Támogassa a mozgást, enyhítse a nyomást - online portál hivatásos gondozók számára

A nővér ápolója

Hasonló cikkek

A hatékony megelőzés mindig lehetséges

Bizonyítékokon alapuló ajánlások a preoperatív vérszegénységről

Amikor a gyermekek cukorbetegségben szenvednek

Az egyik legfontosabb ápolási feladat a nyomásos fekélyek elkerülése. Mivel fejlődését számos tényező határozza meg, a hatékony profilaxis kihívást jelent. Néhány ígéretes intézkedés azonban levezethető a nemzetközi irányelvből és a nemzeti szakértői szabványból.

A nyomás meghatározó szerepet játszik a nyomási fekély kialakulásában. A profilaxisban ezért az alkalmazott nyomásra, az egyéni expozíciós időre és az alkalmazott nyíróerőkre kell összpontosítani. Az ápolási feladat az egyéni kockázat felmérése, a megelőző intézkedések megtervezése és végrehajtása, valamint azok hatékonyságának értékelése.

Kockázatértékelés: A nyomásfekély kialakulásának kockázatát az ápolói feladat elején fel kell jegyezni. Az ápolási folyamat során az érintettet érintő kockázatot egyedileg meghatározott időközönként kell meghatározni. Ha a mobilitás vagy az aktivitás, valamint a külső tényezők hatása megváltozik vagy hosszabb ideig tart a nyomásnak, azonnal egyedi kockázati profilt kell készíteni.

A nemzetközi irányelvek (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014) szerint strukturált kockázatértékelést a lehető leggyorsabban el kell végezni a beteg felvételét követő első nyolc órán belül. Különös figyelmet kell fordítani azokra az emberekre, akik már szenvedtek vagy jelenleg szenvednek fekélyes fekélyben. Különös figyelmet igényelnek azok az emberek is, akiknek aktivitása és mobilitása akut betegség vagy multimorbiditás miatt csökken. Ugyanez vonatkozik a keringési rendellenességekben szenvedőkre is.

A bőr ellenőrzése: Az ápolás kezdetén ellenőrizni kell a bőrt. Ehhez hozzáadható a bőr és a szövet értékelése. Az ellenőrzésnek ki kell terjednie a gondozásra szoruló személy teljes bőrfelületére. Különösen körültekintően kell megvizsgálni a különösen veszélyeztetett területeket, az úgynevezett predilekciós területeket. Ezek a kiálló csontok fölött lévő területek, különösen vékony bőrréteggel, például a keresztcsont, a sarokcsont, a nagy tekercs, a külső és a belső boka, valamint az ischium.

Ezenkívül az orvosi segédeszközök alatt és körüli bőrt naponta legalább kétszer meg kell vizsgálni a környező szövetek nyomással összefüggő sérüléseinek jeleit illetően (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014).

Megelőző bőrápolás és inkontinencia kezelése: Ezenkívül a megelőző bőrápolás előnyös. Az ápolásra szoruló személy bőrének mindig tiszta és száraznak kell lennie. 5,5 pH-értékű, a bőrhöz igazított bőrtisztító szereket kell használni. Inkontinencia fennállása esetén a bőrt azonnal meg kell tisztítani az inkontinencia epizódjai után. Ezenkívül egyedi tervet kell kidolgozni a kontinencia elősegítésére vagy az inkontinencia kezelésére (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014). Fontos tudni: A széklet és a vizelet hosszú távú érintkezése károsíthatja a bőrt. Ez inkontinencia-társított dermatitishez (IAD) vezethet. Ennek elsősorban semmi köze a nyomásfekélyhez. A sérült bőrt azonban veszélyeztetheti a nyomásfekély kialakulása. Ezért kulcsfontosságúak az olyan segédanyagok, mint a piszoár óvszerek és a megfelelő inkontinencia cikkek, mint a rövidnadrág és a sablonok. Ezeket az eszközöket úgy tervezték, hogy a vizeletet eltávolítsák a bőrtől. Óvatosan kell eljárni az olcsó inkontinencia cikkekkel. Általában műanyag borítással vannak ellátva, amely nem irányítja el a vizeletet, hanem vizelet torlódást okozhat, ami károsíthatja a bőrt.

