Thrombophilia Hematológiai betegség útmutató

thrombophilia hiperkoagulációs állapotok sorozatát jellemzi, amelyek hajlamosak az intravaszkuláris trombózis (vérrögök) kialakulására.

A vérzéscsillapító rendszer örökletes hibájának (koaguláció - fibrinolízis) jelenléte, valamint egy további kockázati tényező (dohányzás, orális fogamzásgátlók alkalmazása, érelmeszesedés, vénás pangás) elősegíti a trombotikus folyamat kezdetét. Az általános populáció körülbelül 5-8% -ának lehet alvadási rendellenessége, de nem mindegyiknél alakul ki trombotikus szövődmény.

A trombofília esetében nincs specifikus kezelés, de egy olyan betegnek, akinek kórtörténetében visszatérő trombózis-epizódok szerepelnek, profilaktikus célokra krónikus antikoagulációra van utalás.

1. megszerzett - állandó vagy átmeneti állapotok, amelyek procoaguláns státuszt érnek el

a. A trombotikus események nagy kockázata

antifoszfolipid szindróma (anticardiolipin antitestek, anti-β2 glikoprotein I antitestek, fehérje antifoszfolipid antitestek - klasszikusan lupus antikoaguláns)
heparin által kiváltott thrombocytopenia
paroxizmális éjszakai hemoglobinuria

b) a trombotikus események alacsony-közepes kockázata

2. veleszületett - örökletes hiperkoagulálhatósági állapotok

a. a koaguláció hiperaktivitása (gyakori formák, fokozott súlyosság)

Leiden-faktor V (a populáció 5% -a heterozigóta az FVL-re nézve) - az V. koagulációs faktor anomáliája, amely ellenállóvá teszi a C-fehérje hatását
protrombin mutációk (G20210A, 5'UTR)
fehérje C vagy S hiány
antitrombinhiány III
hiperhomociszteinémia (MTHFR mutáció - metilén-tetrahidrofolát-reduktáz vagy B6-, B12-vitamin vagy folsavhiány)
sarlósejt

b. az antikoaguláns rendszer hiánya (ritka formák, alacsony súlyosság)

antitrombinhiány III
fehérje C hiány
fehérjehiány S
plazminogén vagy fibrinolízis rendellenességek

1856-ban Rudolf Virchow leírta a trombotikus folyamat kiváltásában szerepet játszó patogén elemeket. Több mint 100 évvel később azonosították a trombofília - antitrombinhiány - első formáját (1965). Ezt követte a protein C hiány (1981) és a protein S hiány (1984). Az aktivált fehérje C hatására rezisztens V faktor Leidenről először 1994-ben számoltak be. 1996-ban a protrombin mutációt is kiemelték.

Az intravaszkuláris trombózis a Virchow triászként leírt 3 tényező összefüggésében fordul elő: endotheliális sérülés, vérstasis és hiperkoagulálhatóság. Az endothelialis sérülés (érelmeszesedés, hyperhomocysteinemia, dohányzás) az artériás trombózis fő kórokozó eleme (ami az ischaemia és a szöveti infarktus miatt artériás elzáródást okoz): a vaszkuláris endothelium belső lejtőjének megváltozott elektromos terhelése, a thrombocyta aggregáció következtében elindítja a fibrin-thrombocyta thrombus (fehér thrombus) képződését. A vénás trombózisban a vérlemezkék kisebb szerepet játszanak, a fő kórokozó elem a vér pangása.

A véralvadás hiperaktiválásának, az antikoaguláns hiányának vagy a fibrinolitikus mechanizmusoknak az örökletes hiperkoagulációs állapotai nagy szerepet játszanak a trombotikus folyamat patogenezisében a gyermekpopulációban. A gyermekek másik jellemző eleme a trombózis előszeretettel történő elhelyezkedése a vénás területen. A máj metabolizmusának hiánya és a koagulációs faktorok inaktiválása fontos trombotikus kockázati tényező májkárosodásban szenvedő betegeknél vagy koraszülötteknél.

