A hasnyálmirigy-cukorbetegség gyakran téves diagnózis
Kerner, Wolfgang
Az exokrin hasnyálmirigy betegségeire visszavezethető cukorbetegség egyértelmű különbségeket mutat a 2-es típusú cukorbetegséggel szemben a klinikai lefolyásban. A rossz vércukorszint-szabályozás és a magasabb inzulinigény dominál.
A jelenleg érvényes osztályozás szerint a diabetes mellitus klinikai képét 4 kategóriába sorolják (1):
1. 1. típusú cukorbetegség
2. 2-es típusú diabetes mellitus
3. A cukorbetegség egyéb specifikus típusai ismert okokkal:
a. Genetikai hibák a β-sejtek működésében
b. Genetikai hibák az inzulin működésében
A hasnyálmirigy-cukorbetegséget a 3c. Pont 2. alpontja szerint „ismert, ismert okú cukorbetegség egyéb típusaihoz” rendelik. Ez oda vezetett, hogy a legújabb irodalomban gyakran 3c típusú diabetes mellitusnak nevezik. A jelenlegi cukorbetegségi osztályozás célja azonban a betegség etiológiai kritériumok szerinti osztályozása. Ebből a szempontból a 3c típusú cukorbetegség kifejezésnek nincs értelme, és ebben a tanulmányban nem használják. A cukorbetegség egy olyan formáját, amelyet az etiológiát magában foglaló névvel lehet nevezni, szintén meg kell nevezni.
Az ismert okú, többnyire ritkán előforduló egyéb specifikus cukorbetegség-típusok nagy száma közül a hasnyálmirigy-cukorbetegség az egyik gyakoribb cukorbetegség-megnyilvánulás ebben a csoportban, a β-sejtek működésének (MODY) és a gyógyszerek által kiváltott cukorbetegségnek (elsősorban szteroid terápia révén) genetikai hibáinak mellett. A hasnyálmirigy-cukorbetegségről nincs egységes klinikai kép. Fenotípusosan rendkívül változatos és heterogén, a konkrét októl függően. A klinikai kép a rendkívül labilis inzulinhiányos cukorbetegségtől az inzulinrezisztens cukorbetegségig terjed, a meglévő inzulin maradék szekrécióval. Ennek megfelelően a terápia az étrendtől kezdve az orális antidiabetikus gyógyszereken át az inzulinkezelés minden formájáig terjed.
A hasnyálmirigy-cukorbetegség előfordulásáról csak néhány értelmes epidemiológiai adat áll rendelkezésre. Egy nagy, retrospektív brit háziorvosi felmérésben, amely 2,3 millió felnőtt beteget követett 11 év alatt, a hasnyálmirigy-cukorbetegség, az 1-es típusú és a 2-es típusú cukorbetegség előfordulása 2,59, 1,64 volt és 142,9/100 000 beteg/év (3).
Az összes olyan beteg közül, akinél cukorbetegség alakult ki, 1,8% -nak hasnyálmirigy-cukorbetegsége volt, 1,1% -ának volt 1-es típusú és 97,1% -ának 2-es típusú cukorbetegsége. Ennek eredményeként a hasnyálmirigy-cukorbetegség valamivel gyakoribb, mint felnőttkorban az 1-es típusú cukorbetegség .
A hasnyálmirigy-diabétesz okai az akut hasnyálmirigy-gyulladás (64%), a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (16,3%), a hasnyálmirigyrák (2%), a hasnyálmirigy-műtétek (7,7%), a cisztás fibrózis (3,2%) és a hemochromatosis (6,3%) voltak. ). Ezen betegek rutinellátásának részeként a hasnyálmirigy-diabétesz helyes diagnózisát csak az esetek 2,7% -ában állapították meg. A leggyakoribb téves diagnózis a 2-es típusú cukorbetegség volt, az esetek 87,8% -ában történt.
A hasnyálmirigy-cukorbetegség gyakoriságát tekintve egy új-zélandi tanulmány, amelyben 10 millió periódus alatt 3 millió lakost figyeltek meg, összehasonlítható eredményeket hozott: a teljes népesség prevalenciája 1,13/1000 volt, a cukorbetegeknél ez körülbelül 1 % (4).
Egy német egyetemi klinika által gyakran idézett tanulmány szerint a hasnyálmirigy-cukorbetegség jelentősen magasabb. 1868 kórházi diabéteszes betegcsoportban 172-nél utólag diagnosztizáltak hasnyálmirigy-diabéteszt, amelynek 78,5% -át krónikus pancreatitis okozta. Ez 9,2% -os prevalenciának felelne meg a cukorbetegek körében (5). Ha Németországban a cukorbetegség becsült prevalenciája 7,2% (6), ez azt jelentené, hogy krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban 400–500 000 cukorbetegségnek kell lennie.
