Vakbélgyulladás A vakbélműtét nem kötelező
GieЯelmann, Kathrin
Egyes, komplikáció nélküli vakbélgyulladásban szenvedő felnőtteknél nem lehet szükség műtétre. A sebészek azt is tanácsolják a gyerekeknek, hogy először antibiotikumot használnak, és ha szükséges, később műtessenek. A nehézség a komplikáció nélküli vakbélgyulladás egyértelmű azonosításában rejlik.
A sebészek hosszú ideig azt tanácsolták, hogy vakbélgyulladás esetén gyanú merüljön fel, hogy elkerüljék az életet veszélyeztető perforációkat a hasüregben. Finnországból és Kanadából érkezett kutatók újragondolást kezdeményeztek. Felnőtteknél a komplikáció nélküli vakbélgyulladást kezdetben antibiotikumokkal lehet kezelni, anélkül, hogy fokozódna a szövődmények kockázata, következtetett egy randomizált klinikai vizsgálat 2015-ben az amerikai JAMA orvosi folyóiratban (1). Mindazonáltal minden negyedik betegnél még vakbélműtétre volt szükség egy éven belül.
Egy évvel később metaanalízis következett, több mint 1000, nem perforált akut appendicitisben szenvedő betegnél (2). Az appendectomiához képest a kezdeti antibiotikum-kezelés a kezelést követő első hónapban 92% -kal csökkentette a szükséges beavatkozásokat. A súlyos szövődmények 3% -kal, a kisebb szövődmények 7% -kal csökkentek, a betegszabadság pedig 4 nappal rövidebb volt az antibiotikum csoportban.
De ebben a tanulmányban is az előnyöket kellene mérlegelni az első évben visszatérő apendectomák körülbelül 23% -os arányával és a 0,5 nappal meghosszabbított fekvőbeteg-tartózkodással - mondja Prof. Dr. med. Albrecht Stier az erfurti Helios Klinikától a Deutsches Дrzteblatt (DД) -ig. „A súlyozástól és a beteg preferenciájától függően ezek az előnyök és hátrányok kiegyensúlyozottak. Úgy tűnik, hogy a vakbélműtét elhalasztása nem perforált vakbélgyulladás esetén lehetséges, de fokozott kockázat nélkül, feltéve, hogy antibiotikumokat alkalmaznak. "
Hasonló következtetésre jutottak a Helsinki Egyetem tanulmányának szerzői is. A komplikáció nélküli vakbélgyulladás esetében paradigmaváltást jósoltak a részvételen alapuló döntéshozatal felé. "Azok a betegek, akik kritikusan reagálnak a műtétre, vagy akiknek nagy az altatásuk kockázata, antibiotikumokat kínálhatnak a sebészeknek" - magyarázza Stier.
Minden ötödiknek nincs szüksége műveletre
A vakbélgyulladásban szenvedő betegek csak töredékét lehet figyelembe venni a kezdeti antibiotikum-terápiában. Egy nagy nyilvántartási vizsgálatban, amelyen több mint 17 500 beteg vett részt, a kutatók PD Dr. vezetésével Maik Sahm, a Magdeburgi Egyetem An-Institut für Qualitdtssicherung gGmbH-ja, azt mutatja, hogy a műtött betegek körülbelül ötödének egyszerű, komplikáció nélküli vakbélgyulladása volt, kisebb kóros elváltozásokkal (3).
Ezzel a sebészek 20% -a elméletileg vakbélműtét nélkül is járhat - mondja Prof. Dr. med. Karsten Ridwelski, a Magdeburgi Városi Klinika általános és zsigeri sebészeti rendelőjének főorvosa. A sebész szerint Németországban az antibiotikumok kezdeti alkalmazása egyre gyakoribb. Klinikáján is csökkenne a vakbélműtétek száma. "De még nem értük el a 20% -ot."
Számos oka van annak a döntésnek, hogy mielőbb megoperálják. Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a nem komplikált vakbélgyulladás aránya tovább csökken, míg a bonyolult esetek kisebb hányada állandó marad (4). Ez a műveletek számának folyamatos csökkenésében mutatható ki - Németországban is (5). Sahm sebész szempontjából a műtétek abszolút számának további csökkenését a jövőben a vakbélgyulladás bonyolult esetei és a magasabb perforációs arányok uralják; az időszerű műtét fontossága ezért növekedhet.
Diagnózis bizonytalansággal
Sahm és Stier egyetértenek abban, hogy a bonyolult és a komplikáció nélküli vakbélgyulladás közötti különbségtétel különösen problematikus. A párizsi sebészek tévesen értékelték a komplikáció nélküli vakbélgyulladást a betegek 18% -ában a kötelező számítógépes tomográfia (CT) ellenére (6). A vizsgálatokon kívül az appendicitis diagnózisát elsősorban klinikailag állapítják meg.
