Tüdőgyulladás (tüdőgyulladás) - tünetek, diagnosztika, terápia sárga lista

A tüdőgyulladás az alveolusok és/vagy a tüdőszövet akut vagy krónikus gyulladása. Nyugat-Európában a tüdőgyulladás a leggyakoribb halálos fertőzés.

Tüdőgyulladás (tüdőgyulladás): áttekintés

J12 - Vírusos tüdőgyulladás, másutt nem osztályozva
J13 - Streptococcus pneumoniae tüdőgyulladás
J14 - Haemophilus influenzae tüdőgyulladás
J15 - bakteriális tüdőgyulladás, másutt nem osztályozva
J16 - Egyéb fertőző ágensek által okozott, másutt nem osztályozott tüdőgyulladás
J17 - Pneumonia másutt osztályozott betegségekben
J18 - tüdőgyulladás, kórokozó nem meghatározott
J69 - tüdőgyulladás szilárd és folyékony anyagok miatt
P23 - Veleszületett tüdőgyulladás

meghatározás

A tüdőgyulladás az alveolusok (alveoláris tüdőgyulladás) és/vagy a tüdőszövet (interstitialis tüdőgyulladás) akut vagy krónikus gyulladása. A tüdőgyulladás mértékétől függően osztható fel lobar és lobularis tüdőgyulladásra is.

A tüdőgyulladások osztályozása

A tüdőgyulladásokat az úgynevezett "tüdőgyulladás triád" -ra osztják:

közösség által szerzett tüdőgyulladás, CAP
kórházban szerzett (kórházban szerzett tüdőgyulladás, HAP)
immunszuppresszió alatt (tüdőgyulladás az immunszuppresszált gazdaszervezetben).

A tüdőgyulladás általában kórokozók, például baktériumok, vírusok vagy gombák által okozott fertőzésből alakul ki. A Streptococcus pneumoniae a tüdőgyulladás leggyakoribb bakteriális kiváltója. A tüdőgyulladás kialakulásának kockázati csoportjába tartozik a v. a. Csecsemők és kisgyermekek, valamint 60 év feletti idősek és súlyos krónikus betegségben szenvedők. A kórházi tüdőgyulladás különösen veszélyes, mivel a kórokozók gyakran több rezisztensek. A rezisztens kórokozók gyorsan növekvő száma világszerte komoly problémát jelent.

Közösségi szerzett tüdőgyulladás

A közösségben szerzett tüdőgyulladás a tüdőgyulladás, amelyet a szerzés helye (a kórházon kívül), valamint a beteg immunképessége határoz meg. A kórházi tüdőgyulladás (HAP) olyan tüdőgyulladás, amely 48 órával a kórházi felvétel után vagy legfeljebb 3 hónapig alakul ki kórházi kórházban.

Nosocomiálisan szerzett tüdőgyulladás

A multirezisztens kórokozókkal járó kórházi tüdőgyulladás kialakulásának kockázati tényezői:

antimikrobiális terápia az elmúlt 90 napban
Kórházi kezelés ≥ 5 nap (késői megjelenés)
Gyarmatosítás MRGN vagy MRSA segítségével
orvosi ellátás Dél- és Kelet-Európában, Afrikában, Közel-Keleten, Ázsiában
szeptikus sokk, szepszishez kapcsolódó szervi diszfunkció.

Tüdőgyulladás immunszuppresszió alatt

Járványtan

A tüdőgyulladás a leggyakoribb halálos fertőzés Nyugat-Európában, és világszerte évente körülbelül 3-4 millió ember halálát okozza. A pneumococcus fertőzések különösen gyakoriak a fejlődő országokban, és a nem megfelelő orvosi ellátás miatt gyakran súlyos lefolyásúak. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslése szerint évente legalább egymillió öt év alatti gyermek hal meg pneumococcusos tüdőgyulladásban.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás esetében 9,7 eset fordul elő 1000 személyévenként Németországban, ami évente összesen több mint 660 000 betegnek felel meg. Országosan a tüdőgyulladás az ötödik helyen áll a halál okaként; a betegek kb. 3-5% -a hal meg évente. A közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, és az idősebb emberek (≥ 65 év) megnövekedett halálozásával is összefügg. Az idősek otthonában szerzett tüdőgyulladás (NHAP, idősek otthona - szerzett tüdőgyulladás) képviseli a közösségben szerzett tüdőgyulladás legnagyobb alcsoportját. A 2011-es országos prevalencia vizsgálat adatai szerint az összes kórházi fertőzés 18,7% -a tüdőgyulladás, ami körülbelül 75 000–122 000 kórházi tüdőgyulladás évente.

okoz

A tüdőgyulladás elsősorban a nem teljesen fejlett vagy legyengült immunrendszerrel rendelkező embereket érinti, azaz. H. különösen csecsemők és kisgyermekek, valamint 60 év feletti idősek, krónikus szívbetegségben, krónikus hörghurutban, cukorbetegségben vagy súlyos neurológiai betegségekben szenvedő betegek.