Ha feltételezzük, hogy Németországban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás prevalenciája 30-50/100 000 (7), akkor ez nem lehet több, mint körülbelül 30 000 eset, még akkor sem, ha azt feltételezzük, hogy minden krónikus hasnyálmirigy-gyulladás cukorbetegséghez vezet. A hasnyálmirigy-cukorbetegség prevalenciájának túlbecsülésének oka ebben a tanulmányban valószínűleg szelekciós torzítás lehet, amint azt a klinikán alapuló vizsgálatok nagyon gyakran megtalálják.
A hasnyálmirigy-cukorbetegség a cukorbetegek 1–1,5% -ában fordul elő. A hasnyálmirigy-cukorbetegség leggyakoribb oka az akut és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, kevésbé gyakori oka a hasnyálmirigy-karcinóma, a hasnyálmirigy reszekciója, a hemochromatosis és a cisztás fibrózis. Az esetek több mint felében a hasnyálmirigy-cukorbetegséget tévesen értelmezik 2-es típusú cukorbetegségnek a klinikai gyakorlatban.
Akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
Az akut és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy-cukorbetegség leggyakoribb oka. Egy metaanalízis kimutatta, hogy a betegek 15% -ánál nyílt cukorbetegség alakul ki az akut hasnyálmirigy-gyulladás utáni első évben. 5 év után ez 40% volt, amelynek negyedét inzulinnal kellett kezelni (8). Egy krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő, 500 betegből álló csoport egy másik, 25 éven át tartó nyomon követése azt mutatta, hogy ez idő után 83% -uk cukorbeteg volt, amelynek több mint a felét inzulinnal kezelték (9).
Az ilyen típusú cukorbetegség kialakulásának fő oka az inzulin szekréciójának fokozatos csökkenése. Egy japán tanulmányban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, különösen a meszesedő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél jelentősen csökkent a maradék inzulin szekréciója, amelyet a C-peptid vizeletkiválasztásaként mérnek. Az endokrin és exokrin funkció veszteségei korreláltak, bár nem szigorúan (10). Különösen meszesedő hasnyálmirigy-gyulladás esetén abszolút inzulin- és glukagonhiányos cukorbetegség alakulhat ki. Azt nem tisztázták, hogy az irodalomban leírt máj- és perifériás inzulinrezisztencia (11) klinikai szerepet játszik-e a hasnyálmirigy-cukorbetegségben.
A cukorbetegség más formáihoz hasonlóan a hasnyálmirigy-cukorbetegség diagnózisa a HbA1c és/vagy a plazma glükóz mérésén alapszik (éhgyomorra vagy orális glükóz tolerancia teszt részeként). Ha a cukorbetegség megnyilvánult, a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa általában az anamnézisen alapul. Ha a hasnyálmirigy-gyulladás korábban nem ismert, és ennek megfelelő klinikai gyanú áll fenn, akkor képdiagnosztikát kell kezdeni. Az elasztáz székletben történő mérése általában kevéssé segít, mivel a módszer nagyon alacsony érzékenységű, különösen a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás korai szakaszában (12).
Az ilyen típusú cukorbetegség kezelésére vonatkozóan nincsenek randomizált vizsgálatok, ezért az ajánlások kizárólag a klinikai tapasztalatokon alapulnak. A terápia elsősorban a még meglévő inzulin szekréció mértékétől függ. A betegség kezdetén az étrendi kezelés és a metformin adása terápiás lehetőség, különösen, ha a beteg túlsúlyos. A szulfonilureákkal való kezelés elvileg lehetséges, de kerülni kell, ha egyénileg megnő a hipoglikémia kockázata.
Az inkretin alapú gyógyszerek (GLP agonisták, DPP-IV inhibitorok) beadása ezeknél a betegeknél szóba sem jöhet a hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigyrák kialakulásának potenciális kockázata miatt. Az inzulinkezelés nem kerülhető el, ha az inzulinszekréció csökken.
A C-peptid éhomi szintjének mérése a plazmában támogathatja az inzulinkezelés döntését. A 200 pmol/l (0,6 ng/ml) alatti értékek egyértelműen jelzik az inzulin szükségességét. A már említett nagy tanulmányban, amelyet egy angol általános gyakorlatban végeztek (3), az akut pancreatitisben szenvedő betegek 20,9% -át és a krónikus pancreatitisben szenvedő betegek 45,8% -át 5 évvel a diagnózis után inzulinnal kezelték.
A pancreatin helyettesítését az exokrin elégtelenség súlyosságának megfelelően kell elvégezni. A cukorbetegség kontrolljának javulása a pankreatinnal nem bizonyított (13), ezért ezt az indikációt nem szabad előírni.
1889-ben Oskar Minkowski a strasbourgi egyetemen fedezte fel, hogy a kutyák a hasnyálmirigy-eltávolítás után cukorbetegségben szenvedtek. Ennek eredményeként a pancreatectomia utáni cukorbetegség lett ennek a betegségnek a prototípusa (14).