Az anamnézis szerint a vérkép segíthet a leukociták differenciálásában, a CRP-ben, a vizeletcsík tesztben és a terhességi tesztben is. "Ezek a tesztek nem zárják ki a vakbélgyulladást, és nem is biztosítják azt" - magyarázza Stier. A szonográfia kiegészíti a diagnózist is, de ez a vizsgáztató tapasztalatától függ, és a metaanalízisek szerint 78–88% között érzékeny, 81–94% -os specificitással (7). Az ellátás valóságában azonban kevésbé pontos lehet a változó vizsgáztatók, az éjszakai és a hétvégi ellátási struktúra miatt.
A sugárterhelés miatt CT-t csak akkor szabad elvégezni, ha az anamnézis, a klinikai vizsgálat, a szonográfia és a laboratóriumi paraméterek nem vezetnek a diagnózis felállításához. Másrészt a vakbélgyulladás diagnosztikai laparoszkópiáját országszerte kínálják Németországban, és kevés komplikációval hajtják végre - mondja Stier. Pontosan ez segít meghatározni a női betegek differenciáldiagnózisát és kizárni a jobb oldali petefészekgyulladásokat, cisztákat vagy daganatokat.
Az északnémet választottbírói testület sebészeti szakembereinek jelenlegi újraértékelése már nem szigorúan ezen a 8 órás korláton alapszik. A DД felkérésére beszámolnak: "A műtétet jelző akut vakbélgyulladás esetén a diagnózis és a műtét közötti esetleges időintervallum felelősséggel kapcsolatos kérdéseit eseti alapon kell értékelni, figyelembe véve a tudományos szakirodalmat." Vannak olyan alkalmazások, amelyeket a felelősségtörvény alapján ellenőrizni kell a nem komplikált vakbélgyulladás esetében, kizárólag antibiotikumok beadásával. még nem az észak-német választottbírói testület előtt.
Ridwelski azt tanácsolja műtéti kollégáinak, hogy a nem perforált, komplikáció nélküli akut vakbélgyulladás határozott diagnózisa esetén csak akkor alkalmazzanak antibiotikumokat, ha a beteg úgy kívánja. "A kártérítési igényeknek most már figyelembe kell venniük a jelenlegi vizsgálati helyzetet, és csak akkor létezhetnek, ha az orvos műtét helyett antibiotikumokkal antibiotikumokkal kezeli a súlyos vakbélgyulladást és a perforációt, és így veszélyezteti a beteg életét" - van meggyőződve a sebészről.
Nincsenek útmutatások a vakbélgyulladásról felnőtteknél. Ridwelski ezért támogatná az antibiotikumok kezdeti használatára vonatkozó ajánlások hozzáadását egy meglévő, tematikusan kapcsolódó iránymutatásba. "Ez átrendezné a klinikus számára a kezelési lehetőségeket" - mondja Sahm.
Egy brit sebész már 1956-ban konzervatív terápiát javasolt a vakbélgyulladás gyanúja miatt (11). 2015-ben a Német Sebészeti Társaság (DGCH) az ágynyugalmat és az antibiotikumokat ajánlotta felnőttek számára opcióként (12, 13). Másrészt Prof. Dr. med. Bernd Tillig, a berlini Neukцlln-i Vivantes kórház gyermeksebészeti, újszülöttsebészeti és gyermek-urológiai klinikájának igazgatója szerint semmilyen bizonyíték nincs a gyermekek várakozással és viselkedéssel kapcsolatos viselkedésére. Abban az időben felnőttek számára készült tanulmányok álltak rendelkezésre.
Első vizsgálatok gyermekeken
Időközben a gyermekek színvonala is megváltozott - magyarázta Tillig a berlini DGCH kongresszus előtt. Miután kezdetben kis gyermekekről szóló tanulmányok álltak rendelkezésre (14, 15), a stockholmi Astrid Lindgren Gyermekkórház 3 évvel ezelőtti tanulmánya először 50 akut, nem perforált vakbélgyulladásban szenvedő gyermeknél mutatta be az antibiotikum-kezelés biztonságosságát és hatékonyságát (16). Kínai kutatók ezt a svéd tanulmányt azonosították az egyetlen randomizált, gyermekekkel végzett vizsgálatnak az összesen 5 vizsgálat közül, amelyeket meta-analízissel értékeltek (17).
Minden vizsgálatban a diagnózist CT vagy ultrahang vizsgálat igazolta. Az eredmény: Még akkor is, ha az antibiotikum-kezelés 90% -kal sikeres volt, a kudarc kockázata még mindig csaknem 9-szeres. A kérdés az, hogy ez kiszámítható-e. A kínai kutatók szerint a CT-n vagy az ultrahangon látható székletkövek (appendicolitok) jelzést adhatnak. Mindazonáltal csak 4 vizsgálatban dokumentálták az appendicolitokat, amelyek közül 3 kockázati tényezőnek bizonyult.
