A máj glikogenózisának diétás kezelése

Táplálkozás és metabolikus betegségek gyermekekben
A máj glikogenózisának diétás kezelése

SANDRA BOLLHALDER *, MICHEL HOCHULI *
A glikogén tárolási betegségek (glikogenózisok) veleszületett rendellenességek a glikogén lebontásában vagy szintézisében. A glycogenosis kardinális tünetei, amelyek befolyásolják a májat, a hipoglikémia és a hepatomegalia. A myopathia az enzimhiba típusától függően is előfordulhat. Gyakran hosszú távú szövődmények alakulnak ki. A metabolikus rendellenesség elsődleges terápiája egy strukturált étrend, amelyet a jelen lévő enzimhibától függően másképp terveznek. A stabil vércukorszint-szabályozáshoz és a hipoglikémia elkerülése érdekében rendszeres szénhidrátellátásra van szükség, ezáltal lassan emészthető szénhidrátokat, például főtt kukoricakeményítőt vagy - főleg gyermekeknél - folyamatos maltodextrinnel történő szondázást alkalmaznak. Különösen a III. Típusú glikogenózis esetén bizonyított, hogy a magas fehérjetartalmú (vagy magas fehérjetartalmú és zsírtartalmú) étrend csökkentett szénhidráttartalommal jótékony hatással lehet a (cardio) myopathiára.

Alapok
A glikogén a glükóz raktározási formája az állati sejtekben, és nagy mennyiségben található meg a májban és az izmokban. A máj (és sokkal kisebb mértékben a vese) felszabadítja a glükózt az étkezések között a vérkeringésbe annak érdekében, hogy a vércukorszint stabil maradjon. A glükóz a májban előállítható akár a glikogén lebontásával (glikogenolízis), akár glükoneogenezissel. Az izomsejteknek szüksége van a glikogénre, mint energiaszolgáltatóra az izom összehúzódásához, és nem képesek felszabadítani a glükózt a keringésbe. A glikogenózisok (GSD) veleszületett anyagcserezavarok, amelyek károsítják a glikogén lebontását vagy rendellenes glikogén raktározást az enzimek egyedi genetikai hibái miatt, amelyek felelősek a glikogén lebontásáért (vagy szintéziséért).-
* Zürichi Egyetemi Kórház Endokrinológiai, Diabetológiai és Klinikai Táplálkozási Klinika.

lich vannak (1). A glikogén anyagcserét szabályozó fehérjék mutációi glikogenózisokhoz is vezethetnek (pl. A glikogén-foszforiláz-kináz hibái). A glikogenózisok különféle típusokra vannak felosztva (mindegyiket római számmal jelöljük), attól függően, hogy melyik enzimet és mely szerveket/szöveteket érinti. A májglikogenózis tipikus klinikai megjelenése a hipoglikémia és a hepatomegalia. Az izomglikogenózis tünete a myopathia. A glikogenózis egyes típusai vegyes formában mutatják be magukat, mind máj-, mind izomtünetekkel (pl. GSD IIIa). Sok glikogenózis során hosszú távú szövődmények alakulnak ki, amelyek később a morbiditás fő részét képezhetik. Ma már jó bizonyíték van arra, hogy a gyenge anyagcsere-kontroll kockázati tényező a hosszú távú szövődmények kialakulásában. A szövődmények tudnak

de jó anyagcsere-kontroll mellett is előfordulnak. Ezen szövődmények kialakulásának mechanizmusa és patofiziológiája még mindig kevéssé ismert. A glikogenózisok terápiája és az anyagcsere szabályozása elsősorban strukturált étrenden alapul. A gyógyszereket a kapcsolódó problémák és szövődmények kezelésére vagy megelőzésére használják. A következő szakaszok ismertetik a májglikogenózis kezelésének étrendi elveit. Elsősorban a máj glikogenózisának két típusára (I. és III. Típus) összpontosítunk, amelyek a terápiás elvek prototípusainak tekinthetők.
I. típusú glikogenózis (Von Gierke-kór)
Az I. típusú glikogenózis (GSD I) autoszomális recesszív örökletes betegség, amelynek előfordulási gyakorisága megközelítőleg 1: 100 000. Ebben a betegségben a glükóztermelés utolsó lépése a glikogenolízis vagy a glükoneogenezis-

