Terv rendelkezései

Nemzeti Közös Tanács

• Rólunk
  • Mi a helyzet?
    • A főtitkár éves jelentése 2019–2020
    • CNM éves konferencia
    • CNM munkaügyi kapcsolatok képzése az RT közösség számára
    • A CNM elismerése
    • Képgaléria
  • Folyamatban lévő bizottsági tevékenységek
  • CNM alapszabályok
  • CNM előírások
  • A CNM együttfejlesztésének folyamata
  • CNM eredmények az alkalmazottak számára
  • Szervezési táblázat
  • CNM tagok
  • NJC Értéknyilatkozat
• Irányelvek
• Mérték
• Fogyókúrák
  • A rokkantsági biztosítási terv
  • A közszolgálati fogászati ​​ellátási terv
  • A közszolgálati egészségügyi terv
• Koordinátorok
• Sérelmek
  • Kutatási döntések
  • Tájékoztató - Az NJC panaszkezelési gyakorlatának változásai
  • Irányelvek
  • A panaszkezelés folyamata és eljárása
• Több
  • Publikációk
    • CNM sajtóközlemények
  • CCPS
  • Kapcsolatok

Követelések

Az adminisztrátornak a költség felmerülésének naptári évétől számított 12 hónapon belül kell beérkeznie a kárigényekhez. A határidő lejárta után benyújtott kérelmeket elutasítják, kivéve, ha késedelmes benyújtásukat ellenőrizhetetlen körülmények, például orvosi vagy pszichológiai alkalmatlanság okozzák. Más szavakkal, ha a költség felmerülésének naptári évet követő 12 hónapon belül nem nyújt be igényt, az nem teszi érvénytelenné azt, ha az ügyintéző véleménye szerint ésszerűen nem volt lehetséges. feltéve, hogy azt a kérdéses naptári év 18 hónapján belül nyújtják be. Orvosi vagy pszichológiai alkalmatlanság kivételével az ügyintézőnek nincs hatásköre meghosszabbítani a kérelem benyújtásának határidejét.

A kérelmek elbírálása érdekében az ügyintéző részletes számlákat kérhet a kórház költségeiről, a gyógyszerekről, az eszközökről vagy a fogászati ​​kezelésről, valamint az orvos vagy bármely más, a beteget kezelő orvos által kitöltött nyilatkozatot, vagy bármilyen más információt, amely véleményük szerint szükséges a tanulmányukhoz. Az igényt alátámasztó bizonyítékokat az azt előterjesztő költségén nyújtják be.

Hívások

Ha az előfizető nem fogadja el az adminisztrátor döntését, és az iratának áttekintését kívánja, felkérheti a megbízottakat, akik teljes mérlegelési jogkörrel rendelkeznek a döntés meghozatalára, figyelembe véve az eset körülményeit és a terv rendelkezéseit. A jegyzőknek azonban törekedniük kell arra, hogy az ügyvivőnél minden jogorvoslati lehetőséget kimerítsenek, mielőtt a megbízottakhoz fordulnának, mivel a megbízottak fenntartják a jogot, hogy fellebbezés esetén megtagadják döntésük visszavonását. A fellebbezési eljárás a PSHCP felülvizsgálatának utolsó szintje.

A fellebbezést egy éven belül be kell nyújtani, miután az ügyintéző elküldte a követelés rendezése során fizetendő ellátásokra vonatkozó magyarázatot.

Juttatások kifizetése

Az adminisztrátor megtéríti az előfizetőnek a felmerült elszámolható költségeket, amikor bizonyítékot kap arra, hogy az érintett védett személy megfizette azokat. A megtérített összeget a maximális elszámolható költségek áttekintésének és az éves önrész alkalmazásának, valamint adott esetben a társbiztosításnak az áttekintése rendelkezései szerint számítják ki.

A fizetendő összeg meghatározásához az összes igényelt támogatható költséget a következőképpen kell kiszámítani:

1. meghatározzák a maximális elszámolható költségeket;
2. ebből az összegből levonják az önrészt, amelyet minden naptári évben el kell érni;
3. a társbiztosítást visszavonják.

Franchise

Minden naptári évre vonatkozik egy minimális önrész; csak az ezen éven felüli önrészen felmerült elszámolható költségek téríthetők meg a kiterjesztett egészségügyi ellátás feltételei szerint, kivéve a sürgősségi utazási és a sürgősségi utazási segélyt, amelyekre nincs önrész. Az éves önrész személyenként 60 dollár. Ha az előfizető részesül a családi ellátásokból, de a naptári év folyamán a családtagok közül csak az egyiknek jár elszámolható költségekkel, ezekre a kiadásokra az éves 60 dolláros önrész vonatkozik. Ha egy családtagnál több elszámolható költség merül fel egy naptári évben, az összes családtag együttes önrésze 100 USD.

---