Szívizomszakadás

Szívizomszakadás belül beavatkozik akut miokardiális infarktus, szívfájdalom lőfegyverrel vagy fehér fegyverrel, primer szívfertőzés, primer vagy szekunder szívdaganatok, infiltratív szívbetegség és aorta disszekció.

A szívizomrepedés klinikai megjelenése az elváltozás mechanizmusától és helyétől, valamint a repedés hemodinamikai hatásaitól függ. A halálozási arány rendkívül magas, ha az orvosi és sebészeti beavatkozást nem hajtják végre gyorsan.

A szívizomrepedés az akut miokardiális infarktusok több mint 10% -át bonyolítja. A behatoló mellkasi sebek körülbelül 10% -a és a lőtt mellkasi sebek 15-75% -a szívkárosodással jár. A szívizomrepedés a közúti balesetek 10-15% -ában fordul elő. A szívelégtelenség előfordulása a lőtt traumát követően 0,5-2% a kórházban felvett esetek között.

A miokardiális ruptúra kockázati tényezői akut miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél a kicsi elülső szívinfarktus, 60 év feletti nők, magas vérnyomás, nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása, késői trombolízis. A védelmi tényezők a következők: bal kamrai hipertrófia, korábbi szívrohamok története, pangásos szívelégtelenség, krónikus ischaemiás szívbetegség, béta-blokkolók fogyasztása szívroham után és hatékony perkután koszorúér-beavatkozás.

Miokardiális ruptúrában szenvedő betegeknél a megnyilvánulások a lézió helyétől és mértékétől függenek. A hirtelen halál röviddel a sérülés után következik be, és annak oka szívtamponád és exsanguination. Kardiogén vagy hipovolémiás sokk a fő előadás a kórházba érkező betegeknél. A szív tamponáddal rendelkezők jelen lehetnek nehézlégzés, precordialis fájdalom, hipotenzió, hideg végtagok és megváltozott mentális állapot. A betegek kis hányada rossz állapotban van, vagy kórházi kórházi állapotban tünetmentes.

A gyors műtét elengedhetetlen a szívizomrepedés kezelésében. Az orvosi terápia bizonyos esetekben alkalmazható a páciens stabilizálására a beavatkozás előkészítéséhez szükséges időszakban.

A legtöbb beteg esetében azonnali műtétre van szükség, és ezt nem szabad késleltetni a beteg stabilizálására tett kísérletekkel. A papilláris szélének megrepedéséhez ki kell cserélni a mitrális szelepet.

A szívizomrepedés okozza a kórházi halálozások csaknem 15% -át akut miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél, ami a szívelégtelenség második oka. A lőtt seb után a halálozás 76-93%, azonban akik életben érkeznek a kórházba, a halálozás 29-50%. A behatoló trauma miatti szívizomrepedés miatti halálozás 62-89% között mozog. Ez a sérülés típusától, a kórházba juttatás sebességétől és a beteg létfontosságú jeleitől függ.

A kórházban a behatoló szívseb után a mortalitás magasabb a hypovolemiás betegeknél, mint a szív tamponádéban szenvedőknél.

Patogenezis

Akut miokardiális infarktus.
A myocardialis ruptúra általános etiológiája. Az iszkémiás szívizomrepedés csökkenő sorrendben érintheti a bal kamrát és a jobb kamra szabad falát, a kamrai szeptumot és a bal papilláris bal kamrai izmot. A szívizomrepedés ritkán foglalja magában a jobb vagy a bal pitvarfalat.

A miokardiális repedés következményei akut miokardiális infarktusban a szív tamponádját, a bal-jobb oldali septum kamrai hibáját, az akut mitralis regurgitációt vagy a pseudoaneurysma kialakulását okozhatják. Leggyakrabban a klinikai megjelenést 3-5 nap alatt telepítik egy kis szívizominfarktusban. Mindkét hemodinamikai tényező: a megnövekedett intracavitális nyomás és a regionális strukturális myocardialis gyengeség (myocyta nekrózis, mátrixfeloldás, intenzív gyulladás) fontosak a myocardialis ruptúra szempontjából akut miokardiális infarktusban.

Ritka esetekben a betegek egyidejűleg tapasztalták a bal kamra szabad falának és a papilláris vagy a septum - kettős repedés. Papilláris izomrepedés esetén a posteromedialis papilláris izom kétszer olyan hajlamos a repedésre, mint az anterolaterális izom, mert a papilláris anterolaterális izmot gyakrabban két artériás rendszer - a bal és az elülső bal körkörös koszorúér -, míg a posteromedialis papilláris izom perfundálja csak egy rendszer - a megfelelő. A szívizominfarktus után mindkét papilláris izom megrepedhet.

Egyes betegeknél, akik szívizominfarktus után túlélik a bal kamrai fal szabad repedését, a repedést lezárhatja a szív epikardiális felületének hematoma vagy a visceralis epicardium. Ezt az entitást bal kamrai divertikulumnak vagy szívizomrepedésnek nevezik tartalommal, és ez egy szubakut kóros állapotot képvisel a perikardiális üregben lévő repedés és egy pseudoaneurysma kialakulása között. Pszeudoaneurizma alakul ki, ha a repedést a szomszédos parietális pericardium lokálisan fedi le, és ez a bal kamrai fal szabad repedésének krónikus stádiumát jelenti. A bal kamra pseudoaneurysma leggyakoribb etiológiája az akut miokardiális infarktus. A műtét után pseudoaneurysma alakulhat ki, különösen a mitrális szelep cseréje után.

Szív trauma.
Közúti baleseteknél gyakoribb, szívrepedést okozhat a szegycsont és a gerinc közötti szívprés, közvetlen hatás - szegycsont trauma vagy lassulás következtében. A papilláris izmok vagy a kamrai septum megrepedését okozhatja. Az érintett szívkamrák a jobb kamra, a bal kamra, a jobb pitvar és a bal pitvar, az előfordulás csökkenő sorrendjében.
Azok között, akik életben érkeznek a kórházba, a jobb pitvar van a leggyakrabban érintett. Az esetek 30% -ában a szakadás egynél több kamrát foglal magában. Késleltetett szívrepedést jelentettek a szívzúzódás következtében. Az akut vagy tricuspidális mitralis regurgitáció, a pericardialis tamponád vagy a septum kamrai defektusa szívizomrepedést okozhat a szív traumája következtében.

Áthatoló szívkárosodás.
Leggyakrabban szúrás vagy lőfegyverek következtében fordul elő. Ezek mindig magukban foglalják a szívburokot. A kamrai fal szabad repedésének következménye perikardiális tamponádot vagy intratorakális vérzést okozhat. Míg a szívburok tamponádája gyakrabban fordul elő szúrt sebekben, addig a lőtt sebek gyakrabban társulnak hypovolemic sokkhoz. Az érintett szívkamrák a frekvencia csökkenő sorrendjében találhatók a jobb kamra, a bal kamra, a jobb pitvar és a bal pitvar.

Szívfertőzések.
A fertőző endocarditist kísérő szívizomtályogok transzmurálisan megrepedhetnek, ami septum kamrai hibát vagy pericardialis-pyomyopericardialis tamponádot eredményezhet. Ilyen tályogok különösen a Staphylococcus aureus endocarditisében és az aorta helyzetben lévő protézisszelepek endocarditisében figyelhetők meg. Ritkán az akut myocarditis, tuberculosis vagy sarcoidosis okozta myocardialis nekrózis okozhat myocardialis repedést.

Okok és kockázati tényezők

Akut miokardiális infarktus. Az infarktus utáni szívizomrepedés kockázati tényezői közé tartozik a viszonylag kicsi korábbi infarktus, a női nem, a 60 év feletti életkor, a magas vérnyomás, a nem szteroid vagy szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása az infarktus akut fázisában, zavarja a gyógyulási folyamatot, késői trombolízis> 11 óra, infarktus utáni angina és megemelkedett szérum C-reaktív fehérje.
A protektív tényezők közé tartozik a bal kamrai hipertrófia, a korábbi szívrohamok története, pangásos szívelégtelenség, iszkémiás szívbetegség, a béta-blokkolók beadása közvetlenül a szívroham után, valamint a hatékony és azonnali perkután koszorúér-beavatkozás.

A trauma lehet átható vagy áthatolhatatlan. Ez is iatrogén jellegű lehet, ami:
- diagnosztikai katéterezés, ballon valvuloplasztika
- pericardiocentesis, állandó katéterek
- transzeptális szúrás és transzszeptális biopszia
- műtét, különösen a mitrális szelep pótlása.

fertőzés. Infekciós endocarditisben szenvedő betegeknél szívizomtályog vagy a vegetatív anyag koszorúérembóliája következtében fellépő akut miokardiális infarktus szakadása léphet fel. Egyéb fertőzések közé tartozik a tuberkulózis, a myocarditis, az echinococcus ciszták.

A miokardiális repedés egyéb okai a következők:
- aorta disszekció, szarkoidózis
- primitív és szekunder szívdaganatok
- limfóma vagy akut limfoblasztos leukémia.

jelek és tünetek

Szívrepedés akut miokardiális infarktus után szívroham után egy naptól 3 hétig fordulhat elő. A legtöbb repedés 3-5 nappal az esemény után következik be. A legtöbb páciensnél a szívinfarktus katasztrofális eseményként jelentkezik akut tüdőödéma, kardiogén sokk vagy keringési összeomlás, néhány nappal egy kis akut miokardiális infarktus után. Az idősebb nőknél, különösen azoknál, akiknél visszatérő infarktus utáni anginában szenvednek, és szisztémás hipertóniában szenvedő betegeknél, miokardiális ruptúra tapasztalható leggyakrabban akut miokardiális infarktus után.
Akut telepítése dyspnoe, precordialis fájdalom, sokk, diaphoresis, megmagyarázhatatlan hányás, hideg és cianotikus bőr és syncope előzheti meg a szívizomrepedés telepítését. A bal kamrai fal szabad repedésével járó hirtelen halál a szívkoszorúér-betegség első megnyilvánulása lehet a szívinfarktusban szenvedő betegek kis százalékában.

Fizikális vizsgálat. A szúró szív traumában szenvedő betegek között 18-35% marad a myocardialis sérülés klinikai tünetei nélkül.

Papilláris izomrepedés, részleges vagy teljes.Akut tüdőödéma úgy nyilvánul meg tachypnea, tachycardia, hipotenzió, légzési distressz, diffúz pulmonalis rales és a mitrális regurgitáció jelei. A mitrális regurgitáció zöreje hiányozhat vagy atipikus (lágy és nem holoszisztolés) azáltal, hogy gyorsan kiegyenlíti a bal kamra és a bal pitvar közötti nyomást. Ez az kiegyenlítés a bal pitvar akut térfogat-túlterhelésének hiányának tudható be. Az első alsó szívinfarktusban szenvedő betegek hirtelen megmagyarázhatatlan hipotenziója és/vagy tüdőödémája papilláris izomrepedés gyanújához vezethet, még moraj nélkül is.

A bal kamrai fal szabad repedése.Myocardialis infarktus utáni pericarditis úgy nyilvánul meg mellhártya fájdalom és dörzsölés lnéhány betegnél a repedés kezdete előtt, és általában az infarktus transzmurális megnyúlását jelzi. A szívburok-tamponád miatti kardiogén sokk a hirtelen fellépő bradycardia, tiszta tüdőmezők, ellazult nyaki vénák, Kussmaul jele (a jugularis vénás feszülés parodikus növekedése az inspirációban), fülsiketítő szívhangok és pulsus parodoxus (a szisztolés nyomás 10 mm Hg feletti csökkenése az inspirációban).Hipovolémiás sokk a mellkas vagy a hasüreg közötti közvetlen kommunikáció révén léphet fel a szívburoknyíláson keresztül. Kiderült, hogy hipotenzió, tachycardia, hideg végtagok, sápadtság és izzadás.

A kamrai septum repedése:
- hipotenzió, akut tüdőödéma, holosystolés moraj a bal alsó szegycsont szélén
- kamrai aritmiák.

A pszeudoaneurizma bemutatja:
- dörzsölő zaj, pseudoaneurysms gyakran felszakad és hipovolémiás sokkot okoz
- szisztolés mormolás a turbulens áramláson keresztül az álseururizmus szűk eredetén keresztül
- szisztémás embolia, amely szisztémás vagy agyi iszkémiás tünetekkel járó aneurysmából származik
- aritmia, különösen a kamrai fibrilláció és a tachycardia.
A szövődmények a következők: tamponád, hemothorax és hirtelen halál.

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok

Képalkotó vizsgálatok.

Mellkas röntgen kardiomegáliát mutathat tiszta tüdőtérrel azoknál a betegeknél, akiknél szabad falrepedés vagy pseudoaneurysma van. Normális kardiotorakalis arányú tüdőödéma lehet a papilláris vagy a septum izomjának megrepedése után. Mediastinalis kommunikáció pleurális effúzióval vagy anélkül - a hemothorax jelen lehet az aorta disszekciójában szenvedőknél. Hemothorax olyan betegeknél is megfigyelhető, akiknél szabad falrepedés és a kapcsolódó szívburok-repedés van.

Transthoracalis echokardiogram az első vonalbeli diagnosztikai módszer bármilyen típusú szívizomrepedésben szenvedő betegeknél. Kiemelheti a következőket:
- regionális kamrai vagy pitvari csípési motilitási rendellenesség
- szívtamponád, pitvari összeomlás, jobb diasztolés kamrai összeomlás
- markáns belégzési csökkenés a Doppler transzmissziós sebességében
- a perikardiális effúzió hemodinamikai jelentősége a máj és a tüdő keringésével szemben
- a papilláris izom megrepedése mobil ecodense képződményként jelenhet meg, amely a bal pitvarba szaporodik a szisztolába
- esetenként a papilláris izmok repedése emelhető ki
- A Color Doppler képes meghatározni a mitrális regurgitáció súlyosságát és mechanizmusát
- megkülönböztetheti a papilláris repedést a veleszületett kamrai septum hibától
- a septum kamrai szakadásának helye, mérete és típusa kimutatható
- A Color Doppler különösen hasznos a septumrepedésen keresztüli turbulens áramlás megfigyelésében
- számszerűsíteni tudja az alvás súlyosságát
- A pszeudoaneurizma echogén szabad térként jelenik meg, amely a szisztolába tágul és összeesett torokon keresztül kommunikál a kamrai üreggel.
- az álanurizma tele lehet trombákkal.

Az elektrokardiogramon:
- ST-szegmens emelkedés akut transzmurális miokardiális infarktusban
- szívizomrepedés után az elektrokardiogram változásai nem specifikusak
- a szabad falrepedés gyakran társul a bradycardia hirtelen megjelenésével és az elektromechanikus disszociációval
- Perikardiális tamponádban a QRS komplexek mikrovoltosak lehetnek, különösen a precordialis vezetékeknél
- az elektromos váltakozás gyakori nagy effúziók esetén
- jobb ramus blokkolás figyelhető meg a septum kamrai hibájában szenvedő betegeknél
- pszeudoaneurysmában szenvedő betegeknél lehet ST-szegmens emelkedés, nem specifikus ST-változások és kóros Q-hullámok.

Végzett eljárások.

Sürgősségi szívkatéterezés, Együtt koszorúér-angiográfia és kamrai vizsgálat a műtét előtt viszonylag stabil betegben szükségesek. Lehetővé teszik a koszorúér-betegség megoszlásának és súlyosságának azonosítását. A koszorúér-angiográfia és a kamrai vizsgálat szintén hasznos a pseudoaneurysma, a mitralis regurgitáció és a kamrai septum defektusának diagnosztizálásában.

Intraaorta léggömb ellensúlyozás kamrai septumhibával vagy papilláris izomrepedéssel járó beteg ideiglenes stabilizálására használható.

Swan-Ganz katéterezés hasznos lehet a szeptumhiba kezdeti orvosi ellenőrzésének hemodinamikai monitorozásához és irányításához. A jobb pitvarban és a jobb kamrában 10% feletti oxigéntelítettség nagymértékben utal nagy septumhiba jelenlétére. Pericardialis effúzió esetén a diasztolés nyomás növekedése és kiegyenlítése tamponádra utal. Pericardiocentesis és hemopericardialis elvezetés jelezhető.

Megkülönböztető diagnózis a következő állapotok okozzák: szívelégtelenség, kardiogén sokk, mitralis regurgitáció, tüdőödéma, miokardiális infarktus, vérzéses sokk, valódi kamrai aneurizma, szívzúzódás.

Kezelés

Orvosi terápia.

A papilláris izmok megrepedésének súlyos eseteiben a vazodilatátorok adagolást igényelnek a terhesség utáni csökkentés érdekében, hogy megkíséreljék stabilizálni a beteget a műtét előtt. Intravénás nitroprussid kíséri. Súlyos esetekben szükség lehet intraaorta ballon behelyezésére.

Kamrai septumhiba esetén inotrop szereket, értágítókat és vizelethajtókat adnak a szívteljesítmény növelése és a terhesség utáni csökkentése érdekében. Hasznos az intraaorta lufi behelyezése. A folyadék gyors adagolása a terhesség növelése érdekében és az inotrop szerek a szívteljesítmény javítása érdekében hasznosak lehetnek a szabad fal megrepedése esetén, amikor a beteget átadják a műtőbe.