Táplálkozás és metabolikus betegségek gyermekekben

zavarok, nevezetesen a glükóz-6-foszfát defoszforilezése glükózzá (enzim: glükóz-6-foszfatáz). A leggyakoribb GSD Ia altípus (az esetek kb. 80% -a) maga a glükóz-6-foszfatáz hibáján alapul, míg a GSD Ib altípusnál a glükóz-6-foszfát transzporter hibája van (2). A betegek rendszeres szénhidrátfogyasztástól függenek, így súlyos hypoglykaemia nem fordul elő. A kapcsolódó anyagcserezavarok közé tartozik a hipertrigliceridémia, a hiperlaktataemia és a hiperurikémia, a metabolikus kontroll minőségétől függően. A GSD Ib-re jellemző további megnyilvánulás a neutropenia károsodott neutrofil funkcióval. A GSD I-vel kapcsolatos tipikus hosszú távú szövődmények a máj adenómái (a malignus a

hepatocelluláris carcinoma és nagyobb adenómákkal, repedés és vérzés), nefropathia (mikro) albuminuriával és krónikus veseelégtelenséggel, nephrolithiasis, mély csontsűrűség osteopenia/osteoporosis és anaemia (3). Ugyancsak jellemző a lassú növekedés, alacsony termetű és a pubertás késői megjelenése. A gyulladásos bélbetegség a GSD Ib specifikus szövődménye, bár ritkán számoltak be GSD Ia esetekről. Bár ezeknek a hosszú távú szövődményeknek az előfordulása korrelál a gyenge anyagcsere-kontrollal, a jó anyagcsere-kontroll mellett problémák és szövődmények is előfordulnak. A diétaterápia a GSD I-ben szenvedő betegek kezelésének fő támasza (4).

1. táblázat: A szénhidrátigény empirikus értékei

Kor
0–12 hónap 1–6 év 6–14 év 15 éves serdülők és felnőttek1

Szénhidrátigény a nap folyamán (mg/testtömeg-kg/perc) 9,0–12,0 8,0–10,0 6,0–8,0
5,0-7,0

Éjjel folyamatos hangzás (mg/testtömeg kg/perc) 6,0–10,0 4,0–8,0 3,0–8,0
3,0–4,0

Kukoricakeményítő éjszaka (g/testtömeg-kg)
1,0-2,5

Táplálkozási terápia
Rendszeres szénhidrátbevitel A fő mérték a számított mennyiségű szénhidrát rendszeres bevitele nappal és éjszaka is (4). A szükséges szénhidrátmennyiség és az étkezési intervallumok hossza egyediek, és elsősorban az enzimhiba mértékétől és az életkortól függ (az életkorral csökken a testtömeg-kilogrammonkénti szükséglet, és növekszik az éhomi tolerancia). Napközben a gyerekeknek általában 2-3 óránként, a felnőtteknek pedig körülbelül 3-4 óránként kell szénhidrátot adni. A szénhidrátokat éjszaka szájon át nyers kukoricakeményítővel (Maizena®) vagy amilopektinben gazdag kukoricakeményítő-termékkel (Glycosade®), vagy - főleg gyermekeknél - folyamatos szondázással (nasogastricus vagy PEG-cső) végezzük maltodextrinnel (5). A folyamatos éjszakai szondázás kockázata a súlyos hipoglikémia előfordulása, ha az alkalmazást megszakítják. Az élet első néhány hónapjában a hasnyálmirigy-amiláz elégtelensége miatt a kukoricakeményítőt legkorábban 6–12 hónapos korig használják, a gyártó utasításai szerint a Glycosade® csak 2 éves kortól alkalmazható.

1A tapasztalatok azt mutatják, hogy a felnőttek iránti igény gyakran alacsonyabb, mint az. 2 Kisgyermekeknél 3-4 óránként, az idősebb gyermekeknél és serdülőknél 4-5 óránként, felnőtteknél kb. 6 óránként, legfeljebb 8 órán át tartó toleranciától függően (gyakran 1 adag lefekvés előtt) elegendő).
([4, 5, 13] után)

2. táblázat: Szénhidrátigény: számítási példa

25 éves beteg, súlya: napközbeni szénhidrátigény: napközbeni éhomi tolerancia: 4,0 x 59 236 x 60 = 14 160: 1000 3 órán át: 3 x 14,2 g

59 kg 4,0 mg/testtömeg kg/perc 3 óra = 236 mg/perc. = 14,2 g szénhidrát/óra = 42,6 g (= pl. 110 g teljes kiőrlésű kenyér)

