Vérnyomáscsökkentő terápia (2) Melyik anyag melyik beteg számára

Eschenhagen, Thomas

Az antihipertenzív terápia speciális szempontjai a hatóanyagok öt legfontosabb csoportjára tekintettel: diuretikumok, ACE-gátlók, szartánok, kalciumcsatorna-blokkolók és béta-blokkolók.

Jelenleg nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy bizonyos vérnyomáscsökkentő gyógyszerek általában jobbak, mint mások. Sokkal inkább az a fontos, hogy egy bizonyos gyógyszer mennyire csökkenti a beteg vérnyomását. Az egyénileg eltérő hatékonyság mellett elsősorban a tolerálhatóságról és a másodlagos betegségek egyidejű kezeléséről van szó.

(Klórtalidon, hidroklorotiazid [HCT], indapamid) növeli a só kiválasztódását a vesén keresztül, és viszonylag alacsony dózisokban alkalmazzák magas vérnyomás esetén, általában más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kombinálva. Jó 5 millió beteg veszi naponta őket, ami összességében túl alacsony. A klórtalidont nagyobb vizsgálatokban (1, 2) jobban vizsgálták, mint a HCT-t, és ennek különösen hosszú és egyenletes hatása van. Ez olcsóbb, mint a HCT (12 vs. 17 cent). Ennek ellenére a HCT-t inkább szokásból írják fel. Az úgynevezett hurok diuretikumok, amelyek fontosak és erősek szívelégtelenség esetén

A furoszemid és a toraszemid nem jó vérnyomáscsökkentő szerek, mert túl erősek és túl rövid hatásúak. Csak akkor adhatók, ha a veseműködés jelentősen csökken (ökölszabály: kreatinin> 2 mg/dl). Minden vizelethajtó csökkenti a vér káliumszintjét, ami kedvez a szívritmuszavaroknak. Ezért a káliumszintet rendszeresen meg kell határozni, és ha szükséges, kiegyensúlyozni kell kálium-megtakarító diuretikumok, például triamterén vagy amilorid adagolásával. A kálium tabletták önmagában történő bevétele általában nem elegendő, és felesleges mellékhatásokat okoz. Mivel az ACE-gátlók/szartánok általában növelik a káliumszintet, a két elv kombinációja különösen hasznos.

A diuretikumok statisztikailag növelik a cukorbetegség előfordulását magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Nem világos, hogy ennek mekkora szerepe van a betegek életprognózisára gyakorolt általános hatásban, mert a cukorbetegség kockázata ellenére egyetlen tanulmány sem mutatta be, hogy a diuretikumok alacsonyabb rendűek lennének-e más vérnyomáscsökkentőknél. A diuretikumok köszvényes rohamokat válthatnak ki, ezért nem szabad magas húgysavszinttel rendelkező betegeknél vagy csak alacsony dózisban alkalmazni. Általában a mellékhatások főként nagy dózisokban, a jótékony hatások alacsony dózisokban jelentkeznek. Ez az oka annak az ajánlásnak, hogy alacsony dózisú diuretikumokat alkalmazzon. Jó kombináció ACE-gátlókkal/szartánokkal.

(pl. ramipril, enalapril, lizinopril) csökkenti a vérnyomást, mert csökkentik az érszűkítő angiotenzin képződését és az aldoszteron szintézisét, ami fokozott nátrium-visszaszívódáshoz és a kálium kiválasztódásához vezet a vesékben. Körülbelül 16 millió, jogszabályban előírt egészségbiztosítással rendelkező ember vesz naponta ACE-gátlót, ezzel az összes leggyakrabban szedett gyógyszer. A tolerancia általában jó. A betegek körülbelül 5% -ának tartósan száraz köhögése van. Ez az egyik ok arra, hogy a szartánra váltsunk.

