzése), és továbbra is nyomja. A behatolt bélfal mechanikai károsodását tekintik a magányos végbélfekély okozójának. Nagyobb rectoceles és rendellenes medencefenék süllyedés esetén a préselés során kifejtett nyomás a rectocele vagy a medencefenék nyújtására szolgál, és nem jár az anális csatorna kiszélesedésével vagy a széklet kilökésével. Ennek okai a születési trauma és a krónikus megterhelés.
Diagnózis
Fontos a kórtörténet aktív felvétele, mivel a beteg nem ír le spontán néhány tünetet (2. háttérmagyarázat). Ellenkező esetben a diagnózis a betegek túlnyomó többségében nagyon kímélő lehet. A rektális vizsgálat az alapvizsga része, különösen, ha a tünetek rektális diszfunkcióra utalnak (2. háttérmagyarázat). A kolonoszkópiát csak akkor javasoljuk, ha szerves vastagbélbetegségre gondolunk, vagy ha a vastagbélrák korai felismeréséhez szükséges; ez nem hasznos a krónikus székrekedés diagnosztizálásához. A laboratóriumi vizsgálatok is általában feleslegesek.
A következő lépés az élelmi rostokkal végzett nagy dózisú tesztkezelés, amelyet a baktériumok rosszul bontanak le, körülbelül két hétig. Legjobb a búzakorpa és például bolhamagból készült készítmények. A korpa olcsóbb, de kevésbé jól tolerálható (9). Ha a tünetek a bevitel során kellően javultak, a további diagnosztika nem hasznos (5). A tranzitidő mérése elsősorban a páciens információinak tárgyiasítását szolgálja, ami meglehetősen kétséges lehet a széklet gyakorisága szempontjából. Az az állítás, hogy az elmúlt héten "gyakorlatilag egyáltalán nem volt székletem", könnyen megcáfolható, tekintettel a normál tranzitidőre.
A székletürítési rendellenesség gyanúját a defekográfia segítségével lehet a legjobban tisztázni. Viszkózus bárium-szuszpenziót csepegtetnek a végbélbe, és kiürülését egy műanyag WC-n dokumentálják az oldalsó sugárútban (10). Ennek a módszernek a sugárterhelését figyelembe kell venni, különösen fiatal nőknél.
kezelés
A krónikus székrekedés általában ártalmatlan, de gyakran rontja az életminőséget (11). Csak pszichológiai megterhelés esetén szorul tisztázásra és/vagy kezelésre.
Alapkezelés
Fontos a beteg oktatása. Világossá kell tenni számára, hogy nincs minimálisan szükséges széklet gyakorisága, és a ritka székletürítésnek várhatóan nincs negatív hatása az egészségre (nincs „önmérgezés”) (3). Ha a kísérleti rostkezelés sikeres volt és jól tolerálható, akkor érdemes rosttartalmú étrendet ajánlani teljes kiőrlésű termékekkel. A gyümölcsök és zöldségek viszont nem túl hatékonyak, mert a bennük lévő élelmi rostok nagy részét baktériumok képesek lebontani (12).
A krónikus székrekedés kezelésére számos intézkedést többször is ajánlanak kritikák nélkül a tankönyvek, bár hatékonyságukat nem bizonyították vagy cáfolták. Míg elfogadható fiziológiai mechanizmusok alkalmazhatók egyes ajánlásokhoz (reggeli a vastagbél mozgékonyságának serkentésére, majd a WC látogatásának ideje), más ajánlásokból hiányzik ez az elfogadhatóság (igyon többet, mint a "normál" kb. 1,5 liter; testmozgás) (3. ). Tévhit az is, hogy a korpát és más élelmi rost-koncentrátumokat további folyadékkal kell bevenni (3).
Hashajtók
Nem ismert, hogy hány beteget lehet megfelelően kezelni az említett intézkedésekkel. Kétségtelen, hogy szükség van farmakológiai kezelésre, amelyet gyakran öngyógyításként gyakorolnak. Miután az alapterápia kimerült, nincs semmi baj a hashajtók hosszú távú alkalmazásával. A korábban észlelt "hashajtó vastagbél" valószínűleg a neurotoxikus podofillinnek köszönhető (13). Áttekintés van a ma alkalmazott hashajtókról 2. táblázat (gif ppt).
Vizet megkötő hashajtók
Az ozmotikus sók, például a Karlovy Vary-sók, részben természetes forrásokban találhatók, és már régóta használják székrekedésre. Ritkán szisztematikusan tanulmányozták őket, de szív- és veseelégtelenségben történő alkalmazásuk kivételével valószínűleg biztonságosak (14). Hosszú távú használat esetén az íz problémás lehet.
