A Nők Egészségügyi és Oktatási Központja - A terhesség örökletes trombofíliája
WHEC Gyakorlati Értesítő és Klinikai Menedzsment Útmutatók az egészségügyi szolgáltatók számára. A női egészségügyi és oktatási központ (WHEC) által nyújtott oktatási támogatás.
Ennek a dokumentumnak a célja a közös trombofília és az anyai vénás tromboembólia kockázatával és a terhesség káros mellékhatásokkal való összefüggéseinek áttekintése, az ezen állapotok szűrésének javallatai és a terhesség kezelésének lehetőségei. Vajon az anyai és a magzati thrombophilia szükség esetén működni fog-e olyan nőknél, akik teljes idejű csecsemőt szülnek agyi bénulásban? Leendő tanulmányokra van szükség annak felmérésére, hogy ez a helyzet áll-e fenn. Ebben az áttekintésben a magzati trombofíliáról szóló szakirodalom és annak szerepe a perinatális stroke egyes eseteinek magyarázatában, amelyek végső soron agyi bénuláshoz vezetnek.
C-fehérje hiány:Több mint 160 különböző mutációhoz kapcsolták, amelyek nagyon változó fenotípust eredményeznek (3). A protein-C hiány prevalenciája 0,2–0,3%, ha azt 50–60% -os határértékkel rendelkező funkcionális teszttel határozzuk meg. A vénás tromboembólia terhesség alatti kockázata tipikus protein-C-hiányos betegeknél, akiknek személyes vagy családi kórtörténetében 2-7% volt (6). Bár ritka, a C-fehérje hiányára homozigóta újszülötteknél újszülöttkori fulminans purpura alakul ki, és egész életen át tartó antikoagulációt igényelnek (6) .
S fehérje hiány: Rendszerint két oka van, egy elnémított gén vagy mutáció, amely csökkent antigénszintet és szabad protein S aktivitást eredményez (3). A S-fehérje hiányának kimutatása önmagában aktivitásvizsgálatokkal jelentős változékonyságnak van kitéve a protein S-kötő fehérje szintjének ingadozása miatt terhes nőknél (7). Ezért szükség van a terhesség alatti szűrésre, a második és a harmadik trimeszterben a szabad protein S antigénszintek cut-off értékeit kevesebb, mint 30%, illetve kevesebb, mint 24% -ot azonosították (1). A pozitív családi anamnézisben szenvedők között a vénás tromboembólia kockázata a terhesség alatt 6-7% volt (7). A fehérje C-hiányhoz hasonlóan a homozigóta protein S-hiány újszülöttkori fulminans purpurát eredményez (6) .
Antitrombinhiány: Erősen trombogén, de ritka, több mint 250 kapcsolódó mutáció csökkentheti a gén transzkripcióját, ami mind az antigén, mind az aktivitás csökkenéséhez vezethet, vagy megváltoztathatja a szerkezetet és a funkciót, ami az antigének magas szintjének normális, de csökkent aktivitáshoz vezet (8). A nagyon ritka homozigóta állapot csekély mértékben vagy egyáltalán nem társul antithrombin aktivitással. Az antitrombinhiány prevalenciája kb. 1 2500 betegből (8). Nem terhes betegeknél az antithrombinhiányos betegeknél a vénás tromboembólia kockázata több mint 25-szörösére nő. A terhesség jelentősen növelheti az antithrombin-hiány trombogén potenciálját (8). Ez a kockázat azonban jóval alacsonyabb lehet pozitív személyes vagy családi előzmények hiányában.
Örökletes thrombophilia és a káros terhességi eredmények
Több eset-kontroll, kohorsz és szisztematikus vizsgálat áttekintése nem mutatott ki szignifikáns összefüggést a Leiden faktor és az intrauterin növekedési korlátozás (IUGR) között a 10. percentilis alatt, vagy kevesebb, mint az 5. percentilis alatt (14). A társulás hasonló hiányát figyelték meg a protrombin között G20210A mutáció és RCIU (14). Összességében elegendő bizonyíték áll rendelkezésre a trombofília és a placenta megszakadása közötti kapcsolat megállapításához. Az V. faktor Leiden-kohorszainak, a protrombinnak a prospektív elemzése G20210A, és a terhességi eredmények nem találtak összefüggést a placenta elszakadásával (15). A Hordaland homocisztin vizsgálat összefüggést talált a placenta megszakadása és a 15 mikromól/l-nél nagyobb társulású hyperhomocystemia között, de a C677T MTHFR polimorfizmusa és a placenta megszakadása közötti minimális homozigozitás között (15) .