Patogenezis

A közösségben szerzett tüdőgyulladás kórokozó-spektruma kor és komorbiditás szempontjából különbözik. Minden betegcsoportban azonban a pneumococcusok a leggyakoribb kórokozók, és átlagosan az esetek körülbelül 50% -áért felelősek. A pneumococcusok általában cseppfertőzés útján terjednek. A Haemophilus influenzae, az enterobaktériumok (Klebsiella spp., Escheriachia coli), a Staphylococcus aureus, a vírusok (elsősorban az influenza) vagy a Legionella észlelhetők ritkábban. A Mycoplasma pneumoniae fiatalabb betegeknél gyakoribb. A b típusú Haemophilus influenzae baktérium (Hib) a leggyakoribb kórokozó a kisgyermekeknél, míg a Staphylococcus aureus a fő kórokozó, amelyet leggyakrabban a csecsemőknél találnak. A közösségben szerzett tüdőgyulladás speciális formái a közösség által megszerzett aspirációs és retenciós tüdőgyulladás, valamint a távolsági utazásokkal összefüggésben fellépő tüdőgyulladás járványok (pl. Influenza) vagy járványok (pl. Legionella) összefüggésében.

A kórházi tüdőgyulladásban a baktériumok állnak az előtérben, míg a gombákat és vírusokat ritkán azonosítják tüdőgyulladás kórokozóként immunkompetens betegeknél. A leggyakoribb kórokozók az aerob és fakultatív anaerob Gram-negatív bot baktériumok, mint például a Pseudomonas aeruginosa, az Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp. És Enterobacter spp.), A Haemophilus influenzae, az Acinetobacter baumannii és a Stenotrophomonas maltophilia. A nosocomialis tüdőgyulladás gram-pozitív kórokozói közül a Staphylococcus aureus és a Streptococcus pneumoniae áll az előtérben.

A veleszületett és szerzett immunhiányos betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki tüdőgyulladás, amelyet tipikus CAP vagy HAP kórokozók okoznak, de szélesebb körű kórokozók is vannak, amelyeknél nagyobb az úgynevezett opportunista kórokozók (pl. Pneumocystis jirovecii, citomegalovírus, mikobaktériumok, gombák) kockázata. Ez jellemző a megfelelő típusú immunszuppresszióra.

Tünetek

A tüdőgyulladás klinikai tünetei a következők:

Légzőszervi tünetek, mint köhögés köpetnel vagy anélkül, nehézlégzés, lélegzetfüggő mellkasi fájdalom
Általános tünetek, például láz vagy hipotermia, általános betegségérzet, "influenzaszerű" tünetek, mint például myalgia, arthralgia, cefalgia, palpitáció, keringési problémák, hasmenés
neurológiai tünetek, például „dezorientáció (zavartság)”, különösen idősebb betegeknél.

A tipikus pneumococcusos tüdőgyulladás általában a hideg évszakban fordul elő, elsősorban idős vagy korábban beteg embereknél. Gyakran korábban a torok vagy a torok területén volt fertőzés. A klasszikus tüdőgyulladás hidegrázással és lázzal kezdődik. Különösen az idősebb betegeknél a tünetek gyakran kevésbé kifejezettek.

Az atipikus tüdőgyulladás sokkal lassabban, általában több nap alatt alakul ki. A betegek általában fiatalabbak és egészségesebbek, mint a klasszikus tüdőgyulladásban szenvedők. A fő hangsúly a fejfájás és a testfájdalom, bár az általános állapotot általában kevéssé befolyásolja. A hidegrázás, a láz és a légszomj ritkábban fordul elő és általában kevésbé kifejezett, mint a klasszikus bakteriális tüdőgyulladásban. A köhögés terméketlen, száraz köhögésként jelenik meg.

Az immunszuppresszált betegek tünetei jelentősen eltérhetnek: hiányozhatnak például a láz, az auskultációs eredmények, az emelkedett C-reaktív fehérje (CrP) és a megnövekedett fehérvérsejtszám, és a tüdőgyulladás is bizonyos esetekben viszonylag tünetmentes lehet.

A tüdőgyulladás szövődményei közé tartozik a légzési elégtelenség és a szepszis.

Diagnózis

Klinikai eredmények

A következő klinikai eredmények láthatók tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél:

Dyspnoe fokozott légzési sebességgel
Tachycardia, esetleg artériás hipotenzió
infiltráció és/vagy parapneumoniás pleurális effúzió esetén a mellkason esetlegesen csillapított kopogó hang
belégző zörgő zajok vagy hörgő légzés.

További vizsgálatok

A CAP vagy a HAP klinikai diagnózisának gyanúja esetén mellkas röntgenfelvételt kell készíteni. A mellkasi szonográfia szintén felhasználható a diagnózis megerősítésére. A bakteriális köpetvizsgálatok, a vérkultúra és a vérkép további fontos információkat nyújt. Ezen túlmenően, ha atipikus tüdőgyulladás gyanúja merül fel, antigén vagy antitest kimutatás végezhető a vizeletből, a köpetből és/vagy a tüdőszövetből, amelyet bronchoszkópiával vagy öblítővízzel nyernek.

