Utazási gyógyszer
Olaf Rusoke-Dierich
Összegzés
A búvárterületek gyakran egzotikus, szubtrópusi vagy trópusi területeken helyezkednek el. A búvár orvosnak a merüléssel kapcsolatos tanácsok mellett tájékoztatást kell adnia a betegségekről és azok megelőzéséről is.
Mielőtt más országokba utazna, részletes utazási tanácsokat kell kérnie orvosától (30.1. Táblázat). Nemcsak az országspecifikus betegségeket kell megvitatni, hanem általános orvosi tanácsokat is kell adni az utazáshoz.
| Minimális kockázat | 40 éves kor, elhízás, akut gyulladás, kisebb műtét 30,2). Az inkubációs idő a kórokozótól függően változik. A tünetek néhány hét múlva, de néhány hónap múlva vagy akár egy év után is jelentkezhetnek (P. vivax vagy alkalmanként P. ovale). A malária 3 különböző formára osztható: |
malária tertiana: Kórokozó; P. vivax és P. ovale; Láz minden második nap, egy napos szabad intervallummal, spontán gyógyulás maximum 5 év után
malária quartana: Kórokozó: P. malária; Minden harmadik nap láz, kétnapos lázmentes intervallummal, spontán gyógyulás nélkül
malária tropica: Kórokozó: P. falciparum, szabálytalan lázritmus a parazita szaporodásának szinkronizációjának hiánya miatt, súlyos forma (malaria maligna) magas mortalitással, 2 évig tartó kiújulások
| Láz, hidegrázás | A tudat elhomályosodása, zavartság, kóma, GCS 3 mg/dl vagy 50 µmol/l) |
| Izzadás | Veseelégtelenség (kreatin> 265 μmol/l, karbamid> 20 mmol/l); Oliguria (2/d |
| fejfájás | Hiperparazitémia> 2% |
| Hányás, hányinger | Rendkívüli gyengeség (segítségre van szüksége az ülésben) |
| hasmenés | Légszomj (tüdőödéma, keringési sokk) SaO2 30/perc |
| Étvágytalanság | Acidosis (pH 15% (gyermekek) és> 20% (felnőttek) |
| A máj és a lép megnagyobbodása | Súlyos vérszegénység (a Hb 2% -a komplikált malária gyanúja van. A Plasmodium DNS PCR-vizsgálata jelenleg túl drága, és túl sokáig tart (24 óra), hogy gyakorlatilag egyedüli tesztként lehessen használni. nem a kezdeti fázisban, mivel az antitestek csak 6–10 nap elteltével mutathatók ki. Csak egy nem látható fertőzés retrospektív kimutatása hasznos. A vérkép és a veseműködés és az ürítés rendszeres ellenőrzése szükséges. Ha légzésre van szükség, röntgen a Tüdő szükséges. |
tevékenységek
A kezelés súlyosságától és a kórokozótól függ. A bonyolult malária A fekvőbeteg ICU felvételét akkor kell elvégezni, ha az alábbi kritériumok egyike vagy több teljesül:
Képtelen bármilyen gyógyszert szájon át bevenni
Az eritrociták patogénterhelése> 2%
A malária súlyos tünetei (lásd a fenti táblázatot)
A bonyolult malária kezelése:
Artesunates (csak egyes országokban engedélyezett): 2,4 mg/testtömeg-kg iv. első adag felvételkor, 12 és 24 óra után megismételve, a kezelés minimális időtartama 24 óra, majd naponta egyszer, amíg az orális terápia lehetséges.
kombináció kinin-dihidroklorid + doxiciklin vagy klindamicin:
Első adag: 20 mg/testtömeg-kg iv. 4 órán át vagy 7 mg/kg/testtömeg i.v. 30 perc alatt, majd 10 mg/testtömeg-kg iv. 4 órán át.
Kivétel: ha a páciens 3 vagy több adag kinint kapott az elmúlt 48 órában, vagy mefloquine profilaxist kapott az elmúlt 24 órában, vagy mefloquine kezelést az elmúlt 3 napban.
Fenntartó terápia: 10 mg/kg/testtömeg iv. Napi háromszor több mint 4 órán át, az első adag befejezése után 4 órával.
100 mg iv. naponta kétszer, 7 napig (iv. vagy szájon át)
Következő adag: 5 mg/kg/testtömeg 8 óránként 7 napig (iv. Vagy szájon át)
Ha az állapot javul, az orális terápia teljes ciklusát átállítják a komplikáció nélküli malária terápiára (Riamet ® vagy kinin doxicilinnel vagy klinamicinnel).
