ULCER REKTOKOLIT; vérzés

A krónikus gyulladásos bélbetegségek országos szimpóziumán bemutatott cikk, Brassó, 2011

rektokolit

AZ ÁPOLÓ RÉSZVÉTEL FONTOSSÁGA A BETEG DIAGNOSZTIKÁJÁBAN ULCERO - HEMORRAGAG RECTOCOLITISZTAL

SZERZŐ: ROMÁN DANIELA
Társszerző: VIERU DANIELA

ELIAS EGYETEM Sürgősségi Kórház - Bukarest
GASZTROENTEROLÓGIA, HEPATOLÓGIA ÉS EMREVEZETT ENDOSZKÓPIA KLINIKA

A fekélyes hemorrhagiás rectocolitis (RCUH) egy idiopátiás, immun által közvetített gyulladásos betegség, amely kizárólag kolonikusan helyezkedik el, krónikus vagy visszatérő evolúcióval. A bélgyulladás általában a végbélben kezdődik, és fokozatosan kiterjed az ileo-cecalis szelepre. A gyulladásos folyamat szigorúan befolyásolja a nyálkahártyát, és az elváltozások folyamatosak, az elváltozások között szabad nyálkahártya-területek nélkül.

Járványtan
Elterjedtsége: 10-100/100 000 lakos
Széles földrajzi változékonyság; nagyfrekvenciás É-V Európa, Észak-Amerika, alacsonyabb DK-Európában, Ázsiában. Az időbeli tendenciák vizsgálata azt mutatja, hogy az előfordulás stabil, de a fent említett alacsony frekvenciájú területeken növekvő tendenciát mutat.
Viszonylag egyenlő megoszlás nemek szerint, bár a nagy gyakoriságú területeken a nőknél nagyobb az előfordulás.

Az adatgyűjtés az első lépés, elsősorban a következők érdekelnek minket:
- kor (2 előfordulási csúcsa van: 20-30 és 40-50 év) - faji és etnikai tényezők (az RCUH 2-3-szor gyakoribb a fehéreknél, mint az afro-amerikaiaknál és 3-8-szor a zsidóknál nem zsidók, a kelet-európai és amerikai származású zsidókat gyakrabban érintik, mint a keleti eredetűeket), - a bélgyulladás néhány kiváltó tényezőjének beavatkozása:
- étrendi tényezők: csökkent szoptatás, finomított édességek fogyasztása, alacsony nyers gyümölcs- és zöldségfélékkel rendelkező étrend, túlzott hőkezelés
- orális fogamzásgátlók, az NSAID-k előfordulása 2-szer nagyobb a nemdohányzók körében.
- a családok összesítése elismert tényező.

etiopatogenitás
Az etiológia ismeretlen.
A feltétel összetett változásokkal jár, amelyek befolyásolják a tényezőket:
- immunológiai (befolyásolja a bélgátat a nyálkahártya immunválaszának megváltoztatásával);
- genetika (pozitív családtörténet, HLA haplotípusok társulása DR2, DRB!, érzékenységi gének);
- környezeti (magas gazdasági szint, mikrobiális szerek - M paratuberculosis, kanyaró Vs, gyógyszerek - NSAID-k, fogamzásgátlók, diéta, stressz).

A klinikai megnyilvánulások korrelálnak a betegség mértékével és súlyosságával.

Jellegzetes klinikai megnyilvánulások:
- Hasmenés - alacsony széklet, sok (4-20/nap), éjjel és nappal; proctitis és proctosigmoiditis esetén a hasmenés hiányozhat, vagy a végbél görcsje miatt székrekedés helyettesítheti
- Alsó emésztőrendszeri vérzés - változó jelleg a betegség helyéhez és súlyosságához viszonyítva: vörös vér, friss, a széklet felszínén vagy elválasztva a széklet emissziójától proctitis és proctosigmoiditis esetén; részben emésztett vér ürülékkel keverve kiterjesztett formában; gennyes és ürülékkel kevert vér súlyos és kiterjedt formában
- Nyálkahártyás váladék
- Rektális tenesmus, súlyos székletürítés érzése, proktalgia
- Hasi fájdalom - görcsös jelleg, leggyakrabban a bal alsó negyedben található, amelyet étkezés és székletürítés hangsúlyoz.

A szisztémás megnyilvánulások súlyos formákban találhatók:
- Láz;
- Sápadtság;
- Kiszáradás;
- Fogyás;
- Aszténia;
- adinamie.

Bélen kívüli megnyilvánulások:
- ízületi gyulladás;
- uveitis;
- Pioderma gangrenosum.

Klinikai formák:
A betegség súlyosságával kapcsolatban megkülönböztetünk formákat:

Enyhe - enyhe hasmenés (4sc/nap), következetlen vérrel, Hb> 9 g/dl, Mérsékelt ESR - 4-6 sc/nap, vér jelenléte a székletben, Hb 7,5-9 g/dl, állapot lázas
Súlyos - súlyos hasmenés (> 6 sc/nap) vegyes vérrel és gennygel, láz> 37,5ᵒC minimum 4 napból 2, sinus tachycardia> 90b/perc, Hb 30 mm/h

A betegség terjedésével kapcsolatban a következőket írják le:
- Fekélyes vérzéses proctitis és proctosigmoiditis;
- Bal colitis (demarkációs határ a lép szögénél);
- Kiterjesztett bal vastagbélgyulladás (demarkációs határ a keresztirányú vastagbél proximális 1/3-ában);
- Pancolitis (az egész vastagbél érintett).