Profilaktikus kötések: A nemzetközi irányelv (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014) javasolja a megelőző kötések alkalmazását. Poliuretán habkötéseket kell használni olyan kiemelkedő csontos kiemelkedésekhez, mint a sarok és a keresztcsont, amelyek természetesen nagy nyíró- és súrlódási erőknek vannak kitéve. A habszigetelés ellenére továbbra is értékelni kell a bőrt és a szövetet. Ezért olyan szilikon felnikű termékeket ajánlunk, amelyek lehetővé teszik a könnyű emelést a napi ellenőrzésekhez anélkül, hogy invazívan kellene cselekedni. A megelőző kötést azonnal ki kell cserélni, amint megsérült, megcsúszott, meglazult vagy túlzottan nedves volt. A termék kiválasztásakor vegye figyelembe a következő szempontokat:

A terméknek képesnek kell lennie a nedvesség elpárologtatására.
Könnyen használható terméket kell használni, hogy ne okozzon további károsodást a bőrön.
Olyan termékeket és öltözködési technikákat kell választani, amelyek ráncok nélkül képesek alkalmazkodni a test alakjához.
Biztosítani kell a kötés megfelelő méretét. A méretet úgy kell megválasztani, hogy a kötés párnázása legalább két-három centimétert körülöleljen a kiemelkedő csontnyúlványok minden oldalán. A tapadó él csak utána csatlakozik.

Alkalmazott táplálkozás: Az étrend fontos szerepet játszik a nyomásos fekélyek megelőzésében, mert az alultáplált embereknél fokozott a nyomási fekélyek kockázata. Az alultápláltság gyakran akut betegség vagy multimorbiditás következménye. A tápláltsági állapot feljegyzése arra szolgál, hogy meghatározzuk a nem kívánt fogyást, amely három hónap alatt öt, míg hat hónap alatt tíz százalék. Ezeket az embereket, akik olyan gyorsan lefogytak, a folyamat előrehaladtával értékelni kell. Alsúlyú embereknél a kiemelkedő csontnyúlványok miatt megnövekedett a nyomásnak való kitettség is. Emiatt dúsított ételeket és/vagy magas kalóriatartalmú, orálisan beadott fehérjetartalmú étrend-kiegészítőket kell felajánlani az étkezések között, ha a táplálékigényt nem lehet fedezni az élelmiszer bevitelével. Ezért az érintett személy táplálkozási helyzetét rendszeresen fel kell mérni. Alultápláltság vagy alultápláltság esetén az orális táplálkozásra vonatkozó szakértői szabvány követelményeit is be kell tartani (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014).

Használjon nyomáselosztó segédanyagokat

A nyomáselosztó segédeszközök csökkenthetik a test bizonyos területének stresszét. Az ilyen segédeszközök használatakor azonban gondosan ellenőrizni kell, hogy alkalmasak-e az érintett személyre az egyéni helyzetükben. Mert itt is a hangsúly mindig az egyéni fizikai aktivitás elősegítésére irányul.

Alapvetően fontos, hogy a gondozó képzett legyen a használandó segédeszközök kezelésére. Kerülni kell a segédanyagok nem megfelelő, túlkínálatát vagy alulkínálatát.

A segédeszköz használatának eldöntésekor a következő kérdéseket kell figyelembe venni:

Milyen előnyei vannak a segédeszköz használatának az ügyfél számára?

Mi a kliens fizikai és mentális állapota?

Mely gondozási és terápiás célok vannak az előtérben, például a fájdalom csökkentése, a mozgás javítása és az immobilizáció?

Milyen negatív hatásokhoz, például a személyes mozgás korlátozásához vezethet a segédeszköz használata?

A test mely részei vannak veszélyben?

Mekkora a kliens súlya?

Milyen preferenciákkal és kívánságokkal rendelkezik az ügyfél?

Mennyire magasak a támogatás költségei az előnyökhöz képest?

Nyomáselosztási dokumentumok: Ha a fizikai aktivitás ösztönzése önmagában nem elegendő a nyomásfekély profilaxisához, az érintett személyt azonnal nyomáselosztó segédeszközre kell helyezni. A német ápolási minőségfejlesztési hálózat (DNQP 2010) szakértői csoportja azonnal megérti, hogy a beteg késedelem nélkül egy nyomást elosztó felületen fekszik. Ez vonatkozik például azokra az emberekre, akiknek gondozásra van szükségük kachexiában, súlyos testmozgáshiányban, mozgáshiányban, betegség vagy terápia miatti ellenjavallatokban, akut légzési distressz szindrómában (ARDS), égési sérülésekben vagy többszörös traumában. Azoknál a betegeknél, akiknél a felfekvés kockázata fokozott, és akiknél a kézi áthelyezés nem lehetséges, aktív nyomáselosztó betétet kell használni speciális betét vagy matrac formájában.

