Terhes nők proktológiája (szülés utáni kizárva); FMC-HGE
oktatási célok
- Ismerje a terhesség alatt megfigyelt fő proktológiai állapotokat
- Ismerje a terhes nők és az ellenjavallt aranyér válság főbb kezelési módjait
- Ismerje a funkcionális anorectalis rendellenességek kezelésének terápiás alapelveit terhesség alatt
- Ismerje a proktológiai műtét terhesség alatti főbb indikációit és módozatait
Bevezetés
Míg a terhesség és a szülés általában a női élet boldog epizódjainak számít, ezeket az eseményeket fájdalmas proktológiai körülmények ronthatják, amelyek kevésbé kellemesek. A nők kevesebb mint 50% -a ismeri ezeket a lehetséges kellemetlenségeket [1]. Míg a terhesség alatt minden proktológiai állapot megfigyelhető, a leggyakoribb patológia az aranyér trombózis, amely az akut végbélfájdalom ("aranyér krízis") forrása. A székrekedés gyakran ennek a patológiának a legfőbb mozgása.
Székrekedés és terhesség
A székrekedés gyakorisága nő a terhesség alatt, és a nők körülbelül egyharmadát érinti [2]. Ezeknek a tranzit rendellenességeknek a mechanizmusa sokféle. A vastagbél felszívódása megnő az amenorrhoea 12. és 20. hete között [3]. A bél motricitása csökken az ösztrogén-progesztogén impregnálás [4], a szérum relaxin szintjének növekedése [5] és a csökkent motilin szekréció következtében [6]. Egyes szerzők szerint a magzat növekedése a terhesség végén bélrendellenességhez vezethet [7], a méh térfogata és esetleges dextrorotációja is akadályozhatja a széklet bolusjának előrehaladását. A vastagbél tranzitidejének ezen meghosszabbításán kívül diszchezia jelentkezhet 23,5, illetve 16 nőt érintve az első és a harmadik trimeszterben [2].
Vérzéses betegség
Epidemiológia és klinikai bemutatás
A vérzéses betegség a terhesség alatt minden klinikai módjában megnyilvánulhat: végbélvérzés, prolapsus, trombózis. De főleg a 3. trimeszterben fejeződik ki, általában trombotikus megnyilvánulásokkal. Az általános populáció hemorrhoidális betegségére vonatkozó epidemiológiai adatok végső soron jelentéktelenek, tekintettel az ilyen típusú rendellenességek gyakoriságára. A betegség prevalenciája az életkor előrehaladtával növekszik, nem kapcsolódik a nemhez. Az ilyen betegségben szenvedő nőknél gyakran volt egy vagy több terhesség. Gyakran időrendi sorrendben kapcsolják össze patológiájuk kialakulását életük ezen epizódjaival [8]. A hemorrhoidalis patológia prevalenciája terhes nőknél az irodalomban 7,9 és 38% között változik [9-11].
A terhesség alatt az aranyér trombózist elősegítő tényezők többszörösek. A székrekedés a hemorrhoidális betegség elfogadott tényezője. A diszchézia független tényező, amely növeli a terhesség alatti aranyér válság kialakulásának kockázatát [9]. A terhesség alatt hormonális felfordulás van, de tudjuk, hogy a hemorrhoidalis szövet gazdag ösztrogénreceptorokban és érzékeny a hormonális változásokra [12]. A Parks-szalag, amely az aranyér felfüggesztő szalagját képezi az anális csatornában, ezen ösztrogén-progesztogén impregnálás hatására ellazul a terhesség alatt [13]. Végül, a terhesség végén jelentkező vénás visszatérés kellemetlen érzése a terhes méhhez és a keringő vér térfogatának 25–40% -kal történő növekedése elősegíti a hemorrhoidalis patológia előfordulását.
Kezelés
Óvatosan kell eljárni a terhes nők aranyér trombózisának kezelésében, a gyógyszerek magzatra gyakorolt lehetséges iatrogén hatása miatt. Az Interneten könnyen kereshető Teratogén hatóanyagok referencia központja (http://www.lecrat.org) ajánlásokat fogalmazott meg a különböző gyógyszerosztályok terhesség alatti alkalmazásával kapcsolatban. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), amelyek nagyon hatékonyak a vérzéses eredetű fájdalomban [14], ezért az amenorrhoea 24. hetétől (a terhesség 5 hónapja befejeződött) formálisan ellenjavallt a ductus arteriosus idő előtti bezáródásának veszélye miatt. hogy okoznak. Ez az ajánlás vonatkozik az aszpirinre (adag = 500 mg/nap) és a cox-2 inhibitorokra is. Jelentős ödéma esetén orális kortikoszteroid terápia kockázat nélkül (40–60 mg/nap 3-5 napig) írható fel. Bevágás vagy kivágás helyi érzéstelenítésben általában ritkán lehetséges, mivel ezeket az eljárásokat csak egyszeri, nem ödémás külső hemorrhoidális trombózis esetén javasolják [14].
Minden esetben feltüntetik a béltranszport szabályozását, olyan nyálkahártyákat, ozmotikus vagy olajos hashajtókat használ, amelyek nem szívódnak fel, ezért ártalmatlanok a magzatra. Az ilyen típusú hemorrhoidális betegség megelőző hatékonyságát nem értékelték [8].
A tisztán lokálisan alkalmazott helyi kezelések kockázat nélkül alkalmazhatók. Bár széles körben előírják, ezeket a kezeléseket az irodalom nem vizsgálta szigorúan. Két kínai tanulmány [15,16] azonban megerősíti az aranyér betegséggel kapcsolatos klinikai gyakorlatra vonatkozó ajánlásokat, igazolva ezek használatát [14]. A kortikoszteroidot és/vagy helyi érzéstelenítőt tartalmazó különlegességeket előnyben kell részesíteni ödémaellenes és fájdalomcsillapító hatásuk miatt.
A fájdalom intenzitásától függően 1–2 szintű fájdalomcsillapítók alkalmazhatók. Paracetamol és, ha szükséges, dextropropoxifen vagy kodein alkalmazható a szokásos dózisban. A tramadolt rövid kezelésként fel lehet írni, ha a korábbi kezelési lehetőségek hatástalanok. A terápián felüli adagokig alkalmazott, enyhe opioidok megvonási szindrómát okozhatnak az újszülöttben. Kivételesen a fájdalom intenzitása szükségessé teheti a 3. szintű fájdalomcsillapítók alkalmazását, ebben az esetben a morfiumot kell előnyben részesíteni, mert a terhesség alatt éppen ennek az osztálynak a fájdalomcsillapítóját tanulmányozták. Ha a kezelést szülésig folytatják, tájékoztatni kell az anyasági csoportot, hogy lehetővé tegye számukra az újszülött fogadásának adaptálását (megvonási szindróma vagy akár újszülöttkori légzési zavarok kockázata nagy dózisok alkalmazása esetén közvetlenül a szülés előtt vagy alatt).