A nyaki porckorongsérv
A nyaki porckorongsérv
Diagnosztika és terápia nem műtéti szempontból
A tüneti nyaki porckorongsérv gyakran alulbecsült klinikai kép, különösen azért, mert a dermatómával kapcsolatos fájdalom klasszikus tünetei és a kapcsolódó neurológiai hiányosságok nem mindig kötelező klinikai tünetek. A helyes kórtörténet és a vizsgálat a diagnózis alapköve. Önmagában a képalkotás, különösen az MRI és a CT, nem tekinthető arany standardnak a diagnózis felállításában. A differenciáldiagnózisok a Lyme-kórtól a rotátor mandzsetta vállrepedéséig terjednek. A gyógyszeres, a kézi és az intervenciós kezelési módszerek kombinációja gyakrabban sikeres, mint általában feltételezik, ha a javallat helyes.
HÄMMERLE GÉRARD
A radiológiai változások az élet hetedik évtizedében a lakosság 85 százalékában objektiválhatók, de szerencsére a legtöbb esetben tünetmentesek (1). Ezt megerősítik különféle tanulmányok is, amelyek a nyaki, váll- és/vagy karpanaszok és a nyaki gerinc MRI-változásainak összefüggésével foglalkoznak (2). Az ágyéki gerinchez hasonlóan kimutatták, hogy a radiológiai változások túlértelmezése hamis pozitív diagnózisokhoz vezet. Ez pedig megmutatja az anamnézis, a klinikai vizsgálat és a méhnyakkorongsérv diagnosztizálásában és kezelésében szerzett tapasztalatok fontosságát. Az biztos, hogy a degeneratív változások elsősorban az alsó méhnyakrészeket és így a tüneti lemezt érintik-
Mnemonika
■ A bőrgyulladással kapcsolatos fájdalom és a megfelelő neurológiai hiányosságok nem mindig kötelezőek.
■ A nyaki gyökér összenyomódása nemcsak tipikus radiculopathiával (brachialgia), hanem gyakran helyi nyaki vagy mellkasi gerincpanaszokkal is összefüggésbe hozható.
■ A legtöbb tüneti méhnyak sérvlemezzel rendelkező beteg konzervatívan kezelhető.
A betegek 71 százaléka reflexhiányos volt, 68 százalék motoros hiányt mutatott, több mint 52 százaléka periszkapuláris panaszokat, 10 százaléka fejfájást, körülbelül 18 százaléka mellkasi mellső panaszait és 6 százaléka elülső mellkasi és karpanaszait (1,3 százaléka bal oldali: "nyaki angina") ).
Brachialgia Az ideggyökerek összenyomódása fájdalmat vagy paresztéziát sugároz, szegmentális szenzomotoros meghibásodással vagy anélkül a megfelelő dermatómában. A fájdalmat súlyosbíthatják a nyaki gerinc speciális mozgásai, mint például a meghosszabbítás, az oldalirányú hajlítás és a tüneti oldal felé történő elfordulás, és tipikusan a fájdalomtól való elmozdulás enyhítheti. Ha ezek a feltételek teljesülnek, tipikus mechanikus fájdalom mintázat vagy irányított mozgásfájdalom feltételezhető, amely ugyanakkor kóros okot (tumor, gyulladásos folyamat, váll amyotrophia stb.) Kevésbé valószínűvé tesz. A gyökér összenyomásának növekvő súlyosságával paresztézia, reflexhiány, szegmentális szenzoros rendellenességek és parézisek jelentkeznek. A leggyakrabban károsodott nyaki ideggyökerek a C6 és a C7 a C8 és C5 előtt (2. táblázat).