Leggyakrabban a részleges hasnyálmirigy-rendellenességeket különféle műtéti eljárásokban hajtják végre krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és hasnyálmirigy-neoplázia esetén. Meier bochumi csoportja (15) kiderítette, hogy a cukorbetegség akkor alakul ki, ha a béta-sejtek területe 65% -kal csökken. A részleges pancreatectomiák után a neoplázia esetek kevesebb mint 10% -a, a krónikus pancreatitis 30-50% -ában cukorbetegség alakul ki (16). A teljes hasnyálmirigy-eltávolítás természetesen 100% -ban inzulinfüggő cukorbetegséghez vezet.
A teljes pancreatectomia utáni cukorbetegség különös problémát jelent. Az inzulin és a glükagon abszolút hiánya miatt nagyon instabil, gyakori, néha súlyos hipoglikémiára hajlamos cukorbetegség alakulhat ki. Úgy tűnik, hogy az ilyen típusú törékeny cukorbetegség az esetek mintegy 25% -ában alakul ki. Ezzel az anyagcsere-instabilitással az intenzív inzulinkezelés a kezelés alapja.
Szükség lehet továbbá inzulinszivattyúk és rendszerek alkalmazására a szubkután folyamatos glükózméréshez, az inzulinellátás automatikus fojtásával a közelgő hipoglikémia esetén (szenzorral támogatott pumpaterápia).
A cukorbetegség terápiájának ezen fejlett módszerei azonban gyakran kudarcot vallanak a páciens együttműködési képessége miatt, különösen akkor, ha az alkoholos megbetegedések okozzák a teljes hasnyálmirigy-eltávolítást. A Langerhans-szigetek (17) évtizedek óta ismert autotranszplantációja megakadályozhatja az abszolút inzulinhiány következményeit a hasnyálmirigy műtéti eltávolítása után, de különféle okokból a mai napig nem talált utat a gyakorlati terápiába (18).
A diagnózis felállításakor a hasnyálmirigyrákos betegek 45–65% -a cukorbeteg (19). Úgy tűnik, hogy kialakulása ok-okozati összefüggésben van a karcinómával, mivel a daganat eltávolítása után csökken a glükóz. Jellemzően ezt a típusú cukorbetegséget 2-es típusú cukorbetegségként diagnosztizálják és kezelik. A két forma között nincsenek határozott klinikai és biokémiai megkülönböztető jellemzők. Gyakran előfordul azonban, hogy a hasnyálmirigy-karcinóma miatt cukorbetegek nagyon korán inzulinfüggővé válnak, és elsősorban nagy dózisú inzulinra van szükségük. Ilyen cukorbetegség esetén hasnyálmirigy-karcinómára kell gondolni. Stratégiákon dolgoznak a hasnyálmirigy-karcinóma korábbi diagnózisának elérése érdekében a cukorbetegség új megnyilvánulásain keresztül (20).
A cukorbetegség az örökletes hemochromatosis leggyakoribb endokrinológiai megnyilvánulása. A hemochromatosis diagnosztizálásakor, ha nincs májbetegség, a betegek 17% -a cukorbeteg (21). Kórélettani szempontból a cukorbetegség kialakulásának zavart inzulinszekréciója van az előtérben, amelyet a szigetek siderosis okoz. A betegség előrehaladtával inzulinrezisztencia léphet fel, különösen, ha a máj is érintett (22). A cukorbetegség ezen formájának kezelése nem különbözik lényegesen a 2-es típusú cukorbetegségétől. Az inzulin szekréció javulása a vérellenes terápiával csak a hemochromatosis korai szakaszában várható.
Cisztás fibrózis (cisztás fibrózis)
Fél évszázaddal ezelőtt a cisztás fibrózis gyermekbetegség volt, és alig volt gyermek felnőtt. Ez a kép időközben jelentősen megváltozott, Németországban a cisztás fibrózisban szenvedő betegek 56,5% -a 18 évesnél idősebb (23). A cisztás fibrózis leggyakoribb komorbiditása a cukorbetegség, amely a serdülők 20% -ában és a felnőttek 50% -ában nyilvánul meg (24).
A DPV nyilvántartásból származó legfrissebb adatok szerint (a cukorbetegség előrehaladásának dokumentációja) a cukorbetegségben és cisztás fibrózisban szenvedő betegek medián életkora 23,5 év (19,7–30,1 év interkvartilis tartomány), a cukorbetegség diagnosztizálásakor a medián életkor 18, 7 év (15,5-25,3 év) (25).
Az ilyen típusú cukorbetegség oka az inzulin szekréciójának zavara. A Langerhans-szigetek fibrózisa valószínűleg nem játszik szerepet a korábban feltételezett szerepben. Autoimmun folyamat nem zárható ki. A cisztás fibrózisban szenvedő cukorbetegség szokásos terápiája az inzulin; orális antidiabetikus gyógyszereket csak kivételes esetekben alkalmaznak. ▄
Prof. Dr. med. Wolfgang Kerner
Diabetes-, anyagcsere- és vesebetegségek klinikája, Karlsburgi Klinika, Szív- és Diabéteszközpont Mecklenburg-Pomeránia
Összeférhetetlenség: A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.