Szívelégtelenség idős betegben; Galenus Magazine
Segít. Univ. UMF Carol Davila, orvosdoktor
Belgyógyászati alapellátási orvos, Floreasca Sürgősségi Klinikai Kórház
A pangásos szívelégtelenség az egyik leggyakoribb diagnózis az időseknél. Idős betegeknél a szívelégtelenség klinikai diagnózisa a tipikus tünetek és jelek hiánya miatt nehéz. Sok idős beteg nem veszi észre, hogy az ülő életmód miatt terhelési nehézlégzésük van.
Amikor enyhe nehézlégzéssel jár az erőfeszítés során, hajlamosak korlátozni fizikai aktivitásukat, és ismét tünetmentessé válnak. A szívelégtelenségnek két formája van: szisztolés és diasztolés, mindegyiknek megvan a maga patofiziológiája. Az idősek terápiás intézkedésekhez való ragaszkodása javítható a hetente ellenőrzött hólyagokba csomagolt gyógyszerek alkalmazásával, valamint szociális támogatással, legalábbis a családtagok részéről.
Kulcsszavak: szívelégtelenség, idősek, szisztolés, diasztolés.
A pangásos szívelégtelenség az egyik leggyakoribb diagnózis az idős betegeknél. Idős betegeknél a szívelégtelenség klinikai diagnózisa a tipikus tünetek és jelek hiánya miatt nehéz. Sok idős beteg nem érzékeli, hogy mozgásszervi légszomja van a mozgásszegény életmód miatt. Amikor terheléskor enyhe légszomjat mutatnak, hajlamosak korlátozni fizikai aktivitásukat, és ismét látszólag tünetmentesek. A szívelégtelenségnek két formája van: szisztolés és diasztolés, mindegyiknek megvan a maga patofiziológiája. Az idős betegek terápiás intézkedésekhez való ragaszkodása javítható azáltal, hogy gyógyszereket használnak hetente ellenőrzött buborékfóliában, és szociális támogatást nyújtanak, legalábbis a családtagok részéről.
Kulcsszavak: szívelégtelenség, idősek, szisztolés, diasztolés.
A pangásos szívelégtelenség az egyik leggyakoribb diagnózis az időseknél. A miokardiális infarktus és a magas vérnyomás kezelésének folyamatos korszerűsítése lehetővé tette, hogy egyre több beteg élettartamát megnövelje, akiknél a betegség kialakulásának egy bizonyos pontjában szívelégtelenség alakul ki. Ezeknek a szívelégtelenségben szenvedő idős betegeknek többszöri kórházi kezelésre van szükségük, főként súlyosbodó szívelégtelenség miatt számos társbetegség esetén, vagy a szívbetegség gazdasági okokból történő abbahagyása miatt, az idősek kognitív diszfunkciójával kapcsolatos okok vagy más okok miatt.
Az idősek szívelégtelenségének etiológiája multifaktoriális. A magas vérnyomás és a szívkoszorúér-betegség a leggyakoribb ok, az esetek több mint 70% -ában, amelyet a szelepbetegség követ (1). A kezelés vagy az étrend be nem tartása hozzájárul az idősek szívelégtelenségének súlyosbodásának körülbelül 2/3 -ához (2). Az idős betegek korlátozott kardiovaszkuláris tartalékkal rendelkeznek, ezért az akut légzési állapotok, például a tüdőgyulladás, a krónikus obstruktív tüdőbetegség súlyosbodása a szívműködés dekompenzációjához vezetnek.
Más esetekben az idősek polimedicinje hozzájárul a szívelégtelenség súlyosbodásához. A nem szteroid gyulladáscsökkentők megváltoztatják a nátrium és a víz vesekiválasztását, és hozzájárulhatnak a térfogat túlterheléséhez (3).
Ezenkívül a nem szteroid gyulladáscsökkentők antagonizálják a konverziós enzim inhibitorok hatását, korlátozva azok hatékonyságát (4).
A szívelégtelenség diagnosztizálása nehéz lehet, sok tünet nem specifikus, ezért korlátozott diagnosztikai értékű. Idős betegeknél a szívelégtelenség klinikai diagnózisa még nehezebb a tipikus tünetek és jelek hiánya miatt. Sok idős beteg nem veszi észre, hogy a mozgásszegény életmód miatt terhelési nehézlégzésük van.
Amikor enyhe nehézlégzéssel jár az erőfeszítés során, hajlamosak korlátozni fizikai aktivitásukat, és ismét tünetmentessé válnak. Időseknél a klinikai képet gyakran olyan nem specifikus tünetek uralják, mint a fizikai aszténia, étvágytalanság, fáradtság, álmatlanság. Más idős betegeknél jellemző a szívelégtelenség tünetei, de a társbetegségek következtében ezeket a tüneteket gyakran félreértelmezik. Például a köhögés vagy a mérsékelt nehézlégzés a krónikus tüdőbetegségnek tulajdonítható. A fáradtság és a fizikai aszténia úgy értelmezhető, hogy tükrözi az öregedési folyamatot.
Szisztolés diszfunkció versus diasztolés diszfunkció
1984-ben Dougherty és Soufer (5,6) bebizonyította, hogy a szívelégtelenségben szenvedő és normális szívösszehúzódású betegek egy része létezik: a szívműködési zavar nem szisztolés, hanem diasztolés.
