Thieme E-folyóiratok - DMW - német orvosi heti összefoglaló
Publikációs előzmények
Megjelenés dátuma:
2000. december 31. (online)
Kérdés: Vannak-e vizsgálatok gyomornyálkahártya biopsziákról Helicobacter-pozitív embereknél gyomorproblémák nélkül? A kérdés: "Helicobacter: kórokozó vagy szaprofita?" nincs kellőképpen tisztázva.
Válasz: A „nincs sav, nincs fekély” dogma több mint 100 éve érvényes, a nyálkahártya agresszív és védő tényezői közötti egyensúlyhiány játszik döntő patogenetikai szerepet a fekély kialakulásában. Ez a dogma volt a gyomorfiziológia és a kórélettan kutatásának sarokköve. A terápiás lehetőségek ezen alapulnak.
1984-ben a két ausztrál orvos, Warren és Marschall [17] felvetette azt a hipotézist, hogy a gyomorban kimutatott baktérium, a Helicobacter pylori (HP) etiológiai szerepet játszott a gyomorhurut és a gastroduodenalis fekélyek kialakulásában. Hipotézisüket epidemiológiai vizsgálatok alátámasztották, amelyek kimutatták, hogy a Helicobacter pylori a nyombélfekélyben szenvedő betegek akár 90% -ában és a gyomorfekélyben szenvedő betegek 70% -ában is kimutatható. Végül az intervenciós vizsgálatok bizonyítékot szolgáltattak a Helicobacter pylori patogenetikai jelentőségére a fekélyfejlődésben, mivel az 5 éves fekély kiújulási aránya 10% alá csökkenhet a felszámolási terápia után, hasonlóan a részleges gyomorreszekcióhoz vagy a csonka vagotomiához. Ezen adatok alapján a gasztroenterológiai társaságok felszámolási terápiát javasoltak a peptikus fekélyek kezelésére [3] [12].
A Helicobacter által kiváltott gastroduodenalis elváltozások pontos patomechanizmusai azonban még nem teljesen ismertek, annak ellenére, hogy ezen a területen intenzív kutatást végeztek. Ennek számos oka van, mindenekelőtt a gyomor HP kolonizációja nagyon összetett folyamat, számos szempontból [1] [2] [9] [24]:
A fertőzés és a klinikai megnyilvánulás közötti időszak akár több évtizedig is eltarthat. A fertőzés túlnyomórészt kora gyermekkorban fordul elő, a klinikai megnyilvánulás csak felnőttkorban jelentkezik; vagyis lassú folyamat, és más tényezőknek is szerepet kell játszaniuk. Nem minden Helicobacter-pozitív ember beteg. A HP előfordulása a fejlődő országokban meghaladja a 90% -ot, az iparosodott országokban pedig az életkor függvényében 20 és 60% között van. Ezeknek a betegeknek a túlnyomó többsége tünetmentes marad az életben. Az egyéni klinikai megnyilvánulás nagyon változó. A Helicobacter által társított gasztroduodenális kórképek közé tartozik a gyomorhurut, a gyomorfekély, a nyombélfekély és esetleg a gyomor karcinóma és az elsődleges gyomor limfóma (MALT limfóma) 7 23. A betegségeknek néha ellentétes hatása van, például fekélyes betegek A duodeninek szignifikánsan alacsonyabb a gyomorrák kialakulásának kockázata, mint a gyomorfekélyben szenvedő betegeknél vagy a normál populációnál.