1. ábra: A nyaki porckorongsérvhez kapcsolódó fájdalom tipikus sugárzása
Az interscapularis fájdalom Feltételezzük, hogy a csigolyaközi porckoronghibák önmagukban fájdalmasak, és az átvitt fájdalom értelmében a mindennapi klinikai gyakorlatban oly gyakran félremagyarázott, esetenként érvénytelenné váló interscapularis panaszokat okoznak (1. ábra). Jellemzően ez a tünet prodromális tünetként jelentkezhet a tényleges radiculopathia előtt. A fájdalom szúró és szúró jellegű, és éjszaka különösen hangsúlyos
2. ábra: Bal oldali porckorongsérv C6/C7
1. táblázat: Kémiai fájdalomanyagok a nyaki porckorongsérvben
neurogén
■ P anyag ■ Szomatosztatin ■ Kolecisztokinin-szerű
Anyag ■ vazoaktív bél
Peptidek ■ Gasztrint felszabadító peptidek ■ Dynorphin ■ Enkephalin ■ Gelanin ■ Neurotenzin ■ Angiotenzin II
nem neurogén
■ bradikinin ■ szerotonin ■ hisztamin ■ acetilkolin ■ prosztaglandin E1 ■ prosztaglandin E2 ■ leukotriének ■ diHETE *
3. ábra: Transforaminalis beszivárgás a C6/C7 szinten bal oldalon, a bal oldalon látható C7 gyökérrel
jellemzően ülő helyzetbe kényszeríti a beteget. Az alsó nyaki gerinc ideggyökereinek összenyomódása gyakran súlyos kényelmetlenséget okoz a mellkasban. A kardiovaszkuláris és emésztőrendszeri tüneteket meg kell különböztetni a differenciáldiagnosztika segítségével.
A méhnyak diszkusznia
2. táblázat: Brachialgia és az érintett nyaki gerincszegmensek
Korong szegmens fájdalom és/vagy hipoesztézia
Oldalsó váll és felkar
radiális felkar/alkar, bicepsz, hüvelykujj, néha a mutatóujj brachioradialis részei radiális
Bicepsz, brachioradialis (radius periosteum)
Alkar hát, mutató és középső ujjak
Hüvelykujj, tricepsz tricepsz, pronator teres
Alkar háti, gyűrűs és kisujjas párnák,
panaszok érhetők el. Ez utóbbi vizsgálat nem túl érzékeny és specifikus, és bizonyos esetekben fájdalmas is lehet.
5. Neurológiai állapot A reflex állapot felmérése éppúgy része a vizsgálatnak, mint a részletes egyéni izom- és érzékenységi teszt. A nyaki gerincvelő ritka, de lehetséges kísérő összenyomódása miatt figyelmet kell fordítani a gerincvelő károsodásának lehetséges jeleire is (ataxis-spasztikus járás, kórosan megnövekedett és aszimmetrikus reflexek, fokozott tónus).
Laboratóriumi vizsgálatok Alapvető laboratóriumi vizsgálat segítségével bizonyos klinikai képeket (CRP és ülepedési ráta gyulladásos gerincfolyamatokban, megnövekedett vércukorszint és HbA1c diabéteszes neuropátiákban) vagy antitestek meghatározásával a Lyme borreliosis kizárható a differenciáldiagnózis részeként. Legjobb esetben, ha további meningealis irritáció gyanúja merül fel, a CSF diagnózisa hasznos.
Képdiagnosztika Natív röntgen (két szinten, esetleg négy szinten) A hagyományos röntgendiagnosztika továbbra is fontos szerepet játszik a csigolyatest rendellenességeinek, a nagyobb csontos folyamatok (daganat, törés) kizárásában és a degeneratív változások megjelenítésében. Szükség esetén ferde képeket lehet használni az intervertebrális foramina lehetséges csontszűkületének vizualizálására. A funkcionális felvételeket (hajlás és visszahajlás) csak akkor kell elvégezni, ha anamnesztikus bizonyíték van a traumára.
3. táblázat: Fontos nyomok az anamnézisben
■ dermatomával kapcsolatos brachialgia ■ dermatomdal kapcsolatos paresztézia vagy szenzomotoros hiányok ■ a legerősebb nyaki és interscapularis panaszok ■ mechanikus fájdalom mintázat ■ gyakran éjszakai fájdalom
4. táblázat: Részletes anamnézis (a LOCRRADIN séma szerint)
Differenciáldiagnózisok A nyaki Wur differenciáldiagnózisai-
Nyaki és mellkasi gerinc, beleértve a mellkasi fájdalmat, interscapularis fájdalmat
A sejttömörítési szindrómát a 6. táblázat foglalja össze. Valószínűleg a leggyakoribb Diffe-
O kezdet
A fájdalom C jellege
R sugárzás; Karizma
A fájdalom kiváltó oka? (Trauma, spontán, kullancscsípés után stb.)
