Szubsztitúciós terápia a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy műveletei után
Hormonpótlás pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy műtét után
Schaffler, Andreas
Háttér: A pajzsmirigy-műtét után a pajzsmirigy-alulműködés és a hipokalcémia különösen gyakori. A pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy hivatásos hormonpótló terápiája gyakran kudarcot vall a következetes és gyakorlatorientált megvalósítás miatt. Ennek a felmérésnek az a célja, hogy gyakorlatorientált ajánlásokat adjon a sebészet, az általános orvoslás, a belgyógyászat és az endokrinológia szakterületeire.
Mód: A PubMed orvosi adatbázis tudományos publikációinak és áttekintő cikkeinek szelektív értékelése, valamint az egyes szakosodott társaságok, például az Endokrin Társaság (USA), a DGE (Német Endokrinológiai Társaság), az ATA (Amerikai Pajzsmirigy Társaság) és az ETA (Európai Pajzsmirigy Társaság) ajánlásai. A keresést 1980 és 2010 között végezték.
Eredmények: A következő kérdések különösen relevánsak az L-tiroxin szubsztitúciós terápia szempontjából: a készítmény kiválasztása (csak T4 vagy T4/T3), kombináció jodiddal (igen/nem), a TSH célterületek meghatározása (főleg pajzsmirigy rosszindulatú daganatai után), jelentése és A golyvaműtét, az alapbetegségek és a gyógyszerkölcsönhatások utáni maradék szövet mennyisége. A posztoperatív hypoparathyreoidizmus szempontjából a következő kérdések elengedhetetlenek: a megfelelő kalcium- és D-vitamin-származék kiválasztása, a terápiás célok meghatározása, a hypercalciuria és a hyperphosphatemia kezelése, a rekombináns mellékpajzsmirigy-hormonterápia lehetősége.
Következtetés: A hatékony gyógyszeres kezeléshez elengedhetetlen a gyógyszerek helyes megválasztása és a pontos farmakokinetika, valamint az anyagcserével és felszívódással kölcsönhatásba lépő betegségek és gyógyszerek ismerete.
A pajzsmirigyen és a mellékpajzsmirigyen végzett műtétek utáni szubsztitúciós terápia gyakori klinikai követelmény. A szubsztitúciós terápia megkezdése nem mindig problémamentes (e1), mivel a fekvőbeteg (műtét) és a járóbeteg (utógondozás) találkozásánál és különböző szakterületeken (műtét) történik., Belgyógyászat, általános orvoslás) vagy megkezdődik, vagy folytatódik. Az állandó hypothyreosis nemcsak a teljes vagy részösszegű pajzsmirigy-eltávolítás után, hanem az esetek 11–28 százalékában is bekövetkezik a hemithyroidectomia után (e2 - e4). Ennek kockázati tényezői a pozitív TPO antitestek, a nagyon normális preoperatív TSH-értékek, a pajzsmirigy-gyulladás szövettani megerősítése, de nem az életkor, a nem, a családtörténet vagy a reszekciós súly (e1, e4). Még a preoperatív euthyreoid betegeknél is, az elektív eljárás mértékétől függően, az esetek 17-ben (hemithyroidectomia) és 42% -ában (subtotal thyroidectomia) is szükség van a posztoperatív dózismódosításra, még testtömeghez igazított szubsztitúcióval is (e1, 1).
Ennek a felmérésnek az a célja, hogy gyakorlatorientált ajánlásokat adjon a szubsztitúciós terápiára a sebészet, az általános orvoslás, a belgyógyászat és az endokrinológia területein.
Az ajánlások a tudományos publikációk szelektív értékelésén és a PubMed orvosi adatbázis áttekintő cikkén, valamint az egyes szakosodott társaságok, például az Endokrin Társaság (USA), a DGE (Német Endokrinológiai Társaság), az ATA (Amerikai Pajzsmirigy Társaság) és az ETA (Európai Pajzsmirigy) ajánlásain alapulnak. Egyesület).
A hormonpótlás alapelvei az elsődleges hypothyreosisban
Fiziológia és előzetes klinikai-kémiai megjegyzések
A hormonpótlásra vonatkozó ajánlások fiziológiai megértése érdekében (2) hivatkozunk a tirotrop tengely hierarchiájára és működési módjára, amelyet a grafikus (gif ppt) látható. A pajzsmirigyhormonokkal végzett helyettesítő terápia minősége a TSH klinikai-kémiai meghatározásának, valamint az egyes esetekben az fT4 és fT3 klinikai-kémiai meghatározásának minőségével áll és esik. A Asztal 1 (gif ppt) értelmezési segítséget nyújt a különböző hormon konstellációkhoz. Ami a TSH meghatározását illeti, mint Németországban, csak modern, harmadik és negyedik generációs vizsgálatok (e5) analitikai érzékenységgel 2. táblázat (gif ppt) összefoglalja az L-tiroxin/testtömeg-kilogramm fiziológiai szükségletét. Általában a T4 követelmény jobban korrelál a „sovány testtömeggel” (zsírmentes testtömeg), mint a teljes testtömeggel (e9). A T4 követelmények közötti egyéni különbség kimondott. 4. táblázat (gif ppt) összefoglalja azokat a betegségeket és gyógyszereket, amelyek a megnövekedett L-tiroxin szükséglethez kapcsolódnak.
Tíz tipp a gyakorláshoz (2, 5–8) levezethető a fent említett fiziológiai, farmakokinetikai és klinikai-kémiai adatokból:
Megjegyzés: A "maradék szövet> vagy R, 3 x 20 µg" jelzés a rádió-jód terápiára való áthidaláshoz (a rövidebb felezési idő lerövidíti az endogén TSH stimuláció fázisát).