A gyomor Helicobacter kolonizációja pangastritishez vezet, a nem savképző régiók, mint például az antrum vagy a cardia domináns kolonizációjával [11], [20]. A betegek különböző régióinak gyomornyálkahártyájának szövettani vizsgálata következetlen eloszlási mintákat vagy gasztritisz típusokat mutat [1] [2] [9] [24]:
Azoknál a betegeknél, akiknek nyombélfekélye vagy gyomorfekélye van a pylorus közelében, főleg antrum-hangsúlyos, krónikusan aktív gastritis van. A proximális gyomorfekélyben szenvedő betegeknél elsősorban a test által hangsúlyozott, krónikusan aktív gastritis van. Ezen betegek némelyike multifokális atrófiás gastritisben, bélmetapláziában jelentkezhet, amelyet gyakran megfigyelnek a gyomorrák kapcsán. A tünetmentes betegek nyálkahártyája normális, legfeljebb 30% -ban, főleg gyermekeknél és serdülőknél, vagy csak felszínes pangasztritis, kevés gyulladásos aktivitással és átalakulási folyamatokkal aligha lehetséges.
Ezek az eredmények arra engednek következtetni, hogy a beteggel kapcsolatos determinánsok szerepet játszanak a HP fertőzés klinikai megnyilvánulásaiban.
A Helicobacter pylori számos helyi kárt is okozhat a gyomor nyálkahártyájában [2] [9] [14] [24]:
A baktérium csapása lehetővé teszi, hogy behatoljon a nyákrétegbe, és ezáltal megtörje ezt a savas védekező mechanizmust. Bizonyos Helicobacter törzsek képesek toxinokat vagy géntermékeket előállítani, amelyek mérgezőek a gyomor nyálkahártyájára, és így közvetlenül károsítják a nyálkahártyát. Itt kell megemlíteni a CagA és VacA patogenitási tényezőket. A transzformáló növekedési faktor, a sebgyógyulás fontos közvetítőjének termelése csökkenthető a HP gyomorhurutban. A krónikus fertőzés a citokinek, különösen a proinflammatorikus interleukinek TNF, IL2 és IL8 helyi termeléséhez vezethet, a granulociták és a limfociták ezt követő aktivációjával. A helyi immunrendszer ilyen állandó aktiválódását krónikus gyulladás esetén jelenleg a HP-fertőzés malignitásának kialakulásának patomechanizmusaként tárgyalják.
Összefoglalva, a Helicobacter pylori elősegítheti a fekélyképződést hajlamos betegeknél vagy kockázati tényezők jelenlétében, mind a savtermelés növelésével, mind a nyálkahártya közvetlen károsodásával. Ezért központi szerepet játszik a fekély patogenezisében. A patomechanizmusok integrálhatók a nyálkahártya agresszív és protektív tényezői közötti egyensúlyhiány koncepciójába.
Nem világos azonban, hogy a Helicobacter milyen jelentőséggel bír a HP hordozók túlnyomó többségében, különösen tünetmentes betegeknél. A fertőzés nagyon magas prevalenciája és a csíra kiváló alkalmazkodása miatt a gazdaszervezethez tárgyalják annak lehetőségét, hogy a gyomor Helicobacter általi kolonizációja fiziológiásan működjön. Erre jelenleg a következő jelzések utalnak:
Úgy tűnik tehát, hogy a gyomor HP kolonizációja fiziológiai funkcióval rendelkezik a gazda számára is.
A rendelkezésre álló adatok alapján a gyomor HP-fertőzését nagyon differenciált módon kell vizsgálni. A fekély patogenezise megerősítettnek tekinthető. Még mindig sok a megválaszolatlan kérdés, különös tekintettel a rosszindulatú daganat kialakulására, egy multifaktoriális eseményre. A HP bizonyítékai azonban nem azonosak a gastroduodenalis betegséggel. A fertőzés állapotának pontos meghatározásához endoszkópos-hisztopatológiai vizsgálatokra van szükség. Ez terápiás javallatokat eredményez a szakosodott társaságok ajánlásaival összhangban [3] [12]. Mivel a Helicobacter kolonizáció fiziológiai funkciója még nem zárható ki, az összes Helicobacter hordozó általános felszámolása, különösen aszimptomás betegeknél, például a carcinoma kialakulásának megakadályozása érdekében a betegek viszonylag kis részében, jelenleg kritikusan tekintendő; ehhez pontos kockázat-haszon stratégia szükséges [1].