Puha matracok: A puha matracok viszkoelasztikus hab matracok. Ezekkel a matracokkal a test besüllyed, ezáltal növelve az érintkezési felületet, ami ellensúlyozza a nyomási fekélyeket. Azonban mindig figyelembe kell venni, hogy a kompresszió nyíróerőket okozhat.

Ha a kliens feláll vagy az ágy szélén ül, akkor az éles megerősítésekre van szükség a leesés veszélye miatt.

Tároló rendszerek cseréje: A váltakozó helyzet lehetséges hátránya lehet, hogy a meglévő fájdalom, görcsösség, valamint az észlelés és a testkép zavarai fokozódnak. Azt is meg kell jegyezni, hogy a felsőtestet nem lehet minden változtatási helyzetrendszerrel felemelni. Váltakozó nyomású matracok és váltakozó nyomású matracok esetén a fejtámla megemelése a légkamrák meghibásodását okozhatja meggörbülve.

Áthelyezési rendszerek: Az áthelyezési rendszerek oldalirányú helymeghatározó rendszerek. Elforgatja a klienst a test hossztengelye körül. Gyártótól függően az idők folyamatosan állíthatók 90 percig, a szög pedig 90 fokkal. A beállítástól függően az ügyfél jobbról középre és balra kerül. Az egyik oldal is elhagyható; például a bal trochanter nyomásfekélye esetén az áthelyezési rendszer a bal oldalt teljesen kihagyhatja. Az ilyen matracok hátránya, hogy mozgást igényelnek. Például hemiplegiában szenvedő betegeknél előfordulhat, hogy az érintett nem tud megszabadulni a helyzettől. Kognitív fogyatékossággal élő embereknél a rendszerek áthelyezése a félelem állapotát, az észlelés és a testkép zavarait is kiválthatja.

Mikrostimulációs rendszerek: A mikrostimulációs rendszerek érzékelést fokozó matracrendszerek, amelyek elősegítik a testképet. Egy ilyen rendszerben van egy rácsos keret, amelynek rugós rendszere van fémből és műanyagból egy habmatrac alatt. Passzív és aktív rendszerként érhető el. A passzív rendszerben a rugók saját mozgásukkal aktiválódnak, az ember érzi a testét. Az aktív rendszerben a rugókat egy motor mozgatja a matrac alatt.

Helyzet a nyomás enyhítésére

Ha egy személyt a mozgáskorlátozottság miatt a nyomásfekély kockázatának minősítenek, azonnal elemezni kell a mozgást, a fekvést és az ülést. A veszélyeztetett testrészeket úgy kell elhelyezni, hogy enyhítsék a nyomást. Ez egyrészt a helyzet megváltoztatásával érhető el, például a korábban megterhelt terület kitételével, másrészt a nyomás segédeszközökkel történő elosztásával.

A megfelelő mozgás elősegítése: Mindig ösztönözni kell az egyén saját mozgását. Ehhez először tisztázni kell, hogy bizonyos korlátozások akadályozzák-e a mozgást, például a fájdalom. Hasznos ösztönözni a gondozásra szoruló személyeket mobilitásra, például zenével, közvetlen felszólításokkal vagy az ellátás aktiválásával. Figyelembe kell venni az egyéni preferenciákat és az életrajzi hátteret.

Pozícióváltás: A nyomáscsökkentést a test egyik oldalának vagy részének kitéve érik el. A nyomás enyhítésére jó módszer a helyzetváltás. Ide tartozik a jobb és a bal 30 fokos helyzet, a 135 fokos fekvő helyzet és a fekvő helyzet, amely kevesebb, mint 30 fok.

A pozícióváltás gyakorisága az egyes tényezőktől függ, mint például az aktivitás, a mobilitás, az általános egészségi állapot és a bőr állapota. A legkisebb mozgások csak feltételesen alkalmasak a helyzet megváltoztatására, mivel csupán elmozdulást jelentenek a súlypontban. Kerülje az olyan helyzeteket, amelyek nyomásnövekedéshez vezetnek - ide tartozik a felsőtest 30 fokos magassága, a 90 fokos oldalirányú helyzet és a félig fekvő helyzet.

