A palliatív ellátás kezelésének nehézsége a háziorvos gyakorlatában - Magazin
A palliatív ellátás kezelésének nehézsége a háziorvos gyakorlatában
Segít. univ Dr. . Rodica Sorina Pop1,3,5, munkavezető. univ. Dr. Sorina Livia Pop 2,3, munkavezető. univ Dr. Codruţa Mărginean1,4, munkavezető. Univ. Dr. Onaca Emil1,4, Assoc. Dr. Mira Florea1,4
1 Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Kolozsvár, Románia, 2Különgyógyászati Egyéni Orvosi Iroda, Kolozsvár, Románia, 3Családorvoslás, 4Belső gyógyászat, 5Geriátria-gerontológia
Beérkezett: 2018. augusztus 9. • Közzétételre elfogadva: 2018. augusztus 29
Munkájában a háziorvos a betegek otthoni palliatív ellátásának tevékenységével foglalkozik. Az orvosi cselekvés jó minősége egyrészt a háziorvos szakmai képzésén és az alapvető palliatív megközelítési készségek elsajátításán, másrészt a közegészségügyi rendszer feltételeinek megteremtésén múlik az otthoni alapellátás fejlesztéséhez.
A háziorvos által kezelt valós eset bemutatása megmutatja, milyen nehézségekkel kell szembenéznie. Az alapellátás egyik fontos céljának a palliatív ellátásra szoruló betegek korai felismerése is kell, hogy legyen, és ehhez az alapellátásnak megfelelő munkaeszközt kell elfogadnia.
Kulcsszavak: nehézségek, esetkezelés, alapvető palliatív ellátás
ORVOSI GYAKORLAT
Klinikai tanulságok
A palliatív ellátás kezelésének nehézsége a háziorvos gyakorlatában
Mindennapi tevékenységük során a háziorvosoknak palliatív ellátást kell végezniük, különösen az otthoni ápolásra szoruló betegek számára. Az orvosi beavatkozás jó minősége egyrészt a palliatív ellátásban való szakmai képzettségtől, másrészt az egészségbiztosítási rendszertől függ, amelynek meg kell teremteni a megfelelő feltételeket az elsődleges segítségnyújtás helyes gyakorlatához. A háziorvosoknak tudniuk kell, hogyan végezzenek holisztikus értékelést a beteg és családja fizikai, társadalmi, pszicho-érzelmi és lelki szükségleteinek azonosítása érdekében. Ilyen értékelésre van szükség a gondozás multidiszciplináris tervének elkészítéséhez, ideértve a tüneti kezelés, különösen a fájdalom vagy a dyspneea javítására szolgáló opioid kezelés felírását.
Valódi esetet mutatok be a háziorvos általi irányítással kapcsolatban, hogy megmutassam az értékelési és az ellátástervezési nehézségeket. Az elsődleges orvosi ellátás egyik fontos célja a palliatív ellátásra szoruló betegek korai azonosítása a megfelelő terv és eszközök elkészítése érdekében.
Kulcsszavak: nehézségek, esetkezelés, bazális palliatív ellátás
Bevezetés
A palliatív ellátás fontos elemnek kell lennie minden orvos képzésében, tekintet nélkül a szakterületre, mert egyrészt mindig vannak olyan betegek, akiknek a betegség klinikai állapotát vagy evolúcióját az élet végén megfelelően kezelni kell, másrészt annak a ténynek köszönhetően, hogy Az élet végén az orvosi cselekvés etikája más, és tevékenységünket újragondolni kell.
Ez a cikk szemléltető klinikai esetet mutat be a rákos betegek palliatív ellátási folyamata során tapasztalt nehézségekről.
A palliatív ellátásnak, mint bármely más szakterületnek, kétféle irányúnak kell lennie (1. ábra): - „megelőző”, amelynek célja a palliatív ellátásra szoruló betegek mielőbbi azonosítása, és,
- egy "terápiás", amely az aktív detektálási beavatkozással azonosított pácienssel foglalkozik, vagy azzal, aki közvetlenül a háziorvoshoz fordul.
1. ábra A palliatív ellátás ideális cselekvési irányainak bemutatása
"Megelőző" palliatív ellátás
Számos olyan eszközt terveztek és használtak különböző országokban, amelyek a palliatív igényű betegek korai azonosításához vezetnek.
