A hipertónia terápiája újragondolást igényelt
Blaeser-Kiel, Gabriele
A betegek nagy része még mindig nem éri el a kívánt célértékeket. A siker esélye megnő a renin-angiotenzin rendszer inhibitorának elsődleges alkalmazásával - esetleg kombinációs sémákban.
Aki szenzációs új adatokat várt az idei „American Heart Association's Scientific Sessions” -tól, az bizonyára csalódottan távozott New Orleansból. Másrészt a világ minden tájáról érkezett több mint 22 000 kardiológus közül azok, akiket a tanulmányi adatok mindennapi klinikai gyakorlatban való megvalósítása, az innovatív terápiás trendek konszolidációja és a tapasztalatcsere érdekelt a legjobban.
A hipertónia kezelésében továbbra is szükség van optimalizálásra. "A kezelés ellenére a vérnyomás átlagosan minden második-harmadik betegnél meghaladja a céltartományt" - idézte Prof. Dr. med. Joel Neutel (Irvine/USA) egy világméretű felmérés eredménye (1). Számára ennek a nem kielégítő helyzetnek az egyik fő oka a "klinikai tehetetlenség", amelyet munkatársai több mint 80 százaléka rögzített az Atlanti-óceánon átfogó tanulmányokban.
Ha a „terápiás inaktivitás” - valószínűleg a legmegfelelőbb fordítás - az esetek csak felében lenne képes legyőzni (az adag növelésével, a gyógyszer megváltoztatásával vagy két hatóanyag kombinálásával), akkor esélye lenne a sikeresen kezelt betegek számának növelésére egy éven belül A betegek közel 50 százalékos növelése a Charlestoni Egyetem munkacsoportjának extrapolációja alapján, több mint 7200 hipertóniás beteg kezelési adatai alapján (2).
A korai kombinációs terápia egyre nagyobb jelentőségű
Ennek a nyomorúságnak a kiútjaként a Neutel kétlépcsős koncepciót kínál. Meggyőződése, hogy elért egy olyan pont, amikor minden hipertóniás betegnek fel kell írnia egy renin-angiotenzin rendszer (RAS) gátlót, hacsak nincs ellenjavallat. A patofiziológiai megfontolások mellett ezt alátámasztja az ACE-gátlók és az AT1-antagonisták előnyös kockázat-haszon profiljával kapcsolatos sokéves klinikai tapasztalat, valamint a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás jelentős csökkenését okozó magas tudományos bizonyítékok.
A sikertelen RAS monoterápia (a vérnyomás az egyéni irányelvek szerint nem a céltartományban van) jelzi a semlegesek kombinálódását. A választott partnere egy vizelethajtó, például hidroklorotiazid, vagy egy kalciumcsatorna-blokkoló, például amlodipin. Általános szabály, hogy a beteg kétszer jár haszonnal, mert a hatóanyagok szinergiája nem csak az erősebb vérnyomáscsökkentő hatékonyságban jelenik meg, hanem - a mellékhatások kölcsönös kompenzációja révén - a tolerálhatóság javulására lehet számítani.
Ami a kombinált terápiát illeti, az európai szakosodott társaságok egy lépéssel előrébb járnak az amerikaiaknál. Míg az Egyesült Államokban a „vegyes nemzeti bizottság” a jelenleg készülő „JCN-VIII-jelentés” -ben még mindig a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kombinációinak fontosságáról vitázik, az Európai Kardiológiai Társaságok (ESC) és a magas vérnyomás (ESH) már korán javasolják - a maximális dózis helyett monoterápia - egy második anyag hozzáadása. Ez különösen igaz a hipertóniás, manifeszt vagy látens diabetes mellitusban szenvedő betegekre.
A Német Hipertónia Társaság/Német Nagynyomású Liga egy lépéssel tovább halad a 2008-ban frissített iránymutatásaiban, és még a megnövekedett kardiovaszkuláris rizikójú betegek elsődleges kombinált terápiáját is támogatja, különösen olyan értékekkel, amelyek jelentősen eltérnek a cél vérnyomástól.
Feltételezhető, hogy a magas vérnyomásban szenvedő minden negyedik-ötödik ember cukorbeteg is - és a szám növekszik. Ezenkívül ismeretlen a cukorbetegségre hajlamos betegek száma (inzulinrezisztencia és glükóz intolerancia). Ezt a tényt mindenképpen figyelembe kell venni a vérnyomáscsökkentő gyógyszer választásának mérlegelésekor. Az AT1-blokkolókat és az ACE-gátlókat kedvezőnek tartják, mivel ritkábban társulnak a II-es típusú cukorbetegség megnyilvánulásához, mint más anyagok, amint azt a közelmúltban megerősítették egy 22, nagyjából 150 000 hipertóniás beteggel végzett vizsgálat nagy metaanalízisében (3).
Az RAS-blokkolók messze legnépszerűbb kombinációs partnere a hidroklorotiazid (HCT). Priv.-Doz szerint. Dr. med. Carsten Tschцpe (Berlin) sok beteg számára nem áll ellen. Más a helyzet cukorbetegeknél vagy pre-cukorbetegeknél, ezeknél a betegeknél a vizelethajtó nem megfelelő megoldás a diszmetabolikus tulajdonságai miatt. Jobb, mivel metabolikusan semleges, használjon kalciumcsatorna-blokkolót.