Nem ajánlott merev intervallumot használni a fizikai aktivitás ösztönzésére, például két óránként általános helyzetváltoztatást minden olyan ember számára, akinek fennáll a nyomásfekély veszélye. Az éjszakai fizikai aktivitás ösztönzése sem ajánlott, mint nappal. Mivel az egyéni kockázattól függően szükség lehet a fizikai aktivitás ösztönzésére, amelyet éjszaka nem szabad megszakítani - főleg, hogy a betegek főleg éjszaka ki vannak téve a nyugtatók és altatók farmakológiai hatásainak, és így csökkenthető a mozgásimpulzus.

Kitett sarok: A sarkakat különösen veszélyeztetik a nyomási fekélyek. Lahmann és mtsai. (2010) megállapította, hogy az összes nyomásfekélynek körülbelül egynegyede a sarokon fordult elő mind a kórházakban, mind az idősek otthonában. A megelőzésnek ezért nagy jelentősége van. Először is fontos, hogy rendszeresen megvizsgálja a sarkán lévő bőrt bőrpír és hibák szempontjából. Itt kell megjegyezni, hogy a bőrpír és a hólyagosodás gyakran csak nagyon későn ismerhető fel a sarok bőrének vastagsága miatt. Az egyik hatékony intézkedés a sarkak kitétele. Teljesen fel kell őket emelni, és a láb súlyát el kell osztani a borjún és a combokon. Az Achilles-ín nem szabad hangsúlyozni, ha a sarok helyzetben van. A térd túlzott nyújtása szűkítheti a poplitealis vénát, ami ösztönözheti a mélyvénás trombózist. Ezért a térdeket kissé meg kell hajlítani (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014).

Használjon átviteli technikákat: Szövetkímélő transzfer technikákat kell alkalmazni a nővérnek. Ha szövetkímélő transzfer technika nem alkalmazható, segédeszközöket kell használni. A cél a lehető legnagyobb függetlenség elérése az ügyfél számára.

A testmozgás népszerűsítésének gyakoriságát egyedileg értékelje: Az ápolónőnek az egyes kockázatok alapján egyedileg kell értékelnie a testmozgás promóciójának gyakoriságát minden egyes kliens számára. Bőrellenőrzést kell végezni, valahányszor fizikai aktivitásra ösztönzik. Ezenkívül figyelembe kell venni az érintett személy szubjektív kijelentéseit a fájdalom vagy kellemetlenség miatt. A testmozgás elősegítésének hatékonyságát folyamatosan értékelni kell, mivel a változások gyorsan bekövetkezhetnek. Ezen értékelés alapján meghosszabbodnak vagy lerövidülnek a testmozgás elősegítésének intervallumai. Ülő helyzetben ügyelni kell arra, hogy az egyéni időintervallum folyamatosan kialakuljon, mivel a nyomási fekélyek sokkal gyorsabban fordulhatnak elő ülve, mint fekve.

Az ápolói szakértelem kulcsfontosságú

A sikeres decubitus profilaxis magas szintű ápolási készségeket igényel. Különösen fontos itt az egyéni nyomásfekélyes kockázat ápolási nyilvántartása és a mozgáskorlátozott emberek megfigyelése. A bőrrel párhuzamosan ható függőleges nyomásnak és/vagy nyíróerőknek kell itt a középpontban lenniük. Ezért döntő fontosságú a fizikai aktivitás elősegítése a nyomáscsökkentő intézkedésekkel és a segédeszközök alkalmazásával.

NPUAP/EPUAP/PPPIA: Országos nyomásfekély-tanácsadó testület, Európai nyomásfekély-tanácsadó testület és Pán-csendes-óceáni nyomássérülések szövetsége. A nyomásos fekélyek megelőzése és kezelése: Gyors útmutató. Emily Haesler (szerk.). Cambridge Media: Osborne Park, Ausztrália; 2014

Bauernfeind, G.; Strupeit, St. (2015): Nyomásfekély profilaxis és kezelés: Gyakorlati útmutatások a "Decubitus profilaxis in care" szakértői standardhoz. Stuttgart: Kohlhammer

Német hálózat az ápolási minőségfejlesztésért (DNQP) (2010): Szakértői standard nyomásfekély-profilaxis az ápolásban. 1. Frissítés. Osnabrück