A RADPAC (RADboud indikátorok a palliatív ellátási igényekhez) egy ilyen eszköz, amelyet Hollandiában használnak, és három feltételre dolgozott ki kritériumokat: rák, krónikus obstruktív tüdőbetegség és krónikus szívelégtelenség. Ezt az eszközt alkalmazva az orvosi gyakorlatban, a RADPAC bebizonyosodott, hogy proaktív ellátást nyújt, amely növeli az elsődleges palliatív ellátás minőségét (1). Egy olyan családorvosok tanulmányában, akik kiképzésre kerültek ennek az eszköznek a használatára a palliatív ellátás szükségességének korai felismerése érdekében, azt találták, hogy a legtöbb orvos pozitív változásokat említett gondolkodásukban és cselekvésükben a palliatív ellátás szükségességének korai azonosítása tekintetében. palliatív (2). Az onkológiai betegségre vonatkozó alkalmassági kritériumokat az 1. táblázat tartalmazza (1).
A háziorvos és bármely szakorvos megismertetése a palliatív ellátásra szoruló betegek korai felismerésének eszközével az ügy helyes ellátásához, a betegség minden szakaszához megfelelő beavatkozások megtervezéséhez, a pszicho-emocionális igények megfelelő kezeléséhez vezet, a beteg és családja társadalmi és lelki jóléte; a cél a beteg jó életminősége, valamint az elsődleges gondozó vagy más családtagok dekompenzációjának megelőzése.
1. táblázat: Onkológiai betegségben szenvedő betegek palliatív ellátásban való részvételének kritériumai (RADPAC után)
| A beteg rosszindulatú elsődleges rosszindulatú daganattal rendelkezik |
| A beteg mérsékelt fogyatékossággal rendelkezik, függő, jelentős és gyakori ellátást igényel (Karnofsky-index ≤50%) |
| A beteg progresszív fizikai hanyatlást mutat |
| A beteget fokozatosan ágyhoz kötik |
| A páciens csökkent táplálékfelvétel |
| A beteg fokozatosan fogy |
| A beteg anorexia-cachexia szindrómában szenved, étvágycsökkenés, általános fáradtság, lesoványodás, izomsorvadás stb. |
| A páciens csökkentette az "életvágyat" |
151 randomizált, nem kissejtes tüdőrákos beteg vizsgálata két csoportban, az egyik csoport korai palliatív ellátásban részesült, a másik csoport pedig standard palliatív ellátásban részesült, megmutatta a palliatív ellátás nettó előnyeit. korai: az életminőség növekedése (p = 0,03), a depresszió tüneteit mutató betegek arányának csökkenése (p = 0,01), az agresszív beavatkozások csökkenése a betegség terminális fázisában (p = 0,05) és a túlélés hosszabb a korai palliatív ellátási csoportban (11,6 hónap vs. 8,9 hónap, p = 0,02) (3).
"Terápiás" palliatív ellátás
A „terápiás” cselekvésen belül a páciens holisztikus értékelését kell elvégezni annak érdekében, hogy minden igényét azonosítani lehessen. Az értékelést a négy fizikai, pszicho-érzelmi, társadalmi és spirituális területen végzik. A palliatív ellátásban részesülő beteg értékelését a tüneteket objektiváló eszközsorozattal végzik, amelyek segítenek számunkra ezen tünetek számszerűsítésében. Így képesek leszünk meghozni a döntést a multidiszciplináris ellátási terv elkészítéséről, és képesek leszünk figyelemmel kísérni a célkitűzések elérése érdekében tett összes tevékenységünket.
Az elsődleges orvoslás palliatív ellátása próbakő a háziorvos szakmai tevékenységében. Csak neki kell orvosi ellátást nyújtania mind az irodában, mind a beteg állandó vagy bentlakásos otthonában. Sőt, ő az egyetlen szakember, aki mind a beteget, mind a családját úgy értékeli, hogy cselekedetei-beavatkozásai a beteg családjának tagjaira és különösen a fő gondozóra irányuljanak. A háziorvos tevékenységének másik aspektusa a palliatív ellátás holisztikus kezelésének súlya, mivel a betegek többségének sokféle igénye van, és ez több szakemberből álló multidiszciplináris csapat beavatkozását igényli.