Ban,-ben komplikáció nélküli malária A fekvőbeteg kezelés a normál osztályon javallt. Kivételt lehet tenni a P. vovax vagy a P. ovale fertőzések esetében. Ezeknek a kórokozóknak a következő körülmények között szoros ambuláns terápiát kell fontolóra venniük:
Az eritrocita kórokozó terhelése 12 hónap
Képes szájon át bevenni a gyógyszert
P. falciparum kizárva
Klinikailag stabil gyógyszerterápia alatt az elmúlt 24 órában
A kezelés során napi vérkenet szükséges. A beteget el lehet engedni, ha az orális terápiát tolerálják, klinikai javulás következik be és a parazitafertőzés alábbhagy. Egy héttel és egy hónappal a kibocsátás után meg kell ismételni a vérkenetet. Egyes országokban a primaquint felszámolási terápiának engedélyezték. Mivel a primaquin hemolízist okoz a G-6 PD hiányban, a terápia előtt el kell végezni a G-6 PD meghatározását. A methemoglobinémiát gyermekeknél okozhatják. A P. falciparum, a P malária és a P. knowlesi esetében 45 mg primaquin egyetlen dózisa végezhető a gametociták sterilizálására. Ha a maláriát P. vivax vagy P. ovale okozza, vagy ha gyanú merül fel ezen kórokozókkal együtt, akkor 14 napos terápiát lehet végezni naponta kétszer 15 mg primaquinnal.
A komplikáció nélküli malária kezelése a CDC szerint:
20 mg arteméter + 120 mg lumefoantrin (Riamet Ⓡ ): 4 tabletta (megfelelő adag gyermekeknek: 5–14 kg: 1 tabletta; 15–24 kg: 2 tabletta; 25–34 kg: 3 tabletta) a következő időközönként: 0, 8, 24, 36, 48 és 60 óra; P. falciparum, cselekvési hely: megakadályozza a nukleinsav- és fehérjeszintézist
Atovaquone 250 mg + Porguanil 100 mg (Malorone Ⓡ ): 4 tabletta (megfelelő adag gyermekek számára: 11-20 kg: 1 tabletta; 21-30 kg: 2 tabletta; 31-40 kg: 3 tabletta) zsíros étellel vagy tejjel, naponta 3 napig; P. vivax (Pápua Új-Guinea és Indonézia), P. falciparum, cselekvési hely: az atovakvon megakadályozza az elektronok szállítását a mitokondriumokban, a proguanil megakadályozza az enzimszintézist a parazitában és ezáltal a parazita növekedését
Meflokin (Lariam Ⓡ ): 1. adag 750 mg, 2. adag 500 mg (6-8 óra az első adag után), 3. adag 250 mg (csak 60 kg-nál nagyobb testsúly esetén, 6-8 óra a 3. adag után); P. falciparum, P. vivax, a hatás helye: schizontocide
Klorokin: Dózis 1. nap 10 mg/kg/testtömeg, 2. nap 10 mg/kg/testtömeg, 3. nap 5 mg/kg/testtömeg; P. malariae, P. knowlesi és P. falciparum (ha nincs klorokin-rezisztencia), a hatás helye: vörösvértest, ismeretlen mechanizmus
Klorokin + Primaquine (normál G-6 PD-vel); Klorokin: dózis 1. nap 10 mg/kg/testtömeg, 2. nap 10 mg/kg/testtömeg, 3. nap 5 mg/kg/testtömeg, hatás helye: eritrocita; Primaquine: 15 mg naponta kétszer, 14 napig (felnőttek), 0,25-0,5 mg/testtömeg-kg/nap, 14 napig (gyermekek); P. ovale, P. vivax (minden ország, kivéve Pápua Új-Guinea vagy Indonézia, és nincs klorokin-rezisztencia), a cselekvés helye: extra-eritrocita, megakadályozza a plazmodium mitochondriumokat
Kombinált terápia (Kivétel azoknál a betegeknél, akik profilaktikusan a Malorone-t szedték); P. falciparum, P. vivax (Pápua Új-Guinea és Indonézia):
Kinin-szulfát: 600 mg (gyermekek 10 mg/kg/testtömeg) naponta háromszor, 7 napig, a hatás helye: ismeretlen, feltehetően megakadályozza a Plasmodium DNS transzkripcióját/replikációját
Doxiciklin: 100 mg naponta kétszer vagy 300 mg klindamicin (gyermekek 5 mg/kg/testtömeg) naponta háromszor, 7 napig, a hatás helye: megakadályozza a fehérjeszintézist az 50-es évek riboszóma alegységéhez kötődve, esetleg blokkolja a peptidil-t-RNS disszociációját a riboszómákon
Climdamycin 20 mg/ttkg/testtömeg naponta háromszor, 7 napig, a hatás helye: megakadályozza a fehérjeszintézist azáltal, hogy kötődik a 30-as és 50-es évekbeli riboszóma alegységhez
profilaxis
Az expozíció megelőzése