rajz, égő karfájás, szúrt interscapularis fájdalom
Mik az adások? (dermatómával kapcsolatos vagy diffúz)
A lehetséges diagnózis a nyaki gerinc facet ízületi szindróma. Az elzáródás és/vagy az osteoarthritis okozta intervertebrális ízületi irritáció a könyök szintjéig pszeudoradicularis sugárzást okozhat. A már leírt provokációs tesztek képesek-
R megkönnyebbülés; Megkönnyebbülés Mi okozza a fájdalomcsillapítást? (Oldalsó hajlítás, valamint a fájdalomtól való elfordulás, a
pozitív is lehet. Radikuláris irritáció vagy meghibásodás jelei
A súlyosbodás D időtartama; Időtartam
Mi okozza a tünetek fokozódását? (Forgatás és oldalirányú hajlítás a fájdalmas oldal felé, a nyaki gerinc meghosszabbítása, súlyhordozás, köhögés, nyomási manőverek)
Állandó vagy időszakos fájdalom? (mechanikus fájdalom mintázat)
A váll patológiája a tendinitis calcarea (meszes váll) vagy a rotátor mandzsetta megrepedésének értelmében utánozhatja a radikuláris fájdalmat. Az éjszakai panaszok itt is jellemzőek. A fent említett nyaki gerinc provokációs tesztek egy iskolában zajlanak-
Fájdalom skála VAS 1–10? (7-10. Fájdalom)
terpológiai negatív, valamint a neurológ-
Ha vannak érintési és/vagy erőhiányok, amelyek dermatomával kapcsolatosak, járási/vizelési rendellenességek, merevedési zavarok (nyaki myelopathia)?
gikus vizsgálat. A hagyományos röntgen- és ultrahangvizsgálatok segítenek meghatározni a vállproblémát. A nyak izmos kiváltó pontjai és
a vállát is körülvevő izmok
Elzáródások a mellkas felső részén-
a gerincet ki kell zárni.
Perifériás ideg kompressziós szindrómák (carpal tunnel, Sul-
A CT-vizsgálat akkor javasolt, ha az ulnáris ideg szindróma kapcsán karfájdalom és szenzo tapasztalható-
már diagnosztizált korong-promóter hiányhoz társul. A biztonságos kizárásra
hasznos egy elektrofiziológiai vizsgálat.
Nem egyértelmű, néha több dermatómára kiterjedő esetben
A brachialgia és a neurológiai kudarcok az okok
fertőző vagy parainfectious radiculitis-
Az MRI vizsgálat előnye, hogy képes bezárni (pl. Lyme borreliosis).
A gerincvelő és a gyökérágak ábrázolása.
Nehezebb megkülönböztetni a korongterápiát
szöveti és csontos szerkezetek. Megbízható meta-analízisek a szagittális és axiális irányba, amelyek operatívabbá teszik az összehasonlítást
A metszésnek metszésnek kell lennie a Fo- és a konzervatív kezelési koncepciókon keresztül is
a ramina intervertebralia szükséges. Tehát ne engedje a ty-előtt. Az egyik úttörő tanulmány, amelyet a Be-
A neuroforamenben elhelyezkedő intervertebrális lemezek általában a nyaki gyökér kompressziós szindrómáknak köszönhetők-
Persson és munkatársai munkája. 1997 (4). ebben a tanulmányban
Elektrofiziológiai vizsgálatok Alkalmasak neurogén elváltozások detektálására polineuropathia értelmében és a perifériás ideg kompressziós problémáinak (carpalis alagút szindróma, thoracalis outlet szindróma), valamint a nyaki myelopathia körülhatárolására. Ha súlyos parézis lép fel, akkor célszerű objektivizálni és számszerűsíteni a denerváció állapotát, különösen elektromiográfiai vizsgálatokkal.
5. táblázat: A nyaki gyökér kompressziós szindróma klinikai jelei
■ neurológiai hiányosságok a dermatomában ■ pozitív Spurling-teszt és sulcus-jelek ■ pozitív ULT-teszt ■ pozitív kisülési tesztek