Klinikai szempontok
Trombofília vitás szűrése. Csak akkor hasznos, ha az eredmények befolyásolják a vezetői döntéseket, és nem hasznos olyan helyzetekben, amikor a kezelést más kockázati tényezők miatt indokolt alkalmazni. A szűrést a következő klinikai paramétereknél lehet figyelembe venni:
A vénás thromboembólia személyes története, amelyet nem visszatérő kockázati tényezőkkel (pl. Törések, műtétek és hosszan tartó immobilizáció) társítottak. Az ilyen kórtörténetben és trombofíliában szenvedő kezeletlen terhes nőknél a visszatérés kockázata 16% volt (16) .
Más helyzetekben a thrombophilia vizsgálata rutinszerűen nem ajánlott. Nem ajánlott örökletes thrombophilia vizsgálata olyan nőknél, akiknél visszatérő magzati váladékozás vagy placenta megszakadás tapasztalható. Bár ezekben az esetekben összefüggés állhat fenn, nincs elegendő klinikai bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a frakcionálatlan heparinnal vagy alacsony molekulatömegű heparinnal (LMWH) történő antepartum profilaxis megakadályozza ezeknél a betegeknél a megismétlődést (17). Az antifoszfolipid antitestek szűrése azonban megfelelő lehet magzati veszteséget szenvedő betegeknél. Ezenkívül nincs elegendő bizonyíték az összefüggésre, ezért elegendő bizonyíték van arra, hogy örökletes thrombophiliában szenvedő és szülészeti kórtörténetben szenvedő nőket szűrjenek vagy kezeljenek, amelyek olyan szövődményeket tartalmaznak, mint például a preclampsia vagy az IUGR.
Trombofília laboratóriumi vizsgálata
Amikor csak lehetséges, a laboratóriumi vizsgálatokat a trombotikus eseménytől távol (6 hét után) kell elvégezni, miközben a beteg nem terhes, és nem szed antikoagulációt vagy hormonterápiát.
Az ajánlott teszteket az alábbiakban soroljuk fel (18):
* MEGJEGYZÉS - Ha a terhesség alatti szűrés szükséges, a szabad protein S antigénszintjeinek a cut-off értékeit a második és a harmadik trimeszterben kevesebb mint 30% -nak, illetve kevesebb, mint 24% -nak találták.
Antikoaguláns kezelési módok terhes nők számára (18):
* Bár extrém testtömeg esetén az adag módosítására lehet szükség
† Beszélünk a beállított súlyról, a teljes kezelési dózisról is
Örökletes thrombophilia által komplikált terhességek esetén ajánlott tromboprofilaxis:
Azok a betegek, akiknek alacsony a trombofília kockázata és a VTE egyetlen korábbi epizódja van - akik nem kapnak hosszú távú antikoaguláns terápiát: profilaktikus vagy közepes dózisú LMWH/UFH monitorozás vagy antikoaguláns terápia nélkül ajánlott. Szülés utáni vagy köztes antikoaguláns terápiában-LMWH/UFH dózis.
Magas kockázat (antithrombinhiányos trombofília, kettős heterozigóta a protrombinra nézve) G20210A V faktor Leiden mutáció és V faktor Leiden homozigóta vagy protrombin G20210A homozigóta mutáció) betegek anamnézisében VTE: profilaktikus LMWH vagy UFH és szülés utáni antikoaguláns terápia.
Azok a betegek, akiknek magas a trombofília kockázata, a VTE egyetlen korábbi epizódjával - akik nem részesülnek hosszú távú antikoaguláns terápiában: profilaktikus, közbenső dózis vagy dózissal módosított LMWH/UFH séma, valamint szülés utáni vagy köztes antikoaguláns terápia vagy LMWH dózis módosított/UFH 6 hétig szokásos ajánlások. A kezelési szintnek legalább olyan magasnak kell lennie, mint a szülés előtti kezelésnek.
Nincs olyan thrombophilia a VTE előző epizódjával, amely átmeneti kockázati tényezőkkel jár, és amelyek már nincsenek - kizárja a terhességet vagy az ösztrogén rizikófaktort: a terhesség alatti antikoaguláns terápia nélküli monitorozás és a szülés utáni koagulációs terápia számos szakértő támogatja.