Az elmúlt években a polietilén-glikol (molekulatömeg 3350-4000, makrogol), amelyet régóta használnak a bél tisztítására a diagnosztikai és terápiás beavatkozások előtt, a székrekedés hosszú távú kezelésében bizonyított (15). A makrogolt naponta kell bevenni, a hatás kezdete meglehetősen lassú, a megszokás nem tűnik úgy. Egyes készítményekben található elektrolitok nem hasznosak.
A cukoralkohol-szorbitot és a diszacharid-laktulózt gyakran használják székrekedésben szenvedő betegek is. Mindazonáltal jelentős puffadáshoz vezetnek, és lassú szállítás során gyengén hatékonyak (15, 16).
Az antrakinonok természetesen glikozidként vannak jelen. Ez a kötés oda vezet, hogy nem szívódnak fel, és nem is működhetnek a vékonybélben. A hatékony rajnai anthrone (1. ábra gif ppt). Az antrakinonok különböző összetételű különféle készítményei vannak a piacon. A tiszta szennozidokat vizsgálták a legjobban (16). A reklámcélokra gyakran hangsúlyozott „tisztán növényi” tulajdonság sem bizonyított előny, sem hátrány. Számos epidemiológiai vizsgálatban nem találtak kapcsolatot az antrakinonok és a vastagbélrák használata között (19). Az autonóm idegrendszer károsodásától sem kell tartani. A vastagbél nyálkahártyájának barnás elszíneződése az antrakinonok (melanosis coli) után funkcionálisan értelmetlen (3). Az apoptózison keresztül submucosálisan vándorló epitheliákat az antrakinon feketére színezi, majd fagocitálják. Az ennek eredményeként pigmentált makrofágok a nyirokereken keresztül vándorolnak, így a melanosis a fogyasztás leállítása után egy ideig eltűnik (2. ábra gif ppt).
A szintetikus hashajtó biszakodil a bél nyálkahártyájának hidrolázai révén BHPM (bisz [p-hidroxi-fenil] -piridil-2-metán) hatóanyaggá alakul. Mivel a vékonybélre gyakorolt hatás nem kívánatos, kizárólag bevont tabletták formájában kínálják, nem pedig folyékony formában. Elegáns alternatív utat választottunk a biszakodil-szulfát-észterrel, a nátrium-pikoszulfáttal (17). Csak a hidrolázok általi aktiváláshoz érhető el a vastagbél bakteriális hasításával. Ezért csepp formában adható és finomabban adagolható.
A székrekedés rektális formáiban a bisakodil és például a glicerin adható kúpként. Mindazonáltal a beteg preferenciája döntő jelentőségű, mind az adagolás módja, mind az anyag tekintetében. Székletürítési rendellenességek esetén a proctosurgiai beavatkozás is megfontolható, feltéve, hogy a székletürítési rendellenességet defekográfiailag megerősítik. Lassú tranzit esetén, amelyet hashajtókkal nem lehet kezelni, ritka esetekben a colectomia választható.
Prokinetika
Mivel a krónikus székrekedés többnyire hipomotilis rendellenesség, logikusnak tűnik tiszta prokinetikával próbálni javítani. Tudomásunk szerint elsősorban 5-HT4 agonistákat használnak, amelyek közül a ciszapridot, a prukalopridot és a tegaserodot randomizált, kontrollált vizsgálatokban jól vizsgálták, és mérsékelten hatékonyak voltak krónikus székrekedésben (20). A ciszapridot és a tegaserodot azonban biztonsági okokból kivonták a piacról. A prukaloprid a következő éven belül jóváhagyható.
Evakuálás
A végbél széklet-impaktációja (coprostasis) gyakorisága miatt külön említést érdemel, különösen gondozásra szoruló idős betegeknél. Különösen mozgásképtelen betegeknél nagy mennyiségű széklet képezhet szilárd csomókat ("köveket", koprolitokat) az alsó vastagbélben. A végbél nyújtása meglazítja a belső anális záróizomot, és a folyékony széklet áramlik a széklet bolusán keresztül. A helyzetet hosszabb időn keresztül gyakran félreértik, bár a végbél rektális tapintása lehetővé teszi az egyszerű diagnózist. A kezelés "hagyományos" a kézi evakuálás, amely gyakran magában foglalja az iv. Szükség van a beteg nyugtatására. A makrogol szájon át történő adagolása (kb. 100 g napi 1 literben) két-három napon belül orvosolhatja a problémát. Fontos a coprostasis megismétlődésének ezt követő megelőzése a mögöttes krónikus székrekedés megfelelő hashajtókkal történő rendszeres kezelésével. Korpa alkalmatlan.