A járványok súlyosságával és a betegség kialakulásával kapcsolatban 3 klinikai-evolúciós formát írnak le:
- Akut fulmináns forma - súlyos aktivitás egyetlen kitörése, amely kevesebb mint 6 hónapig tart
- Ismétlődő krónikus forma - enyhe aktivitás, közepes vagy súlyos kitörések, klinikai remisszió periódusai választják el egymástól, 6 hónap feletti evolúcióval
- Folyamatos krónikus forma - enyhe vagy mérsékelt aktivitási kitörések, remissziós időszakok nélkül, több mint 6 hónapra nyúlnak vissza

Diagnosztikai kritériumok: klinikai, laboratóriumi, endoszkópos, hisztopatológiai
A klinikai tüneteket már említettük.

Laboratóriumi tesztek:
- Hemoleukogram: vérszegénység (vashiány/egyszerű krónikus), leukocitózis, trombocitózis;
- Gyulladásos tesztek: ESR, fibrinogén, PCR;
- Összes fehérje, szérumalbumin, ionogram;
- Koprokultúra (a Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E Coli fertőző vastagbélgyulladás kizárására);
- Székletvizsgálatok: kalprotektin, laktoferrin (szűrés, monitorozás)
- Szerológiai vizsgálatok: ASCA (-) antitestek Saccharomyces cervisiae ellen
p-ANCA (+) perinukleáris neutrofil citoplazmatikus antitestek

Az alsó emésztési endoszkópia elengedhetetlen a pozitív diagnózishoz és a súlyosság mértékének meghatározásához. Biopsziával teljes kolonoszkópiát kell végezni.
Az RCUH endoszkópos kritériumai:
- A gyulladás változó távolságra nyúlik a proximális anális gyűrűből;
- A végbél szinte mindig érdekli (95%);
- Folyamatos károsodás, szabad területek nélkül;
- A fényesség és az érrendszer eltűnése;
- Erythema és nyálkahártya törékenysége;
- Szemcsés megjelenés;
- Mikroulcerációk, álpolipok;
- Spontán felületes vérzés.

Korai sérülések:

Az EDI-t nem tevékenységkitörésekben hajtják végre.

Új endoszkópos technikák:
- Kromoendoszkópia (carmine indigo vagy metilénkék 0,1 szegmentális festéssel): foveoláris minta;
- Nagyítás endoszkópia;
- Keskeny sávú képalkotás (NBI) = festékmentes kromoendoszkópia: érrendszeri mintázat;
- Konfokális lézeres endomikroszkópia (virtuális biopszia).

Képalkotó vizsgálatok:
- Pansdorf-teszt, ahol nyálkahártya-fekélyeket észlelnek.
- A kettős kontrasztú ultrahang (a kolonoszkópia alternatívája) a perem tüskéit (nyálkahártya szabálytalanságait), kitöltési hibákat (pszeudopolipok), a csökkent denzithatóságot, a vastagbél rövidülését és kimerülését mutathatja ki.
- A szcintigráfia a 11¹In vagy rafTc-vel jelölt neutrofilekkel mutatja a neutrofilek felhalmozódását a gyulladt szövetben, amely lehetővé teszi a gyulladásos folyamat helyének, kiterjedésének és súlyosságának értékelését.

Szövettan
Az aktivitási periódusokat intenzív gyulladásos infiltrátum jelenléte jellemzi a saját rétegben, a neutrofilek túlsúlyával. Az intenzíven jellegzetes elváltozás a neutrofilek jelenléte a mirigyes kripta lumenében (kriptitisz és kriptakripta tályog). A nyálka kimerülése, az ödéma és a fokális vérzésekkel járó hiperémia, az izmos nyálkahártyát ritkán meghaladó felületes fekélyek szintén elváltozások, amelyek az RCUH-járványokban megtalálhatók.
A remissziós periódusokat kevésbé intenzív krónikus gyulladásos limfoplazmocita infiltrátum és epitheliális építészeti rendellenességek jellemzik (a mirigyek számának csökkenése nyálkaürüléssel, rövidülés és elágazás).

Megkülönböztető diagnózis:
- Egyéb gyulladásos bélbetegségek: Crohn-betegség, meghatározatlan vastagbélgyulladás/osztályozatlan vastagbél gyulladásos betegség;
- Fertőző vastagbélgyulladás;
- Pszeudomembranosus vastagbélgyulladás;
- Aranyér/anális repedések;
- A bél kórokozóinak (Neisseria gonorhea, Chlamydia, Herpes simplex II, Treponema pallidum) szexuális átvitele által okozott proctitis homoszexuális gyakorlatok révén.

Ezen adatok ismeretében az ápoló alapvetően hozzájárulhat az orvos helyes diagnózisához azáltal, hogy részletes párbeszédet folytat a pácienssel az adatgyűjtésről, a jellegzetes klinikai tünetek felderítéséről, a beteg felkészítéséről paraclinicalis vizsgálatokra és az orvossal való együttműködésre néhányuk elvégzéséhez (alsó emésztési endoszkópia) például).