Az életveszélyes, úgynevezett angioödéma, a garat hirtelen fellépő légszomjjal járó duzzanata, amely azonnali orvosi beavatkozást igényel, nagyon ritka. Fontos ellenőrizni a szérum kreatinin- és káliumszintet az ACE-gátlók első adagja előtt és röviddel azután, mert ezek némileg csökkentik a vese teljesítményét és a káliumszint emelkedéséhez vezetnek a vérben. Elvileg mindkettő kívánatos és a jótékony hosszú távú hatás részét képezi (kulcsszó: vese védelem). Egyes esetekben azonban a vese teljesítményének csökkenése és a vér káliumszintjének növekedése - különösen akkor, ha a vese artériák szűkültek - túl erős és ezért veszélyes lehet. Az ACE-gátlók jó kombinációs partnerei a vízhajtók és a kalcium-antagonisták.

(Az angiotenzin-receptor blokkolók; pl. Kandezartán, valzartán, lozartán) ugyanabban a rendszerben működnek, mint az ACE-gátlók, ezért ugyanazok a hatások és mellékhatások. Ugyanazok az ellenjavallatok és óvintézkedések vonatkoznak rájuk. Kivételt képez a köhögés és az angioödéma, amelyek ritkán vagy soha nem fordulnak elő a szartánoknál.

A szartánok jelenleg a vérnyomáscsökkentők második legfontosabb csoportja, és naponta körülbelül 8 millió beteg szedi őket. A szartánok átlagosan még mindig körülbelül kétszer olyan drágák, mint az ACE-gátlók (napi terápia 13–21 cent vs. 6–11 cent). Továbbá, mivel nem működnek jobban, mint az ACE-gátlók, ezért általában csak akkor szabad használni, ha az ACE-gátlók nem tolerálhatók.

Az ACE-gátlók és a szartánok kombinációja nem ajánlott, mert nem növeli az egyes készítmények hatékonyságát, de több mellékhatást okoz, különösen a vesében.

(pl. amlodipin, lerkanidipin, nitrendipin) kiterjesztik az ereket és ezáltal csökkentik a vérnyomást. Körülbelül 6,5 millió beteg használja őket naponta. Ha a vérnyomás csökkenése, például nifedipinnel, gyorsan és rövid ideig megtörténik, a test a szimpatikus idegrendszer kedvezőtlen aktiválásával reagál (ennek következménye például egy versenyző szív). Ezért manapság csak lassú és hosszú hatású anyagokat, például amlodipint alkalmaznak a vérnyomás csökkentésére, amelyekhez a test jól alkalmazkodhat. Azoknál a betegeknél, akik ennek ellenére a pulzusszám növekedésével reagálnak, béta-blokkolóval történő kombináció ajánlott.

A kalciumcsatorna-blokkolók tipikus mellékhatása a bokaödéma. A lerkanidipinnel ritkábban fordulnak elő, mint amlodipinnel, de ritkábban fordulnak elő ACE-gátlókkal vagy szartánokkal kombinálva is. Az alsó lábszár ödéma általában nem jelzi a gyenge szív működését, hanem az erős vaszkuláris dilatáció következménye. Jó kombináció ACE-gátlókkal/szartánokkal és béta-blokkolókkal.

A kalciumcsatorna-blokkolók, a verapamil és a diltiazem már nem ajánlottak a vérnyomás csökkentésére, mert jobban csökkentik a szívteljesítményt, növelhetik az AV-elzáródást és jobban kölcsönhatásba lépnek más gyógyszerekkel.

(Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol) csökkenti a vérnyomást a pulzus és a szíverősség csökkentésével. Némileg leegyszerűsítve megvédik a szívet az adrenalin stresszhormon hatásaitól. Csökkentik a renin-angiotenzin rendszer aktivitását is. Jó 6 millió beteg használja őket naponta.