Új fejlesztések
A lubiproszton serkenti a bél klorid szekrécióját, és randomizált, kontrollált vizsgálatokban bizonyítottan hatásos krónikus székrekedésben (21), de Európában még nem engedélyezték. A guanilát-cikláz-C agonista linaklotid serkenti a bélszekréciót és a tranzitot (22), de még nem hagyták jóvá.
Pszichofiziológiai eljárások
Randomizált, kontrollált vizsgálatokban a medencefenék diszinergiáját a betegek mintegy felében javította a biofeedback képzés (23). A nem rektális székrekedés sikerét nehéz értékelni, mert csak ellenőrizetlen vizsgálatok állnak rendelkezésre (24). A folyamat nagyon összetett. A székrekedésre panaszkodó nők fokozott pszichológiai morbiditást mutatnak, csökkent öntudattal és fokozott partneri problémákkal (25). Az irritábilis bél szindrómával ellentétben nincsenek szisztematikus vizsgálatok a székrekedés pszichoterápiájának sikeréről.
Következtetés
A "székrekedés" diagnózisa a római kritériumok (3. ábra gif ppt). A szerves vastagbélbetegség általában nem krónikus székrekedésként nyilvánul meg. A kolonoszkópia ezért nem szükséges, ha más oka nincs. Az ismételt kolonoszkópiák nonszenszek. A gyakran ajánlott „általános intézkedések” megkérdőjelezhető hatékonysággal bírnak. Az étrendi rostot érdemes kipróbálni, de nem csodaszer, és néhány beteg rosszul tolerálja. A rendelkezésre álló hashajtók hatékonyak és biztonságosak. A kiválasztás a székrekedés típusától, valamint az egyéni toleranciától és preferenciától függ. A hatás és a mellékhatás aránya a stimuláló hashajtókkal és a makrogollal rendelkezik. A tiszta prokinetika jelenleg nincs a piacon. Bár vagy éppen azért, mert a hashajtók szabadon hozzáférhetők, az orvos alapvető szerepet játszik a használatukkal és a készítmény megválasztásával kapcsolatos tanácsadásban.
Összeférhetetlenség
A szerző a következő vállalatok tanácsadójaként dolgozik vagy volt: Axcan Pharma; Boehringer Ingelheim; Menarini Farmaceutica; Movetis NV; Mundipharma GmbH; Pfizer Ltd.; Procter & Gamble; Sucampo Pharma; Zeria Pharma
Kéziratos dátumok
beküldve: 2009. március 26, átdolgozott változat elfogadva: 2009. május 11
Szerző címe
Prof. Dr. med. Stefan Müller-Lissner
Park Klinika Weissensee
Charitй - Berlini Egyetemi Orvostudomány
Schцnstrasse 80
13086 Berlin
E-mail: [email protected]
További információ a cme-ről
Ezt a hozzájárulást az Észak-Rajna Orvosi Akadémia igazolta.
A megszerzett továbbképzési pontok kezelhetők az egységes továbbképzési szám (EFN) használatával.
A cme.aerzteblatt.de oldalon az EFN-t be kell írni a megfelelő mezőbe az "Adataim" cím alatt, vagy a regisztráció során, és aktiválni kell az egyetértési nyilatkozat megerősítésével.
A 15 jegyű EFN szerepel az edzéskártyán.
Fontos jegyzet
A tanúsított képzésen csak az interneten keresztül lehet részt venni: cme.aerzteblatt.de
A nevezési határidő 2009. július 31.
A levélben vagy faxon benyújtott beadványokat nem lehet figyelembe venni.
Ennek a CME-egységnek a megoldásait itt, a 31–32/2009.
A CME „Élelmiszer-intolerancia differenciáldiagnosztika” egysége (21/2009. Szám) még feldolgozható 2009. július 3-ig.
A 28–29/2009. Számhoz az „Endocarditis profilaxis” témát tervezik.
Megoldások a 17/2009. Számú kibocsátási egység számára:
Brдmswig J, Dьbbers A: a pubertás fejlődésének rendellenességei
Megoldások: 1c, 2d, 3b, 4a, 5e, 6e, 7d, 8c, 9b, 10a