A homocisztein szintjének csökkentése a szekunder prevenció előnye nélkül
A kardiovaszkuláris események megelőzésének reménye a homociszteinszint csökkentésével B-vitaminokkal/folsavval a nyilvánvaló érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél folyamatosan csökken. Az Atlantában bemutatott HOPE-2 tanulmányban, amely a homociszteinszint csökkentésének eddigi legnagyobb és leghosszabb tanulmánya volt, ez a terápia nem bizonyította másodlagos megelőző hatását.
Megjelent: 2006. május 22., 8:00
Számos epidemiológiai vizsgálatban összefüggést figyeltek meg a megemelkedett homocisztein szint és a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázata között. Ami a homociszteint illeti, néhányan már beszéltek az "új koleszterinről".
A koleszterin sztatinokkal történő csökkentésének lenyűgöző klinikai sikerei után természetes volt a gyanú, hogy a kardiovaszkuláris betegségek elleni küzdelem lehetséges receptje a homociszteinszint csökkentése. A folsav, valamint a B6 és B12 vitaminok csökkentik a homocisztein szintjét.
A szekunder prevenció előnyeit eddig három tanulmányban tesztelték
Annak tisztázása érdekében, hogy ezekkel a vitaminokkal végzett kezelés valóban a kardiovaszkuláris események csökkenéséhez vezet-e, nagy, prospektív, randomizált vizsgálatokat indítottak.
Csakúgy, mint a koleszterinszint-csökkentés esetén, először azokat az embereket választották ki, akiknél várhatóan a kardiovaszkuláris események kellően magas előfordulási gyakorisága képes bizonyítani a hatékonyság különbségeit a vizsgálat korlátozott időtartama alatt - azaz a már meglévő érrendszeri betegségben szenvedő.
Három klinikai vizsgálat lezárult, több ezer betegnél. Sajnos egyik tanulmány sem felelt meg a homociszteinszint csökkentésére vonatkozó elvárásoknak.
A VISP-vizsgálatban a kétéves folsavval és B-vitaminokkal végzett kezelés még nagy dózisban is stroke-ban szenvedő betegeknél nem volt hatással a klinikai eseményekre.
A NORVIT tanulmányban, amelyet tavaly mutattak be először az Európai Kardiológusok Kongresszusán, több mint három évig nem tapasztaltak klinikai előnyöket a folsav és a B-vitamin-kiegészítők a miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél.
A folsav, valamint a B6 és B12 vitamin hármas kombinációjával kezelt csoportban a tendencia még kedvezőtlen hatást is mutatott. A klinikai előny hiánya minden bizonnyal nem magyarázható a homocisztein szintre gyakorolt hatások hiányával, amelyek mindkét vizsgálatban jelentősen csökkentek - például a NORVIT-ban 27% -kal.
A HOPE-2 tanulmány, amelyet először mutattak be az ACC kongresszusán, az eddigi legnagyobb tanulmány, és csalódást okoz minden reményben, hogy a B-vitamin/folsav kiegészítése hatékony és olcsó lehetőség a másodlagos megelőzésben.
A HOPE-2-ben sem volt szignifikáns különbség az elsődleges végpontban
5522 nyilvánvaló érrendszeri betegségben vagy cukorbetegségben szenvedő beteget választottak ki erre a vizsgálatra. Öt évig vagy vitaminkeverékkel (2,5 mg folsav, 50 mg B6-vitamin és 1 mg B12-vitamin) vagy placebóval kezelték őket.
Ebben a tanulmányban is a vitamin-kiegészítéssel rendelkező csoportban a homocisztein szint mintegy 25 százalékkal csökkent, és így a várt mértékben - számolt be Eva Lonn professzor a kanadai Hamiltonból. Ez a csökkenés megint nem volt hatással a klinikai események gyakoriságára: Az elsődleges összetett végpont (kardiovaszkuláris halál, miokardiális infarktus, stroke) aránya nem volt szignifikáns, a végén 18,8 százalék (vitamin) és 19,8 százalék (placebo) eltérően.
Az elsődleges végpont egyes összetevőinek figyelembevételével végzett elemzés szintén nem mutatott hasznot: mind a "kardiovaszkuláris halálozás" (10,0 kontra 10,5 százalék), mind a "miokardiális infarktus" végpont esetében (12,4 versus 12, 5 százalék), az események aránya nem különbözött szignifikánsan.
Csak a kimenetelű „stroke” esetében volt szignifikánsan alacsonyabb előfordulási arány a homociszteinszint csökkentése mellett (4,0 vs. 5,3%). Másrészt nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy az instabil angina pectoris kórházi felvételeinek aránya szignifikánsan magasabb, 9,7 százalék volt, mint a placebo csoportban (7,9 százalék).
A stroke és az instabil angina pectoris eseményeiben megfigyelt különbségeket körültekintően kell értelmezni - mondta Lonn. A további vizsgálatoknak tisztázniuk kellene, hogy ez véletlen vagy valós hatás-e.
Addig a HOPE-2 vizsgálat semleges fő eredményét a korábbi klinikai vizsgálatok "bizonyítékainak összességével" összefüggésben kell feltételezni. És ez a bizonyíték azon tézis ellen szól, hogy a homociszteinszint csökkentése csökkentheti a kardiovaszkuláris kockázatot érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél.
Nincs hatás az emelkedett homociszteinszinttel rendelkező betegeknél sem
Időközben a homocisztein és a folsav témakörével foglalkozó szakértők is kritikát fejeztek ki a korábbi vizsgálatokról. Például bírálják, hogy a betegeket nem a homocisztein szintjük alapján választották ki. Kétséges azonban, hogy a hyperhomocysteinemiás betegek célzott toborzása jobb eredményeket eredményezett-e.
Mind a NORVIT, mind a HOPE-2 vizsgálatokban a vitamin-kiegészítés hatékonyságát alcsoport elemzésekben elemezték a beteg homocisztein-kiindulási értékének függvényében. Eredmény: Függetlenül attól, hogy ez az érték a 13 µmol/l körüli küszöbérték felett vagy alatt volt - nem volt látható hatás.
Egy 2006 márciusában közzétett tanulmányban (Zoungas S. és mtsai.) Ausztrál és Új-Zéland kutatói csoport 315 krónikus veseelégtelenségben és hyperhomocysteinemiában szenvedő beteget (plazma homocisztein: 27 µmol/l) 3,6 évig nagy dózisú folsavval vagy placebóval kezelt. A plazma homocisztein 19 százalékos csökkenése ellenére sem az érelmeszesedés (intima-media vastagság) kialakulását, sem a morbiditást és a mortalitást nem befolyásolták kedvezően.