Közösségi szerzett tüdőgyulladás

A közösségben szerzett tüdőgyulladás súlyosságának objektív értékelése központi elem a betegség kezelésében. A CRB-65 index egyszerű pontszámnak bizonyult, jó előrejelzéssel az alacsony mortalitási kockázatra, amely a következő kritériumok meglétét ellenőrzi:

Légzési gyakoriság ≥ 30/perc
diasztolés vérnyomás ≤ 60 Hgmm vagy szisztolés vérnyomás 10 000 vagy 38,3 ° C, gennyes szekréció. Minden HAP-ban szenvedő beteget meg kell vizsgálni a szepszis jelenléte szempontjából. Az intenzív osztályon kívül legalább a létfontosságú paramétereket a qSOFA kritériumok alapján kell meghatározni. Az intenzív osztályon a szepszis pontszámokat, például a SOFA pontszámot kell használni a kockázat előrejelzéséhez.

terápia

A közösség által szerzett tüdőgyulladás terápiája

A közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelése a tüdőgyulladás súlyosságán, valamint a kísérő betegségeken és a kórokozókra való hajlamon alapul. Például komorbiditás nélküli, enyhe tüdőgyulladásban szenvedő betegeknek monoterápiát kell kapniuk nagy dózisú aminopenicillin-készítménnyel, mint kezdeti választott terápiát. Alternatív megoldásként penicillinallergia vagy intolerancia esetén fluorokinolon (moxifloxacin, levofloxacin), majd makrolid (azitromicin, klaritromicin) vagy tetraciklin (doxiciklin) adható be. A terápiát a diagnózis felállítását követően a lehető leghamarabb el kell kezdeni. Kórházi betegek esetében 8 órás időszak ajánlott, amelyen belül meg kell kezdeni az antimikrobiális kezelést. Súlyos szepszisben vagy sokkban szenvedő betegeknél az első adagot egy órán belül kell beadni. Enyhe vagy közepesen súlyos tüdőgyulladás esetén az antimikrobiális terápia időtartama 5-7 nap legyen. Támogatásként az oxigénpótlást és a bőséges folyadékellátást jelezhetjük.

A kórházban szerzett tüdőgyulladás terápiája

Az aminopenicillinek/béta-laktamáz inhibitorok, a 3a csoportba tartozó cefalosporinok és a pneumococcusokra ható fluorokinolonok az ajánlott kezelési lehetőségek közé tartoznak a HAP-ban szenvedő betegek számára, anélkül, hogy megnövekedne a több gyógyszerre rezisztens kórokozók (MDRO) kockázata. Az anyag kiválasztását a kórokozók helyi spektrumának és a rezisztencia profiljának a hátterében kell elvégezni. Az MDRO fokozott kockázatával járó betegeknél a kiszámított monoterápiára vagy kezdetben kombinálva alkalmas anyagokat a kórokozók helyi spektrumának és a rezisztencia profiljának a hátterében kell venni. MRSA fertőzés gyanúja esetén az MRSA ellen hatásos anyagot kell hozzáadni.

előrejelzés

A tüdőgyulladás prognózisa többek között a kórokozótól, az immunstátustól, a megfelelő terápiától, valamint az életkortól és a már meglévő betegségektől függ.

A kockázati tényezők nélküli betegek tüdőgyulladása járóbeteg alapon kezelhető, és kedvező prognózisa 2% alatti halálozási rátával rendelkezik. Ha fekvőbeteg terápiára van szükség, a mortalitást 2-10% -ban adják meg. A fekvőbeteg pneumococcusos tüdőgyulladás esetén a halálozási arány ma is 20%. A tüdőgyulladás súlyos formáiban az összes beteg mintegy 20-50% -a meghal. A kórházban szerzett tüdőgyulladás prognózisa lényegesen rosszabb a rezisztencia kialakulása miatt. Összességében feltételezzük, hogy Németországban évente körülbelül 40-50 000 halálesetet okoz a súlyos tüdőgyulladás.

profilaxis

Pneumokokkusz oltás

A Robert Koch Intézet Állandó Oltási Bizottsága (STIKO) a következő kockázati csoportok számára javasolja a pneumococcus elleni oltást:

Csecsemők 2 hónapos kortól
60 év feletti idős emberek
Krónikus szív-, keringési és tüdőbetegségben szenvedők
Kezelést igénylő cukorbetegek vagy bizonyos neurológiai betegségek
Immunhiányos vagy immunszuppresszív kezelés alatt álló emberek
Z-vel rendelkező emberek. B. cochleáris implantátum vagy CSF-sipoly, mivel ezek az emberek hajlamosabbak a pneumococcus meningitisre.

Influenza elleni oltás

Mivel az influenza (influenza) tüdőgyulladás kialakulásához vezethet, különösen immunhiányos betegeknél, a STIKO éves influenza elleni oltást is javasol bizonyos betegcsoportok számára.