Thieme E-folyóiratok - DMW - német orvosi heti összefoglaló

Publikációs előzmények

Megjelenés dátuma:
2002. március 14. (online)

orvosi

Kérdés: Egy 73 éves, nagyon túlsúlyos beteget (testtömeg-index 38 kg/m 2) ambulánsan hashajtókkal kezeltek, egy megkérdőjelezhető véletlenszerű részleges fogsor lenyelés miatt. Ezt követően tartós loperamid-refrakter, végül véres-nyálkás hasmenés alakult ki az általános állapot romlásával és a kismedencei fájdalommal.

A beteg nem szedett antibiotikumot. A kórházba kerüléskor prerenalis veseelégtelenség (kreatinin 4-5 mg/dl), új abszolút aritmia, pitvarfibrillációval, és globális légzési elégtelenség volt jellemző elhízás-hipoventilációs szindrómában (Pickwick-szindróma). A veseelégtelenség folyadékpótlással és hurokdiuretikumokkal szakítható meg, az abszolút tachyarrhythmia és a dekompenzált globális légzési elégtelenség (pH 7,2, pO 2 55 mm Hg, pCO 2 67 mm Hg) továbbra is fennáll. A széklet bakteriológia nem figyelemre méltó eredményt mutatott. Clostridium difficile toxint A/B detektáltunk.

1. A fentiek szerint kötelező A Clostridium difficile által kiváltott vastagbélgyulladás (pl. Pszeudomembranosus vastagbélgyulladás) diagnózisának megerősítésére szolgáló konstellációkon rektosigmoidoszkópos diagnózist kell végezni? 2. Szükség van-e azonnal megkezdeni az antibiotikum-terápiát (vankomicin, metronidazol) tipikus klinikai tünetekkel és a Clostridium difficile toxin bizonyítékával - anélkül, hogy makroszkópos vagy biopsziásan megerősítenék a megállapításokat? 3. A pseudomembranosus vastagbélgyulladás tipikus makroszkópos megállapítása az alsó belekoszkópián felülmúlja-e a székletben található Clostridium difficile toxin diagnosztikai értékében történő kimutatását?

Válasz: Az esetek körülbelül 15-20% -ában Clostridium difficile fertőzés okozza az antibiotikumokkal összefüggő hasmenést. A Clostridium difficile által kiváltott vastagbélgyulladás általában 4–9 nappal az antibiotikum-terápia megkezdése után jelentkezik, de az esetek akár 30% -ában és kis részben akár 6 héttel is megfigyelhető, ami helytelen diagnózishoz vezethet [2]. Az 1960-as években a Clostridium difficile colitist még mindig staphylococcus colitisnek tekintették, és bacitracinnal kezelték, amely a Clostridium difficile ellen is hatékony. Az 1970-es években gyakrabban figyelték meg széles spektrumú antibiotikumok (pl. Klindamicin, ampicillin, amoxicillin, cefalosporin) bevezetése után, különösen a klindamicin és a linkomicin alkalmazása után, ami a klindamicin kolitisz kifejezéshez vezetett. A Clostridium difficile-t és toxinjait csak 1977/78-ban azonosították patogén csíraként [1] [6]. A Clostridium difficile vastagbélgyulladás ma a nosocomialisan szerzett vastagbélgyulladás fő oka, és klinikailag egyre fontosabbá válik a kórházakban egyre több antibiotikum-terápia következtében, például a perioperatív profilaxis kapcsán [3].

A Clostridium difficile által termelt A és B exotoxinok patogének a Clostridium difficile colitisre. Mindkettő a nyálkahártya gyulladásához vezet a citokinek aktiválásával és az exudatív enteropátia kialakulásával. A toxin A felelős a vastagbélgyulladásért, és lehetővé teszi, hogy a B toxin citotoxikus hatást fejtsen ki a sejtekre. A beteg immunállapota és komorbiditása, valamint a fertőzés időtartama határozza meg a Clostridium difficile colitis klinikai megnyilvánulásait [2] [4] [8]:

A klinikai képek ezen változékonysága miatt a Clostridium difficile colitis diagnózist (pszeudomembránokkal vagy anélkül) az illetékes klinika állapítja meg a megfelelő toxinok kimutatásával együtt [2] [5]. A leletek endoszkópos megerősítése nem szükséges, ha toxint észleltek, de elvégezhető a súlyosság meghatározásához. Az endoszkópia javallt, ha a klinikai állapot miatt gyors diagnózisra van szükség, és nem áll rendelkezésre megfelelő, gyors eredménnyel járó vizsgálat, a subileus vagy az ileus esetében is, székletürítés lehetősége nélkül, vagy fulminált tanfolyamok esetén a differenciáldiagnosztikai megerősítés érdekében más colitis ellen [2].

Különféle lehetőségek vannak a toxin kimutatására. Az arany standard a toxin B citotoxikus kimutatása sejttenyészetekben. Az eredmények csak 24-48 óra múlva állnak rendelkezésre. A latex agglutinációs tesztek és az enzim immunvizsgálatok (ELISA és EIA) jelenleg rendelkezésre állnak, jó érzékenységgel és specifitással rendelkező gyors tesztek. Ez utóbbiak érzékenysége kb. 70 - 90%, specifitása 90%, és 1-3 órán belül képesek eredményt elérni [5] [7]. A latex agglutinációs teszt kevésbé érzékeny. A székletkultúrákat csak epidemiológiai célokra hozzák létre.

irodalom

  • 1 Bartlett J G, Chang T W, Gurwith M, Gorbach S L, Onderdonk A B. Antibiotikumokkal társított pszeudomembranosus vastagbélgyulladás toxintermelő clostridia miatt. Engl J Med. 1978; 298 531-534
  • 2 Fekety R. Útmutató a Clostridium difficile-val összefüggő hasmenés és vastagbélgyulladás diagnosztizálásához és kezeléséhez. Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola, Gyakorlati Paraméterek Bizottsága. Am J Gastroenterol. 1997; 92 739-750
  • 3 Jobe B A, Grasley A, Deveney K E, Deveney C W, Sheppard B C. Clostridium difficile colitis: egyre növekvő kórházi betegség. J Surg-on. 1995; 169 480-483
  • 4 Kelly C P, Pothoulakis C, LaMont J T. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med. 1994; 330 257-262
  • 5 Kelly C P, LaMont J T. Clostridium difficile fertőzés. Annu Rev Med. 1998; 49 375-390
  • 6 Larson H E, Parry J V, Price A B, Davies D R, Dolby J, Tyrell D A. Leíratlan toxin pseudomembranosus colitisben. Br Med J. 1977; 1 1246-1248
  • 7 Lyerly D M, Neville L M, Evans D T, Fill J, Allen S, Greene W, Sautter R, Hnatuck P, Torpey D J, Schwalbe R. A Clostridium difficile TOX A/B TEST multicentrikus értékelése. J Clin Microbiol. 1998; 36 184-190
  • 8 Mitty R D, Lamont J T. Clostridium difficile colitis: epidemiológia, patofiziológia és kezelés. Mt Sinai J Med. 1994; 61 329-335

szerző

Orvosi Klinika, III., RWTH Aacheni Egyetemi Klinika