Szénhidrátigény éjszaka: Éhomi tolerancia éjjel: 3,5 x 59 206,5 x 60 = 12 390: 1000 7 órán át: 7 x 12,4 g

3,5 mg/testtömeg-kg/perc 7 óra = 206,5 mg/perc. = 12,4 g szénhidrát/óra = 86,8 g (= 100 g Maizena)

Szénhidrátigény Mivel nemcsak a hiány, hanem a szénhidrátfelesleg is kedvezőtlen (pl. Elhízás kialakulása), pontosan meg kell határozni a szénhidrátigényt (vagyis a normoglykaemia fenntartásához szükséges szénhidrátmennyiséget) (6). Az elméleti számítás az anyagcserében egészséges emberek életkorának megfelelő májcukorszint-termelésen alapul (7). Az ajánlott iránymutatás vagy empirikus értékek a forrástól függően változnak (1. táblázat), és kevés bizonyíték van a kukoricakeményítő adagolására. A tényleges követelményt mindenképpen egyedileg kell tesztelni. Ha ez ismert, az éhomi toleranciától függően növelhető az étkezésenkénti vagy éjszakai szénhidrátigény-

Táplálkozás és metabolikus betegségek gyermekekben

kiszámítható (2. táblázat). Erőteljes fizikai megterhelés (sport) mellett több szénhidrátot kell bevinni. A szükséges szénhidrátmennyiség meghatározását vagy ellenőrzését szoros vércukorszint-szabályozással (egyre gyakrabban folyamatos glükózmonitorozással) végzi a beteg otthon vagy kórházi kezelés esetén.
A fruktóz és a galaktóz bevitelének korlátozása Mivel a fruktóz és a galaktóz kedvezőtlen hatást gyakorol a kapcsolódó anyagcserezavarokra (laktát, trigliceridek, húgysav), de a vércukorszint emelése nélkül e két monoszacharid, valamint az ezekből álló diszacharidok szacharóz és laktóz bevitele korlátozott.

(Jelenleg nincs egyetértés a korlátozás súlyosságáról). Ez azt jelenti, hogy a szacharózt, gyümölcsöket, gyümölcsleveket és számos tejterméket tartalmazó ételek nem megfelelőek. Gyorsan felszívódó szénhidrátként a glükózt csak a hipoglikémia korrigálására és szükség esetén megelőzésére szabad használni. A fő szénhidrátforrás tehát a poliszacharid, ideális esetben lassan emészthető formában (teljes kiőrlésű termékek, keményítőtermékek fehérjével és zsírral kombinálva). Csecsemőkorban a nappali étrend laktóz- és szacharózmentes bébiételen alapul (hasmenés esetén hidrolizátumokat is alkalmaznak), amelyet gabonapelyhekkel és szükség esetén maltodextrinnel dúsítanak a szükséges szénhidrátmennyiségig.

válik; Éjjel a szénhidrátellátás maltodextrin szondán keresztül történik. Nincs egyetértés abban a kérdésben, hogy az anyatej bizonyos mennyiségei mennyire tolerálhatók.
Zsírbevitel és minőség Az elhízás kialakulásának és a jellemzően fellépő hipertrigliceridémia súlyosbodásának megakadályozása érdekében a zsírbevitelt korlátozni kell, tekintettel az étrend magas szénhidráttartalmára (kb. 60–70 energiaszázalék). Különös figyelmet kell fordítani az esszenciális zsírsavak szükségletfedezésére. A legújabb jelentések azt mutatják, hogy közepes láncú zsírsavak (MCT) alkalmazásával a szénhidrátigény és az összes elfogyasztott kalória mennyisége

Táplálkozás és metabolikus betegségek gyermekekben

A szénhidrátigény általában alacsonyabb a GSD III-ban, mint a GSD I-ben (1 g/testtömeg-kg kukoricakeményítő 4 órán keresztül) (11). Nagyobb hipoglikémiára hajlamos esetekben a GSD I-hez hasonló mennyiségekre van szükség. A kukoricakeményítőt ideális esetben fehérjével és zsírral együtt kell adni (pl. Tejben vagy joghurtban).
Fehérjebevitel A fehérjebevitel növelésével csökkenthető a normoglikémia fenntartásához szükséges szénhidrátmennyiség, ami több szempontból is előnyös lehet (alacsonyabb a "rendellenes" glikogén tárolása, csökken a vázizomzat bomlása vagy fokozódik az izomfehérje szintézise és ezáltal javul az izomműködés, csökken a laktátszint ).