Két rögzített kombináció összehasonlítása
Hogy ez a megközelítés prognosztikusan "megtérül" az érintettek számára, az ACCOMPLISH adatokból (A kardiovaszkuláris események elkerülése a kombinált terápiában szisztolés magas vérnyomásban szenvedő betegeknél) (4) következtethetünk. Első alkalommal két rögzített kombinációt - a RAS-blokkolót és a kalciumcsatorna-blokkolót (benazepril/amlodipin) összehasonlítva a RAS-blokkolóval és diuretikummal (benazepril/HCT) hasonlítottak össze egy hipertóniás populációban. Ehhez 11 506 olyan beteget kellett megvizsgálni, akiknek magas a kezdeti kockázata: Kardiovaszkuláris szövődmény/beavatkozás vagy a kórtörténetben a stroke 46 vagy 13, a II-es típusú cukorbetegség 60, az elhízás pedig 50 százalék volt.
A vizsgálatot etikai okokból idő előtt befejeztük, mivel a kardiovaszkuláris morbiditás/mortalitás tekintetében 3,8 év átlagos időtartam (összehasonlítható vérnyomáscsökkentés) után jelentős előnye volt a diuretikummentes terápiának (p = 0,0002).
Cukorbetegeknek adalék kalciumcsatorna-blokkoló
Tschцpe számára az "ACCOMPLISH" a hipertónia terápia újragondolásának lendületét jelenti. A RAS-blokkolók monoterápiájával történő elégtelen vérnyomáscsökkenés esetén az ACE-gátlót vagy az AT1-antagonistát nem szabad kombinálni a HTC-vel - mint ez eddig gyakran történt -, hanem alaposabban meg kell vizsgálni. Magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, akiknél nyilvánvaló a cukorbetegség vagy fokozott a cukorbetegség kockázata (családi kórtörténet, elhízás vagy diszlipidémia), a kalciumcsatorna-blokkolóval történő kombináció a jobb választás.
A RAS-blokkolók kínálata 2007 őszén egy változatával bővült. Közvetlen renin-inhibitorként az aliszkiren sokkal korábban lép be a renin-angiotenzin rendszerbe, mint az ACE-gátlók és az AT1-antagonisták - bizonyos mértékben az eredetnél. Az „ASPIRE-HIGHER” tanulmányi programmal az aliszkirent jelenleg több mint 35 000 betegen tesztelik a hipertónia kezelésében betöltött jelentősége szempontjából.
Az ehhez a programhoz tartozó AGELESS vizsgálat (Aliszkiren a szisztolés hipertónia geriátriai csökkentésére) eredményeit először New Orleans-ban mutatták be. A választott célcsoport egy olyan populáció volt, amelyről sokáig vitatták, hogy van-e értelme a vérnyomás csökkentésének - a régi hipertóniás betegek. Dr. Daniel Duprez (Minneapolis/USA) ma már nem igazolható. Bizonyítékként 31, több mint 94 000 65 évesnél idősebb betegnél végzett 31 vizsgálat meta-elemzésének adatait (5) és a nemrégiben befejezett HYVET-tanulmány (Hypertension in the Very Idied Trial) eredményeit idézte (6).
Az "AGELESS" -re toborzott betegek átlagosan 72 évesek voltak, átlagos ülő vérnyomásuk 157/86 Hgmm volt. Randomizált kettős-vak összehasonlítást végeztek az aliszkiren (n = 457) és a ramipril (n = 444) között, amelyet a legerősebb ACE-gátlónak tartanak. A vérnyomás 140/90 Hgmm alatti céltartományba történő csökkentése érdekében a vizsgálati gyógyszer adagját négy hét múlva meg lehet duplázni, és a tizenkettedik héttől kezdve HCT-vel, majd meghatározott időközönként amlodipinnel kombinálható.
A monoterápiás szakasz végén az aliszkirennek a szisztolés és a diasztolés vérnyomása lényegesen jobban csökkent, mint a ramiprilnél (p = 0,0241, illetve p = 0,0037). Minden kontroll időpontban (a tizenkettedik, 22. és 36. hét után) az aliszkiren karban a válaszadók aránya (elért vérnyomáscél) szignifikánsan magasabb volt, mint a ramipril csoportban, és a diuretikummal való kombináció szignifikánsan ritkábban fordult elő (p = 0, 0048) és a kalciumcsatorna-blokkoló (p = 0,0481). A csoportok között nem volt különbség a tolerálhatóság tekintetében - a köhögés kivételével, amely körülbelül háromszor gyakoribb volt az ACE-gátló karban, mint a renin-gátló kollektívában (13–4 százalék).
Gabriele Blaeser-Kiel
Az American Heart Association 2008. évi tudományos ülésszakai 2008. november 8. és 12. között, New Orleans/USA-ban (előadások a kongresszuson és a Novartis AG műholdas szimpóziumán/sajtótájékoztatóján)