TSH céltartomány postoperatív módon differenciált pajzsmirigyrákban
A TSH célterületei (13) a kockázati stádiumtól, a betegség és a diagnózis közötti időeltolódástól és a betegség tartósságától függenek. 1. rovat (gif ppt) összefoglalja (módosítva az ATA és ETA irányelvek szerint) a TSH célterületeit (2, 13-16).
Az L-tiroxin allergia vagy intolerancia kérdése
Gyakoriság és kockázati tényezők
Ha a műtét régen történt, a következő paramétereket kell meghatározni: szérum kalcium és szérum albumin (korrekció a hypoalbuminemia Payne-képlete szerint), ionizált kalcium, magnézium, kreatinin, foszfát, mellékpajzsmirigy hormon, 25-OH-kolekalciferol. Ha röviddel a műtét után tüneti hipokalcémia lép fel, a differenciáldiagnózis általában könnyű.
Kalciumkorrekciós képlet Payne (e35) szerint: korrigált kalcium (mmol/L) = mért kalcium (mmol/L) - (0,025 Ч albumin [g/L]) + 1
A terápia céljai (18–20) a következők: tünetek mentessége (paresztézia, izomgörcsök, rohamok, stridor, kognitív funkció, normál QT idő az EKG-ban), a szérum kalcium az alacsonyabb normál tartományban (2,0-2,1 mmol/L), kalcium Foszfáttermék A 4. táblázat összefoglalja e három készítmény (18, 20, 24, e36) legfontosabb adatait. A kalcitriol (24) a legszélesebb körben alkalmazott készítmény (18, 20), a legaktívabb metabolitot képviseli (23), a legjobb be/ki kinetikával rendelkezik (felezési ideje 4–6 óra), könnyen adagolható és nem kell hidroxilezni endogén módon aktiválódjon (fontos máj-/veseelégtelenség és mellékpajzsmirigy-hormonhiány esetén). Egyes esetekben a különböző készítményekre adott válasz eltérő lehet. Fontos komplikáció a túladagolás a D-vitamin mérgezés (hiperkalcémia) értelmében. Kezdetben napi esetekben kalciumkontrollra van szükség a műtét után.
A terápiában rezisztens hypercalciuria csökkentése
Ha terápiában rezisztens hypercalciuria van (különösen károsodott vesék vagy nephrolithiasis esetén), akkor a hidroklorotiazid nagyobb adagokban (25–100 mg/nap) adható (18).
A terápiában rezisztens hiperfoszfatémia csökkentése
Ezzel a problémával (18, e36) a táplálkozási tanácsadás részeként alacsony foszfáttartalmú étrend jön létre (kóla, tojás, tejtermékek, hús és konzervek nagy mennyiségű foszfátot tartalmaznak). Ha ez nem elég, foszfátkötők, például alumínium-hidroxid (legfeljebb 3 600 mg) vagy szevelamer (1–5 800 mg) adhatók be.
Nincs jóváhagyott hormonpótló kezelés rekombináns mellékpajzsmirigy-hormonokkal a hypoparathyreosis kezelésében. Az első, kicsi, randomizált vizsgálatokból (25) egyértelműen kiderül, hogy a parathormon (PTH [1–34]) szubkután napi (1–2 Ч) szubkután beadása hatékony és a refrakter hypercalciuria egyik lehetősége.
Összeférhetetlenség
A szerző kijelenti, hogy az International Journal of Medical Journal Editors irányelvei értelmében nincs összeférhetetlenség.
Kéziratos dátumok
beküldve: 2010. február 10, módosított változat elfogadva: 2010. április 7
A szerző címe
Prof. Dr. med. Andreas Schffler
Belgyógyászati klinika és poliklinika I
Regensburgi Egyetem
D-93042 Regensburg
E-mail: [email protected]
Hormonpótlás pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy műtét után
Háttér: Hipotireózis és hipokalcémia gyakori utána
pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy műtét. Ebben a cikkben a szerzők klinikailag orientált javaslatokat nyújtanak a sebészek, háziorvosok, belgyógyászok és endokrinológusok számára, hogy megfelelő hormonpótló terápiát nyújtsanak érintett betegeiknek.
Mód: Az 1980 és 2010 között PubMed-kutatás során megszerzett eredeti cikkek és áttekintések, valamint az orvosi társaságok, köztük az Endokrin Társaság (USA), a Német Endokrinológiai Társaság (Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie), és az amerikai és az európai pajzsmirigy szövetségek.
Eredmények: Az L-tiroxin helyettesítő terápia fontos kérdései: a hormonkészítmény kiválasztása (T4 vagy T4/T3), jóddal kombináció (igen/nem), a terápiás TSH tartományok meghatározása
(különösen a pajzsmirigyrák műtétje után), a golyva műtét után fennmaradó pajzsmirigy szövetek mértéke és jelentősége
betegségek és gyógyszerkölcsönhatások. A posztoperatív hypoparathyreosis kezelésének fő kérdései a következők: a megfelelő kalcium- és D-vitamin készítmények kiválasztása, a terápiás célok meghatározása, a hiperkalciuria és a hiperfoszfatémia kezelése, valamint a rekombináns parathormon terápia lehetősége.
Következtetés: A hatékony kezelés megfelelő választást igényel
gyógyszeres kezelés és annak farmakokinetikájának, valamint a beteg alapbetegségének, a társbetegségeknek és más gyógyszereknek a felszívódására és az anyagcserére gyakorolt lehetséges hatásainak megértése.
Hogyan kell idézni
Schffler A: Hormonpótlás pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy műtét után.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (47): 827-34. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0827