A thrombophilia leggyakoribb klinikai megnyilvánulása a mélyvénás trombózis (DVT) és a pulmonalis tromboembólia (PET), amelyek együttesen vénás tromboembóliát (VTE) alkotnak.

A mélyvénás trombózis (DVT) intravaszkuláris trombus kialakulásán keresztül következik be, általában az alsó végtagok vénáiban, és fájdalom, duzzanat és helyi erythema jellemzi. A gyulladásos folyamat és a vénás szelep károsodása miatt a lábak súlyérzetével járó alacsony fokú helyi ödéma a gyógyulás után is fennmaradhat - a post-thromboticus szindrómára utaló tünetek. A trombus leválhat az érfalról és migrálhat (embólia) a tüdőbe. Így tüdő tromboembólia (PET) lép fel, amelynek az embólia nagyságától és helyétől függően hirtelen felléphet dyspnea (légzési nehézség), mellkasi fájdalom, szívdobogás vagy akár keringési összeomlás, sokk és szívmegállás. A vénás trombózis azonban más vénás területeken is előfordulhat: az agyból (üreges sinus trombózis), a májból (portális véna vagy májvénás trombózis), a belekből (mesenterialis trombózis), a vesékből (vénás vénás trombózis) vagy felső végtagok.

Még nincs elegendő bizonyíték annak megállapítására, hogy a trombofília növeli-e az artériás trombózis kockázatát, amely a miokardiális infarktus, agyvérzés vagy más szöveti infarktusok (mesenterialis, vese) oka.

A trombofíliában szenvedő betegeknél visszatérő terhességvesztés vagy szövődmények lehetnek, például intrauterin növekedési korlátozás (IUGR), preeclampsia vagy abruptio placentae.

A trombofília diagnosztizálására szolgáló vizsgálatok a következők: hemoleukogram, perifériás vérkenet, protrombin idő, parciális tromboplasztin idő, trombin idő, reptiláz idő, antikoaguláns lupus, anti-kardiolipin antitestek, anti-β2-glikoprotein I antitest, I. faktor fibrinogenémia, homociszteinémia, protrombin mutációk kimutatása.

Ezeket az egyidejű vizsgálatokat nem szabad elvégezni, de ajánlásuknak klinikai indokoláson kell alapulnia. A vélemények eltérőek az indokolatlan thrombotikus epizóddal rendelkező betegek trombofíliájának teszteléséről. Jelenleg a szűrővizsgálat elfogadott javallata a visszatérő tromboembólia, atípusos fekvésű trombózis (pl. A máj vénáiban - Budd-Chiari szindróma) vagy a család története. Az ismétlődő terhességi veszteségek is egyre inkább a thrombophilia szűrővizsgálati indikációi. Az artériás trombózisban szenvedő betegek koagulációs rendellenességeinek vizsgálatát csak nagyon fiatal betegeknél végzik (különösen akkor, ha a trombotikus eseményeket dohányzás vagy orális fogamzásgátlók alkalmazása váltotta ki), vagy a gyors újrakezdés következtében fellépő revaszkularizációs kudarc esetén.

A család története nagyon felidézi a diagnózis orientációját, tekintettel arra, hogy a koagulációs rendellenességek többsége autoszomális domináns transzmisszióval rendelkezik (kivéve a hiperhomociszteinémiát és a kvalitatív plazminogén-hiányt).

A paraklinikai értékelés során nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a koagulációs és antikoagulációs rendszereket feltáró néhány vizsgálatot befolyásolja a trombotikus folyamatot kísérő akut fázis válasz. Így a fibrinogén, az V, VIII, X és az FvW faktor plazmaszintjének növekedése következik be. Ezek akut fázisú reagensek, szintjük megemelhető más gyulladásos elváltozásokban. A szöveti faktor a trombotikus folyamatok pontosabb markere, szintje vagy endotheliális sérülés eredményeként, vagy endoteliális termelésének IL-1, homocisztein, toxinok vagy TNF általi stimulálása eredményeként emelkedik. Az aktivált protein C rezisztencia diagnosztizálására szolgáló DNS-tesztet az akut fázis válasz nem befolyásolja.