Az Olmsted megyei (USA) vizsgálatban a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek 43% -ának volt a bal kamrai ejekciós frakciója, amely nagyobb volt, mint 50% (7). Hasonlóképpen, a Framingham-tanulmány kutatói azt találták, hogy a szívelégtelenségben szenvedő betegek 51% -ának ejekciós frakciója legalább 50% volt (8).
A diasztolés diszfunkció prevalenciája az életkor előrehaladtával növekszik. Sajnos a diasztolés szívelégtelenség jelei és tünetei, vagy az ejekciós frakció megőrzésével nem különböznek a szisztolés szívelégtelenségétől. Bár a differenciálás nehéz lehet, a kamrai diszfunkció típusára "nyomokat" lehet kapni elektrokardiogram és mellkasi röntgenfelvétel elvégzésével, a Q hullámok jelenléte az elektrokardiogramon vagy a megnagyobbodott szív jelenléte szisztolés diszfunkcióra utal, míg a hipertrófia a bal kamra, a bal pitvar tágulata vagy a normális méretű szív diasztolés diszfunkcióra utal. Más szavakkal, a bal kamra kitágulása szisztolés elégtelenségre utal, míg normál méretű szívüregekkel járó hipertrófiája diasztolés diszfunkcióra utal.
A szívelégtelenség diagnózisának megállapításához elengedhetetlen kezdeti vizsgálatok az echokardiográfia, az elektrokardiogram és a laboratóriumi vizsgálatok. Ha az echokardiográfia elérhetősége korlátozott, akkor ajánlott mérni a natriuretikus peptid (BNP) vérkoncentrációját, amely a szívkárosodás jelenlétében nagy mennyiségben szekretálódik. A BNP szintje az életkor előrehaladtával növekszik, és elhízott betegeknél csökkenhet. A BNP normális szintje egy kezeletlen betegben gyakorlatilag kizárja a jelentős szívkárosodást. Egyéb ajánlott laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, vércukorszint, májminták, szérum nátrium és kálium, karbamid, kreatinin, de a TSH is, tekintettel arra, hogy a pajzsmirigy diszfunkciója utánozhatja vagy súlyosbíthatja a szívelégtelenséget.
Szisztolés szívelégtelenség vagy csökkent ejekciós frakcióval
A konverziós enzim inhibitorok különösen hatékonyak lehetnek a szívműködés és a kognitív védelem fenntartásában. A szívelégtelenség optimális kezelésének biztosítása, valamint a mellékhatások és a gyógyszerkölcsönhatások kockázatának csökkentése érdekében kötelező a gyógyszer átértékelése. A nem szteroid gyulladáscsökkentőket, köztük a ciklooxigenáz 2-gátlókat, a tiazolidindionokat (glitazonokat), antiaritmiás szereket és az első generációs kalciumcsatorna-blokkolókat óvatosan kell alkalmazni. A szívelégtelenség miatt kombinált terápiában részesülő idős betegeket szorosan ellenőrizni kell a vesefunkció és az elektrolit-rendellenességek szempontjából. A béta-blokkolókat számos szívelégtelenségi vizsgálatban tanulmányozták, amelyek jótékony hatást mutattak a halálozás csökkentésére, a tünetek javítására és a szívelégtelenség miatt a kórházi kezelések számának csökkentésére. A szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazott aldoszteron receptor antagonisták (spironolakton, eplerenon) csökkentik a mortalitást. Az angiotenzin receptor blokkolók alternatívaként ajánlottak azoknak a betegeknek, akik nem tolerálják a konverziós enzim inhibitorokat.
Az Európai Kardiológiai Társaság 2012 tavaszán megjelent legújabb irányelveiben az ivabradint is megemlítik, amely gyógyszer szinuszcsomópontban gátolja az If csatornákat (9). Az ivabradin egyetlen farmakológiai hatása a szívfrekvencia csökkenése sinus ritmusú betegeknél (pitvarfibrillációs betegeknél nem csökken a pulzus). A digoxint azoknak a betegeknek ajánlják, akiknek tüneti szívelégtelenségük és pitvarfibrillációjuk van gyors kamrai sebességgel, valamint azoknak, akiknek sinusos szívelégtelenségük és 40% -nál kisebb vagy egyenlő ejekciós frakciójuk van.
Diasztolés szívelégtelenség vagy konzervált kilökődési frakcióval
A diasztolés szívelégtelenség kezelése még nincs pontosan meghatározva. Mivel még nincsenek nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatok, a terápiás stratégiák empirikus adatokon alapulnak. A legtöbb betegnek vízhajtókra van szüksége. A konverziós enzim inhibitorok a bal kamrai hipertrófia regresszióját indukálják, kedvezően befolyásolva a diasztolés funkciót. Az ischaemia kontrollja béta-blokkolókkal és nitrátokkal, valamint revaszkularizáció ajánlott azoknál a betegeknél, akiknek a diasztolés diszfunkciója összefügg a koszorúér-betegséggel. A digoxin nem ajánlott diasztolés szívelégtelenségben szenvedő betegek számára sinus ritmusban.
A szívelégtelenség miatt kórházba szállított és kognitív károsodott betegeket azonosítani kell. A terápiás intézkedések betartása javulhat a hólyagokba csomagolt gyógyszerek használatával, amelyeket hetente ellenőriznek, valamint szociális támogatást nyújtanak, legalábbis a családtagok részéről. Megfontolható lehet a gyenge idős betegnek egy geriátriai szolgálathoz történő iránymutatása; a kezelés, az étrend és a testtömeg ellenőrzéséhez azonban elengedhetetlen a háziorvos folyamatos felügyelete.