A postherpeticus neuralgia farmakológiai kezelése; Galenus Magazine

A postherpeticus neuralgia az övsömör fájdalmas, gyakori és költséges következménye. Különösen gyakori az időseknél, kezelése gyakran kihívást jelent. A cikk felvázolja a fő farmakológiai kezelési lehetőségeket, ideértve az antidepresszánsokat, az antiepileptikumokat, az opioidokat és a lidokain vagy kapszaicin alapú helyi készítményeket.

magazine

A herpesz utáni neuralgia az övsömör fájdalmas, gyakori és költséges következménye. Idős korban különösen gyakori, és kezelése gyakran kihívást jelent. A legfontosabb farmakoterápiás lehetőségeket itt felülvizsgálják, ideértve az antidepresszánsokat, az epilepszia-menteseket, az opioidokat, a helyi lidokaint és a kapszaicint.

A postherpeticus neuralgia (NPH) a neuropátiás fájdalom tág kategóriájába tartozik, amely a herpes zoster kiütés leggyakoribb szövődménye, időskorúaknál gyakoribb. A postherpeticus neuralgia kifejezés a betegség akut fázisa után is fennálló fájdalomra utal. A pontos pillanat, amikor az akut herpesz NPH-vá válik, önkényes: egyes szerzők az elváltozások akut fázisban történő gyógyulása után 3 hónapos intervallumot javasolnak, mások 3-6 hónapos intervallumot a kitörés kezdetétől számítva stb. De nem számít, ha beszámolunk róla, a jellegzetes fájdalom hosszú időn át (hónapokig vagy akár évekig) is fogyatékosságot okozhat, amely súlyosan befolyásolhatja a beteg életminőségét. Kezelése igazi kihívást jelenthet, sok esetben többféle fájdalomcsillapítót kell kipróbálni a jelentős javulás érdekében.

Farmakológiai kezelés

A kezelést egyedileg kell meghatározni, az egyes betegek sajátosságainak megfelelően. Vannak orális adagolású, helyi vagy kombinált megközelítésű készítmények. Mindegyik a fájdalom intenzitásának csökkentésére irányul.

Orális készítményekTriciklikus antidepresszánsok

Ennek a gyógyszercsoportnak antikolinerg hatásai vannak mind központi, mind perifériás szinten, valamint nyugtató hatásúak is. Központosan hat a fájdalom átadására, blokkolja a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételét. A triciklikus antidepresszánsok leggyakoribb mellékhatásai a szájszárazság, székrekedés, túlzott izzadás, szédülés, homályos látás, palpitáció, ortosztatikus hipotenzió, szedáció. Óvatosan kell eljárni időseknél, különösen azoknál, akiknek magas a kardiovaszkuláris kockázata.

A triciklikus antidepresszánsok közül az NPH kezelésében alkalmazzák őket:

• amitriptilin. Hatékonyan csökkenti a krónikus fájdalmat, gátolja a szerotonin és/vagy az adrenalin újrafelvételét a preszinaptikus membránban (ami a mediátorok fokozott koncentrációjához vezet a központi idegrendszerben). Az átlagos dózis NPH-ban 65-100 mg.

• nortriptilin. Az amitriptilinhez hasonlóan hat, gátolja a noradrenalin és/vagy a szerotonin újrafelvételét, amelyet neuropátiás fájdalom esetén adnak be. Az átlagos ajánlott dózis NPH-ban 89 mg, és a hatékonyság hasonló az amitriptilinhez. A nortriptyline jobban tolerálható, mert szelektívebb, alacsonyabb antikolinerg aktivitású vegyület.

antiepileptikumok

• gabapentin. Antikonvulzív és fájdalomcsillapító hatása egyaránt van. A hatásmechanizmust tekintve a feszültségfüggő kalciumcsatornák α2δ alegységének szintjén kötődik, ami a neurotranszmitterek felszabadulásának csökkenéséhez vezet.

• pregabalin nagy specifitással kötődik a feszültségfüggő kalciumcsatornák α2δ alegységéhez, ezáltal az ingerlő neurotranszmitterek aktivitásának csökkenését okozza. A felezési ideje körülbelül 6 óra, vese kiválasztásával eliminálódik. A csúcskoncentráció a plazmában orális lenyelés után 60-90 perccel jelentkezik.

A gabapentin és a pregabalin leggyakoribb mellékhatásai a szédülés, az álmosság, a perifériás ödéma és a szájszárazság.

Opioid fájdalomcsillapítók

A placebo-kontrollos vizsgálatokban az opioidok hatékonynak bizonyultak az NPH-ban másodlagos gyógyszerként ilyen típusú állapotban. Az opioidok figyelemre méltó mellékhatásai a székrekedés, a szedáció, az émelygés, a szédülés és a hányás.
N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptor antagonisták

• dextrometorfán. Újabb tanulmányok nem nyújtottak elegendő bizonyítékot a postherpeticus neuralgia hatékonyságának alátámasztására.

Helyi készítmények

• lidokain (tapasz vagy gél). A placebo-kontrollos vizsgálatokban jelentősen javult a fájdalom a lidokain 5% -os koncentrációjú gélként vagy tapaszként történő ismételt alkalmazásával. A lidokain helyi alkalmazásának rendkívül jó biztonsági profilja van, nagyon alacsony a szisztémás felszívódása.

