A mesenterialis ischaemia diagnosztizálása és kezelése - Swiss Medical Review
összefoglaló
Bevezetés
A mesenterialis ischaemia gyakran fel nem ismert hasi sürgősség, és a hasi fájdalom ritka oka. Ez a splanchno-mesentericus véráramlás megszakadásának vagy csökkenésének következménye. A súlyosság és az érintett szerv az érintett edénytől és a biztosítékok fejlődésétől függ.
A mesenterialis ischaemia lehet artériás vagy vénás, akut vagy krónikus, okkluzív vagy nem okkluzív. Az incidencia növekszik, és ezer kórházi kezelésből körülbelül egyet jelent. 1 A mesenterialis ischaemia gyakrabban érinti a 60 évnél idősebb embereket, előnyösen a nőstényeket.
A mesenterialis ischaemia osztályozása és okai
Az akut mesenterialis ischaemia a tünetek megjelenésének sebessége (akut versus krónikus) és a véráramlás elzáródásának mértéke (okkluzív vagy nem okkluzív) alapján van osztályozva. Az akut mesenterialis ischaemia a teljes vagy hiányos érelzáródást követően akut bélzavarhoz vezet. A krónikus mesenterialis ischaemia a mesenterialis atherosclerosishoz társuló bél angina, amely befolyásolja az erek eredetét. Az okkluzív mechanizmus részt vesz az embolikus és trombotikus artériás ischaemiákban, amint azt a Asztal 1. Ami a nem okkluzív mechanizmust illeti, ez megfelel a hipoperfúziós szindrómának.
A mesenterialis ischaemia kockázati tényezői és okai
A vénás mesenterialis ischaemia az ischaemia eseteinek 5–15% -át képviseli, és másodlagos az idiopátiás vénás trombózis, trombofília, trauma vagy fertőző fókusz vagy intraabdominális daganat (epe-, hasnyálmirigy- vagy emésztőrendszeri) miatt. 2
Anatómiai emlékeztető
A három fő emésztő artéria, az aorta ágai:
a celiakia törzse, amely a májat, a gyomrot, a hasnyálmirigyet, a nyombélet és a lépet látja el;
a felső mesenterialis artéria, amely ellátja a teljes vékonybelet, a jobb vastagbelet és a keresztirányú vastagbél proximális kétharmadát, és
az alsó mesenterialis artéria, amely ellátja a keresztirányú vastagbél disztális harmadát, az ereszkedő vastagbél, a sigmoid és a felső végbél felső szakaszát.
A végbél többi részét a középső rektális artéria, a belső ilia artéria egyik ága látja el. Az artériákat határoló ívek kötik össze, amelyeknek két gyenge pontja van: a lép szögben (Griffiths pont) és a rectosigmoid csomópontban (Sudeck pont). Akut ischaemia esetén egyetlen ér elzáródása okoz tüneteket, míg krónikus ischaemiában a kialakult kollaterálisoknak köszönhetően két nagy ér elzáródása után jelentkeznek a tünetek.
Klinikai kép
A történelem során olyan kockázati tényezőket kell keresni, mint az érrendszeri vagy onkológiai patológia, hasi műtét vagy trombofília.
Akut artériás ischaemia esetén a fájdalom hirtelen jelentkezik, intenzitása növekszik, szinte állandó, kezdetben periumbilicalis, majd diffúz. Hányinger, hányás, hasmenés és gyakran emésztőrendszeri vérzés kíséri. Nem egyezik a fájdalom intenzitása és a klinikai tünetek száma. A vénás ischaemia kevésbé hirtelen jelentkező hasi fájdalommal jár. A mesenterialis anginával járó fájdalom diffúz, étkezés utáni idegenkedést vált ki az ételektől, fogyással. Az ebbe a kategóriába tartozó betegeket gyakran többször vizsgálják, mielőtt felállítják a krónikus ischaemia diagnózisát.
Diagnosztikai elemek
Laboratórium
Nincs olyan laboratóriumi vizsgálat, amely véglegesen megerősítheti a mesenterialis ischaemia diagnózisát. A normál D-dimerek kizárhatják a mesenterialis ischaemiát, de emelkedésük nem specifikus. A vénás L-laktát assay hasznos a mesenterialis ischaemia súlyosságának és prognózisának előrejelzésében. 3 A vérszegénység és a gyulladásos szindróma késői tünetek.
Képalkotás
Ultrahangvizsgálat
Bár a Doppler ultrahang könnyen elvégezhető és hatékony vizsgálat, az akut mesenterialis ischaemiában betöltött szerepét korlátozza az akut fázist kísérő meteorizmus és fájdalom.
Hasi CT-vizsgálat
Ez az első választás tesztje, ha mesenterialis ischaemia gyanúja merül fel (1.ábra). Ez a vizsgálat lehetővé teszi az érelzáródás természetének és morfológiájának jobb jellemzését. Emellett embolikus forrást is észlel, meghatározza az iszkémiás terület mértékét, és kiemeli a súlyosság jeleit, például a légutakat vagy a pneumoperitoneumot. Specifitása 95-100%. 4
Az akut mesenterialis ischaemia revaszkularizációs kezelése
Mágneses rezonancia képalkotás
Bár az MRI jó minőségű hasi képeket képes előállítani, ez a fajta képalkotás páciens együttműködését igényli, és csaknem egy órát vehet igénybe, amit ebben a helyzetben nehéz elképzelni. Ezért akut mesenterialis ischaemia esetén nem alkalmazzák.
Angiográfia
Jelenleg az angiográfiának már nincs szerepe diagnosztikai tesztként. Olyan betegek számára van fenntartva, akiknél revaszkularizációs eljárást fontolgatnak.
Endoszkópia
A gasztrointesztinális endoszkópiát használják az elváltozások mértékének felmérésére és biopsziák elvégzésére (2. ábra). A talált elváltozások nem specifikusak. Gyakran megfigyelhető a nyálkahártya erythema és ödémája, a petechiák és a különböző méretű eróziók, egészen mély és nekrotikus fekélyekig. A támadások szegmentálisak, egyértelmű határokkal, antimesentericus eloszlással, lokalizációs gyakorisággal, amely a végbél felett a vakbél felé csökken. Három szakaszt írtak le a súlyosság szerint: