2020-D003l másodlagos diagnózisok - Medcontroller
D003l Másodlagos diagnózisok
A másodlagos diagnózist a következők határozzák meg:
"Olyan betegség vagy állapot, amely vagy együtt jár a fő diagnózissal, vagy a kórházi tartózkodás alatt alakul ki."
Kódolás céljából a másodlagos diagnózisokat olyan betegségekként kell értelmezni, amelyek befolyásolják a beteg kezelését oly módon, hogy az alábbi tényezők bármelyikére szükség van:
- terápiás intézkedések
- diagnosztikai intézkedések
- fokozott gondozási, karbantartási és/vagy ellenőrzési erőfeszítések
Azoknál a betegeknél, akiknél az előállított tényezők egyike több diagnózisra irányul (akár fő diagnózis és másodlagos diagnózis (ok), akár több másodlagos diagnózis), az összes érintett diagnózis kódolható. Ezért lényegtelen, hogy a fő diagnózis tekintetében terápiás/diagnosztikai intézkedésre vagy fokozott gondozási, fenntartási és/vagy monitorozási erőfeszítésekre is szükség volt-e.
1. példa
Egy beteget béta-blokkolóval kezelnek a koszorúér-betegség, az artériás magas vérnyomás és a szívelégtelenség másodlagos diagnózisa céljából.
| Másodlagos diagnózis (ok): | Szívkoszorúér-betegség Artériás magas vérnyomás Szív elégtelenség |
Azokat a betegségeket, amelyeket például az aneszteziológus dokumentált a preoperatív értékelés során, csak akkor kódolják, ha megfelelnek a fenti kritériumoknak. Ha egyidejűleg előforduló betegség befolyásolja egy adott eljárás szokásos eljárását, akkor ezt a betegséget másodlagos diagnózisként kódolják.
Azok az anamnéziás diagnózisok, amelyek nem befolyásolták a fentiekben meghatározott betegkezelést, például 6 hónappal ezelőtt gyógyult tüdőgyulladás vagy gyógyult fekély, nincsenek kódolva.
2. példa
Egy beteget krónikus myeloid leukémia (CML) kezelésére kórházba visznek. Az anamnézisben 10 évvel ezelőtt térdműtétet állapított meg külső meniszkusz károsodás miatt. Ezt követően tünetmentes volt. Egy jól ismert szívkoszorúér-betegséget tovább kezelnek gyógyszerekkel. A hasi nyirokcsomók szonográfiai vizsgálata szintén ismert méh myomát tár fel, amely nem igényel további diagnózist és kezelést. A fekvőbeteg-tartózkodás alatt depressziós reakció lép fel antidepresszánsokkal történő terápiával. Az állandó hátfájás miatt a beteg fizioterápiát kap.
| Fő diagnózis: | Krónikus myeloid leukémia (CML) |
| Másodlagos diagnózis (ok): | Depressziós válasz Ágyéki fájdalom Szívkoszorúér-betegség |
A másodlagos diagnózisok megfelelnek a fenti definíciónak (erőforrás-felhasználás), ezért azokat dokumentálni kell.
A többi diagnózis (méh myomatosus, műtét utáni állapot külső meniszkusz károsodás után) nem felel meg ennek a definíciónak, ezért nincs dokumentálva a DRG rendszer esetében. Ezek azonban fontosak az orvosi dokumentáció és a kommunikáció szempontjából.
3. példa
A tüdőgyulladás miatt kórházba kerülő betegnek cukorbetegsége is van. Az ápolónők naponta ellenőrzik a vércukorszintet, és a beteg cukorbeteg étrendet kap.
| Fő diagnózis: | tüdőgyulladás |
| Másodlagos diagnózis (ok): | Diabetes mellitus |
4. példa
60 éves, visszeres beteget vesznek fel az alsó lábszár fekélyeinek kezelésére. Egy korábbi alsó lábszár amputáció miatt a betegnek további támogatásra van szüksége az ápoló személyzet részéről.
| Fő diagnózis: | Visszér fekélyek a lábon |
| Másodlagos diagnózis (ok): | A lábszár amputációjának személyes története |
5. példa
Elhízott, idős beteg kolecisztektómiába kerül kolecisztolithiasis miatt. A műtét után tüdőembóliában szenved.
| Fő diagnózis: | Kolecisztolithiasis |
| Másodlagos diagnózis (ok): | Tüdőembólia Elhízottság |
A tünetek mint másodlagos diagnózis
A tünetek esetében a másodlagos diagnózisok kódolására vonatkozó előírások ennek megfelelően érvényesek.
6. példa
A beteg előrehaladott alkoholos cirrhosis kezelésére kerül a kórházba. Kifejezett ascites van, a hatások a következők: a légzésről és a veseműködésről. Ő többek között. megkönnyebbüléses szúrásokkal kezelik.
| Fő diagnózis: | A máj alkoholos májcirrhózisa |
| Másodlagos diagnózis (ok): | Ascites |
A másodlagos diagnózisok sorrendje
Nincs olyan kódolási irányelv, amely szabályozza a másodlagos diagnózisok sorrendjét. Először azonban meg kell határozni a jelentősebb másodlagos diagnózisokat, különösen a szövődményeket és a társbetegségeket, mivel a rendelkezésre álló kulcsszám mezők száma korlátozott. Ha egy diagnózis titkosításához több kódra van szükség (pl. Keresztcsillagos rendszer), akkor a DKR D012 többszörös kódolását kell figyelni a szekvenciára.
Kóros leletek
A rendellenes laboratóriumi, röntgen-, kóros és egyéb diagnosztikai eredményeket csak akkor kódolják, ha klinikai jelentőségük van terápiás következmények vagy további diagnosztika (nemcsak a kóros értékek ellenőrzése) értelmében.
7. példa
A beteg tüdőgyulladás miatt kórházba kerül. A laboratóriumi vizsgálat során kissé megnövekedett gamma-GT értéket találunk, amelyet csak ellenőriznek, és nem jár további diagnosztikai vagy terápiás intézkedésekkel.
| Fő diagnózis: | tüdőgyulladás |
Megjegyzés: A megnövekedett gamma GT nem felel meg a másodlagos diagnózis definíciójának, ezért nincs dokumentálva a DRG rendszer esetében. Fontos azonban az orvosi dokumentáció és a kommunikáció szempontjából.