• kapszaicin (krém vagy tapasz). A kapszaicin krém alacsonyabb megfelelőségű, az alkalmazás utáni égő érzés miatt. A hatóanyagot a Solanaceae családba tartozó növényekből nyerik, és az idegmembrán depolarizálásával hat.

Az EFNS (Európai Neurológiai Társaságok Szövetsége) iránymutatásaiban szereplő végső ajánlások abból indulnak ki, hogy nem csak a hatékonyság alapján, hanem a hatékonyság/biztonság arányát is figyelembe véve kell kiválasztani az első vonalbeli gyógyszert. Első vonalbeli gyógyszerként triciklikus antidepresszánsokat, gabapentint és pregabalint javasolnak, amelyeket idős betegeknél körültekintően kell alkalmazni. A második vonalban a helyi lidokaint és a tramadolt említik. Egy nemrégiben végzett tanulmányban a gabapentin és a nortriptilin kombinációja hatékonyabbnak bizonyult neuropátiás fájdalmak esetén, mint a két gyógyszer önmagában.

Kábítószerek és főbb hatásmechanizmusaik (az EFNS 2006 irányelvei szerint)

Gátolja a monoamin visszavételt (különösen a szerotonin)
A kapszaicin (lokális) depolarizálja az idegsejtek membránját az 1. típusú vaniloid receptoron (VR1) keresztül
Kezdetben stimulálja, majd gátolja a bőr idegrostjait
Karbamazepin blokkolja a feszültségtől függő nátriumcsatornákat
A dextrometorfán antagonizálja az NMDA (N-metil-D-aszpartát) receptorokat
Gabapentin a feszültségfüggő preszinaptikus kalciumcsatornák α2δ alegységéhez kötődik, ami a neurotranszmitter felszabadulásának csökkenéséhez vezet
Lidokain (téma) Blokkolja a nátriumcsatornákat perifériás szinten
A notriptilin túlnyomórészt gátolja a noradrenalin újrafelvételét
Oxikodon μ-típusú opioid receptor agonista
A pregabalin a feszültségfüggő preszinaptikus kalciumcsatornák α2δ alegységéhez kötődik, ami a neurotranszmitter felszabadulásának csökkenéséhez vezet
Tetrahidrokannabinol Kannabinoid receptor agonista, CB1 és CB2 altípusok
Tramadol μ-típusú opioid receptor agonista és monoamin újrafelvétel gátló

Természetesen a farmakológiai lehetőségek mellett léteznek más módszerek is, amelyek változó eredménnyel próbálják csökkenteni a krónikus fájdalmat az NPH-ban, beleértve a műtéti eljárásokat (szimpatektómia, bőrkivágás, kordotómia stb.), Transzkután elektromos idegstimulációt (TENS), terápiát ultrahanggal, akupunktúrával, hidegcsomagokkal, kognitív-viselkedési pszichoterápiával stb.

Megelőző intézkedések

A nemrégiben jóváhagyott, az övsömör és a herpesz utáni neuralgia megelőzésére tervezett vakcinával kapcsolatban egy tanulmány kimutatta, hogy az élő attenuált bárányhimlő vakcina vakcina hatékony a herpes zoster ellen, de a postherpeticus neuralgia megelőzésében is. Becslések szerint a 65 éves korosztály esetében a postherpeticus neuralgia esetének megelőzéséhez szükséges oltások száma 43 (90%, konfidencia intervallum: 33-53).

De a leghatékonyabb megelőző intézkedés az antivirális szerek azonnali ajánlása zoster bőrkiütés esetén, tudva, hogy hatékonyságuk maximális, ha a kiütést követő 72 órán belül adják be őket.

Dr. Madalina Geanta, Dermato-Venereológus Rezident

1. Kanazi G. E., Johnson R. W., Dworkin R. H., Postherpeticus neuralgia kezelése: frissítés, gyógyszerek, 2000. május;

2. Rowbotham M. D., Harden N., Stacey B. és munkatársai, Gabapentin postherpeticus neuralgia kezelésére: randomizált, kontrollált vizsgálat, JAMA 1998, 280; 1837-42;

3. Watson C.P.N. és Babul N., Az oxikodon hatékonysága neuropátiás fájdalomban: randomizált vizsgálat postherpetikus neuralgiában, Neurology 1998, 50; 1837-41;

4. Brisson M., A vakcinázáshoz szükséges létszám becslése a herpesz zoster okozta betegség, az egészségügyi ellátás forrásainak felhasználása és a halálozás megelőzése érdekében, Can J Public Health, 2008. szeptember-október, 99 (5): 383-6;

5. EFNS iránymutatások a neuropátiás fájdalom farmakológiai kezeléséhez, European Journal of Neurology 2006, 13: 1153-1169; v.

6. Gilron I., Bailey J. M., Tu D., Holden R. R., Jackson A. C., Houlden R. L., Nortriptyline and gabapentin, önmagában és kombinációban neuropátiás fájdalom esetén: kettős-vak, randomizált kontrollált crossover vizsgálat, Lancet, okt. 2009. 10. 10. 374 (9697): 1252-61.