Az asztma, az AV blokk, a pikkelysömör, a depresszió vagy a súlyos PAD ellenjavallat. Elnyomhatják a hipoglikémia tüneteit az 1-es típusú cukorbetegeknél, ezért nem alkalmazhatók. Ezzel szemben ugyanolyan hatékonyak és tolerálhatóak a 2-es típusú cukorbetegeknél, mint a nem cukorbetegeknél. A béta-blokkolók korlátozhatják a maximális fizikai teljesítőképességet, fáradtá és impotenssé tehetik őket, és megfázhatnak az ujjak és a lábujjak. Ezért sok beteg rosszul tolerálja őket. Valójában egy nagy összehasonlító vizsgálatban a béta-blokkoló alapú terápiával összességében nem volt magasabb a lemorzsolódás, mint a kalcium-antagonista alapú terápiánál (3). A súlyos mellékhatások miatti lemorzsolódási arány azonban 3% volt, szemben a 2% -kal. Fontos, hogy alacsony dózissal kezdje és fokozatosan növelje. Az optimális adag személyenként változik, és a vérnyomás mellett a pulzusból is leolvasható.

Az impotencia gyakran a magas vérnyomás és az abból eredő arteriosclerosis eredménye. Ezért segítenek a vérnyomáscsökkentők, köztük a béta-blokkolók hosszú távon az impotencia ellen. A béta-blokkolókat nem szabad hirtelen abbahagyni, mert különben (a béta-receptorok felemelkedése miatt) túlzott adrenalin-hatás léphet fel, pontosan az ellenkezője annak, amit el akar érni. Ezért is fontos olyan hosszú hatású termékek kiválasztása, mint a bizoprolol. Az atenololt, amelynek csak középhosszú hatása van (felezési ideje 6–9 óra), és hidrofilebb (azaz kevésbé gyakori a központi idegrendszerben), a gyengébb tanulmányi eredmények miatt meglehetősen óvatosan kell előírni (4, 5).

Prof. Dr. med. Thomas Eschenhagen

Kísérleti Farmakológiai és Toxikológiai Intézet,

Egyetemi Orvosi Központ Hamburg Eppendorf

A Német Kardiovaszkuláris Kutatási Központ (DZHK) elnöke

Összeférhetetlenség: A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.

Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit1317

1.	SR csoport, Wright JT Jr., Williamson JD és munkatársai: Az intenzív és a standard vérnyomás-szabályozás randomizált vizsgálata. N Engl J Med 2015; 373: 2103-16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.	ALLHAT tisztviselők, az ACRGTA lipidcsökkentő kezelésének koordinátorai a szívroham megelőzésére: Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlóra vagy kalciumcsatorna-blokkolóra vagy diuretikumra randomizált, magas kockázatú hipertóniás betegek főbb eredményei: A vérnyomáscsökkentő és lipidcsökkentő kezelés a szív megelőzésére támadási tárgyalás (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97 Cross Ref
3.	Dahlof B, Sever PS, Poulter NR és mtsai: A szív- és érrendszeri események megelőzése antioxidánsos amlodipin-kezeléssel, ha szükséges perindoprilt adnak hozzá, szemben az atenolollal, ha szükséges, hozzáadják a bendroflumethiazidot, az anglo-skandináv kardiális kimenetelű vérnyomáscsökkentő karban (ascot- bpla): Többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet 2005; 366: 895-906 Cross Ref
4.	Kuyper LM, Khan NA: Atenolol vs nonatenolol béta-blokkolók a magas vérnyomás kezelésében: A metaanalízis. J Cardiol 2014; 30: S47-53 CrossRef MEDLINE
5.	Choi YJ, Ah YM, Kong J és mtsai: Különböző kezdeti béta-blokkolók hatása a kezelés perzisztenciájára: Atenolol vs új generációs béta-blokkolók, populációalapú tanulmány. Cardiovasc Ther 2016; 34: 268-75 CrossRef MEDLINE
6.	Európai Kardiológiai Társaság (ESC): 2013 ESH/ESC irányelvek az artériás hipertónia kezelésére: Az Európai Túlsúlyos Társaság (ESH) és az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) Arteriás Hipertónia Kezelésének Munkacsoportja. Eur Szív J 2013; 34 (28): 2159-219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151 CrossRef

Olvasói megjegyzések

Ha hozzászólni tudsz cikkekhez, hírekhez vagy blogokhoz, regisztrálnod kell magad. Ha már regisztrált a hírlevélre vagy a munkaerőpiacra, itt közvetlenül regisztrálhat.