Eset bemutatása
Az 55 éves PG-beteg 2017 júniusában az otthona közelében lévő háziorvosi rendelőbe jelentkezett, hogy regisztrálják a gasztroenterológiai szolgálaton diagnosztizált betegséggel, nevezetesen a gyomorproliferatív-kiváltott daganatképződéssel. Másodlagos májmeghatározások. Peritoneális carcinomatosis. Vérszegény szindróma. Ascites. Hypoproteinemia. Hypoalbuminemia. ... ". A szövettani vizsgálat megerősíti, hogy ez egy rosszul differenciált adenokarcinoma (G3).
Elvégezték a páciens értékelését a négy fizikai, pszicho-emocionális, társadalmi és spirituális dimenzión. A beteg cachektikus, jelentős súlyvesztést mutatott (15 kg az elmúlt 2 hónapban), alacsony étvágyat, enyhe érzékenységet mutatott az epigastriumban. 80 éves édesanyjával él, aki viszont ugyanazon háziorvos nyilvántartásában szerepel, többszörös társbetegséggel. A betegnek nincs olyan jövedelme, amelyet a társadalombiztosítási rendszer nem biztosítana, az egyetlen jövedelem az anya nyugdíja. Elvált és külföldre ment fia van, aki ritkán látogatja meg. Ezen az első látogatáson nem lehet teljes mértékben értékelni, mert a pácienst csak a gasztroenterológiai osztályról történő kirakáskor javasolták az onkológushoz.
7 nap elteltével a háziorvos köteles otthoni látogatásra, mert a kemoterápiás kezelés után a beteg nem mehet az irodába.
A fizikai értékelés azt mutatja, hogy egy cachektikus beteg súlyos étvágytalansággal, hányingerrel, csuklással jár. Epigasztrikus fájdalommal, tumor invázióval és ascites miatti kompresszióval, besugárzással a precordialis területen és a hypogastriumban, közepes intenzitással (SAV 6/10), baleseti klinosztatikában előforduló fájdalommal, tramadol és piafen enyhülésével. Az emésztési tünetek dominálnak súlyos hasmenés esetén, naponta több mint 10 vizes széklet, kólikás hasi fájdalom, mérsékelt ascites kíséretében.
Pszicho-érzelmi szinten intenzív szenvedéssel kell szembenéznie, amelyet a diagnózis kiderítése és a bűntudat okoz. A betegség kialakulásával kapcsolatos félelmek, de különösen az a személy, aki segít neki, egyre nyilvánvalóbbak, de nem hajlandó megbeszélni azokat a háziorvossal (valószínűleg a bizalmi kapcsolat még nem jött létre, tekintettel az együttműködési kapcsolat kezdetére).
A pszicho-érzelmi állapotot súlyos depresszió emeli ki, amelyet álmatlanság, izgatottság, szorongás, koncentrációs és gondolkodási zavarok, bűntudat kísér. Ismeri a diagnózist, megérti a betegséget és aggódik amiatt, hogy élete végén hol és hogyan fogják ellátni. Az első kemoterápia után nagyon rosszul érzi magát, ezért feladja ezt a kezelést.
Az anyagi nehézségek és a klinikai állapotához kapcsolódó nehézségek súlyosbítják a szorongást. A páciens szociális szükségletei is próbakőnek számítanak: nincs jövedelme, nem mehet el különféle konzultációkra, nincs más családtagja, aki segítene neki a háztartási munkákban, élelmiszerek, gyógyszerek vásárlásában vagy gondozásában.
A betegnek számos olyan tünete van, amelyek a betegség kialakulása során súlyos terhet jelentenek a betegnek, de a családjának is. Egy tanulmány kimutatta, hogy a betegenkénti átlagos tünetek száma az ellátás helyétől függően eltér. A közösségben lévő betegnek átlagosan 7,13 tünete van (4). Az értékelt beteg esetében a tünetek száma messze meghaladja az átlagot, ami megmutatja az eset terhelését és összetettségét, de a kezelésének nehézségeit is (2. táblázat).
2. táblázat: A háziorvos által tapasztalt testi, pszicho-emocionális, szociális és lelki problémák felsorolása a beteg ismételt értékelése esetén
Hasmenés (vizes széklet> 10/nap), hasi kólikával