Tillig, a Német Gyermeksebészeti Társaság alelnöke elismeri, hogy a komplikáció nélküli, nem perforált vakbélgyulladás sikertelenségi aránya az antibiotikumokkal végzett konzervatív terápia után viszonylag magas (16). A 24 konzervatív módon kezelt gyermek közül 8-nak végül is meg kellett operálnia az egyéves követés során. 6 gyermeknél ez tartós fájdalom miatt történt; vakbélgyulladásra nem volt bizonyíték. Ilyen visszaesés esetén a szülők és az orvosok általában a műtét mellett döntenek, még akkor is, ha az antibiotikumokkal való kezelést elvileg újra meg lehetne próbálni - magyarázza Tillig. Bonyolult vakbélgyulladás esetén azonban a meghibásodási arány csak 20%, a kiújulás aránya pedig meghaladja a 30% -ot (18).
A felnőttekkel ellentétben a gyermekeknél az elsődleges antibiotikum-terápia nem korlátozódik a komplikáció nélküli vakbélgyulladásra. "Kimutatták, hogy különösen a bonyolult vakbélgyulladás csak antibiotikumokkal kezelhető, vagy legalábbis kezdetben," mondja Tillig. A műtét azonban továbbra is központi szerepet játszik, mind elsődleges, azonnal hatékony kezelési lehetőségként a legjobb hosszú távú eredménnyel, mind másodlagos kezelésként konzervatív kezelés sikertelensége esetén, vagy sikeres antibiotikum-terápia után intervallum-lapendectomiaként az appendicitis megismétlődésének elkerülése érdekében. A gyulladás okaként szonográfiásan kimutatott függelékben lévő idegen testek vagy apendikolitok esetében is elsődleges műveletet jeleznek. Perityphliticus tályogok esetén az antibiotikumok elsődleges beadása régóta ajánlott. A gyulladásos folyamatot kezdetben be kell tartani a műtét kockázatának csökkentése érdekében, és hogy a gyulladás ne terjedjen át a hasüregben a műtét során.
Elvileg Tillig azt tanácsolja az akut vakbélgyulladásban szenvedő gyermekeknek, hogy fekvőbetegként 3 napig antibiotikumokkal kezeljék őket. A szorosan összekapcsolt klinikai, laboratóriumi és mindenekelőtt a szonográfiai kontroll elengedhetetlen. Ha a terápia egyértelmű hatást mutat, akkor a műtét elkerülése érdekében ambulánsan folytatható. Ismétlődő vakbélgyulladás esetén a függeléket műtéti úton el kell távolítani, ha az antibiotikum-terápia révén a gyulladás gyógyult, és a gyermek stabil állapotban van. „Ezt a minimálisan invazív intervallumos vakbélműtétet különösen biztonságosnak tekintik.” A berlini gyermeksebész hozzáteszi, hogy a szövődmények nagyon ritkák, még akkor is, ha elvileg lehetségesek.
"Felnőtteknél, ellentétben a gyermekekkel, az intervallum lapendectomia nem rutinszerű" - mondja Ridwelski. Antibiotikumokkal történő kezelésnél a műtét teljes elkerülése a cél. Mivel felnőtteknél az intraoperatív szövődmények és a posztoperatív fertőzések aránya magasabb a konzervatív terápiát követő késleltetett műtéteknél, mint az elsődleges vakbélműtét (19).
A vakbélgyulladás gyanúja esetén a kezdeti antibiotikus kezelés mellett vagy ellen az orvost egyedileg kell meghozni. - Fontos az ultrahangvizsgálat - mondta Tillig. Tanulmányok szerint kb. 90% -os valószínűséggel meg lehet erősíteni az akut vakbélgyulladás diagnózisát, vagy pedig kb. 95% -os biztonsággal kizárni (20). Itt a gyerekeknek egyértelmű előnye van a felnőttekkel szemben, akik számára az ultrahang gyakran nem teszi lehetővé az egyértelmű diagnózist, például az elhízás miatt. ”- magyarázza a berlini gyermekorvos.
A DGKCH szakértői szerint ezeknek a tanulmányoknak az eredményei a mai napig túl kevés nyilvános figyelmet kaptak. A szülők és ügyvédeik továbbra is elavult orvosi eljárások alapján érvelnek a késedelmes műtétek miatt felmerült kártérítési igényekben. Tillig azonban változást tapasztalhat a választottbírói testületek bírálóiban, mivel a jelenlegi tanulmányokat gyakrabban veszik figyelembe. "Hogy az eljárást továbbra is nagyon heterogén módon kezelik az orvosok, az a DGCH kongresszusán is megmutatkozott" - számol be a gyermekorvos. Az általa ajánlott irányelveket, amint azt a közelmúltban készült gyermekek tanulmányai javasolják, még nem tartalmazzák az irányelvek. "Egy új irányelv kidolgozása érdekében további tanulmányokra van szükségünk a rendelkezésre álló bizonyítékok alátámasztására" - mondja Tillig. Kathrin GieЯelmann