Az optimális fehérjemennyiségre vonatkozó ajánlások 2 g/testtömeg-kg/nap (felnőttek) és 3 g/testtömeg-kg/nap (gyermekek) (12) vagy 20–30 százalékos energia (11) között vannak.
Zsírbevitel és minőség Általában ugyanazok az életkorral kapcsolatos ajánlások érvényesek, mint az egészséges anyagcserével rendelkezőkre. Az, hogy a zsírbevitel növekedése vagy a közepes láncú zsírsavak (MCT) alternatív energiaforrásként történő használata az izomsejtek számára pozitív hatással van-e a betegség lefolyására, még nem tisztázott, és további kutatásokat igényel (10).
Mikroelem-kiegészítés, mivel az egyes élelmiszercsoportokra nincsenek korlátozások-

tyúk, nincs szükség mikroelem-kiegészítésre. A GSD III-ban szenvedő betegeknél azonban csökkent csontsűrűséget figyeltek meg, ezért a kalcium- és D-vitamin bevitelt rendszeresen ellenőrizni kellett (11).
Következtetés
A táplálkozási terápia a GSD kezelésének sarokköve. Az étrendi terápia nem csak a normális vércukorszint fenntartásáról szól, hanem a kapcsolódó anyagcserezavarok lehető legpontosabb beállításáról és a hosszú távú szövődmények kockázatának csökkentéséről is. Az ismétlődő étkezési szokásokhoz szokásos, gyakran ugyanazon típusú szénhidrátok bevitelével különösen kiegyensúlyozottnak kell lennie-

Táplálkozás és metabolikus betegségek gyermekekben

Egészséges étrend figyelhető meg megfelelő makro- és mikroelemek bevitelével. Ezen összetett célok elérése sokkal összetettebb, mint amilyennek első pillantásra tűnhet. Még mindig sok megválaszolatlan kérdés merül fel a terápia hosszú távú optimális megtervezésével kapcsolatban (pl. Szénhidrátok beadásának formája, optimális szénhidrát-, fehérje- és zsírmennyiség vagy minőség, egyéb tápanyagok hatása). A terápiát az egyes betegek egyéni igényeihez és sajátosságaihoz, valamint az életkorhoz kell igazítani annak érdekében, hogy a krónikus betegség ellenére a lehető legmagasabb életminőséget és élvezetet élvezhessük, figyelembe véve az igényeken alapuló kínálatot. Ennek előfeltételei a beteg és a gondozó szakemberek közötti bizalom alapja, valamint az anyagcsere központ rendszeres ellenőrzése.

Levelezési cím:
Dr. med. Dr. sc. nat. Michel Hochuli
Klinika Endokrinológiai, Diabetológiai és
Klinikai táplálkozás
Zürichi Egyetemi Kórház
Rämistrasse 100
8091 Zürich
E-mail: [email protected]
Irodalomjegyzék 1. Chen YT, Kishnani PS, Koeberl D. Glycogen Storage Diseases. In: Az öröklött betegség online metabolikus és molekuláris alapjai. Szerkesztette: Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW et al. New York, NY: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2013. 2. Chou JY, június HS, Mansfield BC. I. típusú glikogén tárolási betegség és G6Páz-béta hiány: etiológia és terápia. Természeti vélemények. Endokrinológia 2010; 6, 676-688. 3. Rake JP, Visser G, Labrune P és mtsai. I. típusú glikogén tároló betegség: diagnózis, kezelés, klinikai lefolyás és eredmény. Az I. típusú glikogén tárolási betegség (ESGSD I) európai vizsgálatának eredményei. European Journal of Pediatrics 2002; 161 1. kiegészítés: S20-34. 4. Kishnani PS, Austin SL, Abdenur JE et al. Az I. típusú glikogéntároló betegség diagnosztizálása és kezelése: az American College of Medical Genetics and Genomics gyakorlati irányelve. Genetika az orvostudományban: az American College of Medical Genetics hivatalos folyóirata 2014; 16: e1. 5. Sah KK, O’Dell SD. Az étrendi beavatkozások hatása a normoglikémia fenntartásában az 1a típusú glikogén tároló betegségben: szisztematikus áttekintés és meta-