A vakáció előtt az orvossal kell konzultálni az utazási ország malária kockázatának felmérése érdekében (30.1. Ábra). Szinte az összes trópusi területen fennáll annak a veszélye, hogy megfertőződnek maláriával. A szokásos turisztikai területeken a kockázat általában alacsony, de mégis lehetséges. Különleges kockázatot jelentenek a távoli területekre tett kirándulások. Egyes területeken malária-járvány jelentkezik, ezért ezeket el kell kerülni. A szúnyogcsípést általában kerülni kell. A szúnyogok éjszaka aktívak, különösen napkeltekor és napnyugtakor. A szúnyogcsípés azonban egész nap lehetséges. Hosszú ujjú ingek, hosszú nadrágok és zárt cipők borítják a bőrt, és védelmet nyújtanak a csípések ellen. A bőr és a ruházat rovarriasztó riasztói további védelmet nyújtanak. A magasabb koncentrációk jobb és hosszabb védelmet nyújtanak. A védelem időtartama azonban általában csak 1-2 óra. A lassan felszabaduló termékek meghosszabbíthatják hatásaik időtartamát. A szúnyogok kerülik a légkondicionált szobákat. A helyiség rovarölő szerekkel történő permetezése a szúnyogokat is elűzi. Az ágynak mindig szúnyoghálóval kell rendelkeznie.
Kemoprofilaxis
A kemoprofilaxis azért fontos, mert a malária okozta halálozások fő oka a gyenge kemoprofilaxis. A kemoprofilaxisra számos gyógyszer áll rendelkezésre. Ön függ az utazási területtől, mivel bizonyos gyógyszerekkel szemben ellenállás áll fenn. Különböznek a mellékhatások, az alkalmazás időtartama és a költségek tekintetében is.
Klorokin: skizontocid; Heti 300 mg (80 kg testtömeg), egy héttel a belépés előtt, 4 héttel a malária elhagyása után; Mellékhatások: gyomor-bélrendszeri panaszok, fényérzékenység, hemolízis (G-6 PD-hiány esetén), hosszú távú alkalmazással neuropathia, kardiomiopátia, szemkárosodás (szaruhártya-lerakódások és irreverzibilis retinopathia), szűk terápiás tartomány (szigorú dózis-megfelelés)
Doxiciklin: Kemoprofilaxis P. falciparum esetében, meflokinrezisztens, 100 mg/nap, 2 nappal a belépés előtt és 4 héttel a malária elhagyása után; Mellékhatások: gyomor-bélrendszeri panaszok, fényérzékenység, terhesség, szoptatás és gyermekek 30,2), különösen Ázsiában és Dél-Amerikában. Évente körülbelül 50–100 millió, és körülbelül 100 000 súlyos komplikációval járó eset fordul elő. 10% -os mortalitása van, de időben diagnosztizálható és kezelhető 1% -ra. Fokozott a kockázata a 15 évesnél fiatalabb gyermekek és a dengue kórtörténetében szenvedők számára. A dengue vírust szúnyogok (Aedes aegypti) közvetítik. Ez a szúnyog napközben és alkonyatkor is harap.
Tünetek
Az inkubációs periódus 2-10 nap. A fertőzések többsége tünetmentes vagy csak enyhe tünetekkel jár. A dengue-kórnak azonban súlyos lefolyása is lehet. Fontos, hogy a kezelőorvos ne feledje, hogy a kritikus szakasz a kezdeti vérzés után kezdődik, amelyben a beteget szorosan figyelemmel kell kísérni. A betegség 3 szakaszon megy keresztül (30.3. Táblázat):
Lázas szakasz (1. - 3. nap): Hirtelen magas láz 40ºC-ig, lehetséges bradycardia, myalgia, különösen gerinc, karok és lábak („breakbone-láz”), fejfájás, retrobulbaris fájdalom, hidegrázás, fémes/keserű szájíz, hányás, dehidráció
Kritikus szakasz (4. - 5. nap): Defever, majd enyhe lázemelkedés, leukopenia, kiütés (durván foltos összefolyó), petechia, lymphadenopathia; Súlyos dengue-kór: hasi fájdalom, spontán vérzés, folyadékveszteség a peritonealis térben („plazma szivárgás”), pleurális folyadékgyülem, májnagyobbodás (≥2 cm), a hematokrit és a vérlemezkék cseppjének gyors emelkedése, sokk (Dengue vérzéses sokk = DHS vagy Dengue sokk szindróma = DSS ), fokozott vérzésre való hajlam (dengue vérzéses láz = DHF), szervi elégtelenség (különösen máj)
Helyreállítási szakasz (6. naptól több hétig): A folyadék túlterhelésének veszélye, mivel az extravaszkuláris folyadék felszívódik, és az intravénás adagolás nem csökken időben. Hosszú gyógyulási szakasz következhet be fáradtsággal és depresszióval. Általában azonban a dengue betegség után nincsenek következmények, és az érrendszeri változások visszafejlődnek.
| láz | Plazma szivárgás | Kezdő sokk | Nyilvánvaló sokk |
| Pozitív vérnyomásmérő mandzsettateszt | Spontán vérzés (bőr, orrvérzés) | Disszeminált intravaszkuláris koaguláció/alvadás (DIC) | Erős vérzés |
| Magasabb érfal-permeabilitás | |||
| Hepatomegalia | |||
| Thrombocytopenia |
tevékenységek
A dengue diagnózisa a kezdeti fázisban PCR-rel, néhány nappal később pedig IgM és IgG alkalmazásával mutatható ki. A hematokritot, a véralvadási paramétereket, a leukocitákat és a vérlemezkéket naponta rendszeresen el kell végezni. A 3. vérlemezkék jelezhetik a DHF-t. Tüdőröntgent kell végezni, ha pleurális effúzió gyanúja merül fel. A petechiákat vérnyomás-mandzsetta (a szisztolés és a diasztolés nyomás közötti 5 percig tartó átlagos nyomás) segítségével lehet provokálni. Az extravaszkuláris folyadékvesztés jelei lehetnek a hematokrit> 20% -os növekedése, a pleurális folyadékgyülem, az ascites vagy a hypoproteinemia. A hematokrit 20% -ot meghaladó csökkenése a folyadék beadása után a felesleges folyadék jele lehet.
A terápia a súlyosságától függ. Óvatos, szorosan kötött folyadékegyensúlyra és vérképre van szükség. Szükség esetén a DIC-t, a vérveszteséget és a sokkot kezelni kell.
Chikungunya
A dengue-hoz hasonlóan a chikungunya is egy olyan betegség, amelyet szúnyogok (Aedes aegypti/trópusok és szubtrópusi és Aedes albictus/hidegebb régiók, 30.3. Ábra) közvetítenek.
Ezek a szúnyogok éjjel-nappal harapnak, de leginkább kora reggel és késő délután. Az inkubációs periódus 2–12 nap között van. A tünetek hasonlóak a dengue betegség tüneteihez. A betegnek hirtelen megemelkedik a láza, fejfájással, kiütéssel, fáradtsággal, erős fájdalommal a végtagokban és az izmokban. Az érintett ízületek gyakran megduzzadnak. A tünetek általában néhány napig tartanak, de hetekig-évekig tarthatnak. A betegség általában következmények nélkül leküzdhető. A kezdeti szakaszban meghatározható RT-PCR és virológiai módszerekkel. Később diagnosztizálható IgM és IgG segítségével. Az IgM a legmagasabb értéket 3-5 hét után éri el, és akár 2 hónapig is kimutatható. A kezelés csak fájdalomcsillapítást tartalmaz.
Sárgaláz
A sárgaláz egy olyan betegség, amelyet az Aedes aegypti szúnyog és más szúnyogok vagy kullancsok közvetítenek. A kórokozó egy RNS-t tartalmazó flavivírus. A sárgaláz magas, akár 50% -os halálozási arányt mutat. Évente körülbelül 2.000.000 megbetegedése van, és kb. 30.000 halála van. A betegségek 90% -a Afrikában, a fennmaradó 10% Dél-Amerikában fordul elő.
Az átvitel a dzsungelben majomfertőzött szúnyogokon keresztül, a szavanna területén és a városi területeken történt. Más szúnyogokkal együtt elsősorban az Aedes aegypti nemzetség felelős az átvitelért.
Abszolút ellenjavallatok vannak:
Allergia a vakcinára vagy a tojásfehérjére
Tünetmentes HIV-fertőzés és CD4 + T limfociták 200–499/mm 3 (6 évnél fiatalabb gyermekek 15–24% -a)
A gyomor-bél traktus betegségei
Salmonella (Salmonella typhimurium + enteritidis)
Tartály: vágóállatok, baromfi, tojásos ételek
Klinika: láz, hányás, hasmenés, esetleg nyálka és vér a székletben
Terápia: tüneti, ko-trimoxazol, amoxicillin klavulánsavval