A sebészeti klinikai utak A rutinműtétek eszköze
Schwarzbach, Matthias; Ronellenfitsch, Ulrich
A kezelés minőségét, a költségeket és a betegek elégedettségét tekintve a sebészeti részterületek klinikai útja jelentős előnyökkel járhat.
A maximális minőség elérése a betegellátásban, a pénzügyi megvalósíthatóság figyelembevétele mellett a központi kihívás, amellyel nemcsak a német egészségügyi rendszer szembesül. Ennek a fejlődésnek az igazságossága érdekében át kell gondolni a hagyományos szervezeti struktúrákat és új klinikai folyamatokat kell kidolgozni. Ez különösen igaz azokra a műtéti alanyokra, amelyeknél intenzív és egységes betegellátásra van szükség a szövődmények elkerülése érdekében. A műtéti tudományágak szerkezeti javítása különösen lehetséges a perioperatív folyamat tervezésében.
Ehhez ideális a klinikai útvonalak, más néven „klinikai útvonalak” vagy „kritikus útvonalak” bevezetése az angol-amerikai nyelvterületen (1–3). Ezek strukturált munkafolyamatok, amelyekben a kezelés alapvető folyamatait időrendben mutatják be. Minden érintett szakmai csoport, például orvosok, nővérek vagy szociális szolgálatok, részletesen leírják az adott betegségben szenvedő betegek kezeléséhez szükséges diagnosztikai és terápiás intézkedéseket, vagy az elvégzendő eljárásokat. Ideális esetben a beteg a fekvőbeteg-tartózkodás meghatározott időtartamán belül „lépten-nyomon” követi az ilyen klinikai utat a magas minőségi követelmények teljesítése érdekében - ugyanakkor magas gazdasági hatékonysággal. *
Még akkor is, ha Németországban a klinikai útvonalak alkalmazásáról eddig nincsenek szisztematikus adatok, azt kell feltételezni, hogy a penetráció mértéke még mindig alacsony. Ez bizonyára részben a megvalósításhoz szükséges nagy forrásoknak és a várható haszon bizonytalanságának köszönhető. Annak támogatására, hogy a mindennapi kezelésben be kell-e vezetni a klinikai utakat, ez a munka összefoglalja a klinikai utak használatára vonatkozó, nemzetközileg rendelkezésre álló bizonyítékokat a sebészeti tudományágak példájával.
Avedis Donabedian szerint a betegkezelés minősége három oszlopon nyugszik. A szerkezeti minőség mellett, amely magában foglalja például egy klinika strukturális feltételeit, ezek a folyamat minősége és az eredmények minősége (4). A folyamat minőségét a kezelés meghatározott lépéseinek végrehajtásának mértékeként értjük. Az eredmények minősége megfelel az "eredménynek". Ez olyan tényezőkre utal, mint a morbiditás, a mortalitás vagy az újbóli operáció mértéke. A mindennapi klinikai gyakorlatban a strukturális minőség csak keveset befolyásolhat. A folyamat minősége viszont közvetlenül ellenőrizhető, és viszont közvetlen hatással van az eredmény minőségére.
Sok tanulmány elsősorban a gazdasági szempontokra összpontosít. Minden sebészeti fókuszpontban megtakarítás tapasztalható a klinikai utak alkalmazásával mind komplex, mind összehasonlíthatóan egyszerű beavatkozásokhoz. Ez a zsigeri műtétek teljes spektrumára bebizonyosodott. Szilárd adatbázis van az érsebészeti eljárásokról is. A mellkasi sebészetben a fontos lobectomia, a thoracoscopy és a pneumonectomia eljárások a megtakarítások klinikai útvonalakon keresztül. A transzplantációs műtétek adathelyzete nagyon vázlatos. A máj- és veseátültetésekre vonatkozó vizsgálatok szintén költségcsökkentő hatásokat mutatnak a klinikai úton. A legtöbb tanulmányban a megtakarításokat a tartózkodás időtartamának csökkenésével magyarázzák. Ez azon a feltételezésen alapul, hogy a korábbi kisütés által felszabadított kapacitást felhasználják. A szerzők azonban nem közölnek információkat az adott intézmények kihasználtságáról (3). Egy másik magyarázat a felesleges diagnosztikáról való lemondás, például a radiológia és a laboratórium területén.
Vannak olyan megközelítések, amelyekben a klinikai utak által generált kezelés átláthatósága összefügg a pácienssel. A „betegút” elérhetővé válik (9). Ezt a klinikai út módosított változataként kell értelmezni, amely egyszerűsíti az orvosi intézkedéseket. Ily módon a beteg követheti a kezelés menetét és felkészülhet a közelgő intézkedésekre. A cél a betegek együttműködésének és a perioperatív kezelés eredményének javítása (9). Meg kell azonban jegyezni, hogy a szokásos kezeléstől való eltérés szorongásos reakciókhoz vezethet a betegben (3).
A kezelési központok átláthatósága úgy is felfogható, mint lehetőség arra, hogy hivatalos (pl. Klinika honlapja) vagy informális (pl. Újság) információforrások révén növelje saját létesítménye vonzerejét. A klinikai utak releváns döntéshozatali segítséget jelenthetnek a betegek és a beutaló orvosok számára a klinika kiválasztásában (3).
Noha nem mindig okozati összefüggésben van az eredmények minőségével, a betegek elégedettségét a betegellátás minőségének szerves részeként kell tekinteni (10). Az etikai megfontolások mellett nagy jelentőséggel bír az intézmények iránti hosszú távú hűség. A beteg mellett a családtagokat és ismerősöket a betegek elégedettségén keresztül közvetett módon tájékoztatják a kórházi kezelés minőségéről, és így maguk is megnyerik a potenciális betegeket (3). A klinikai útvonalak páciensek elégedettségére gyakorolt hatását egyelőre csak a műtétben vizsgálták kezdetleges módon. Egyes tanulmányok azonban magas szintű elégedettséget jeleznek az úttartó betegek körében (11–14).
Az alkalmazottak hozzáállása többnyire pozitív
Az alkalmazottak elégedettsége központi szerepet játszik a klinikai utak megvalósításában (1). Lelkesedésre és elszántságra van szükség minden alkalmazottnál a Klinika Paths sikeres megvalósításához. A motivált és elégedett alkalmazottak jelentik az alapot a klinikai utakkal való értelmes munkához. Nem világos, hogy a klinikai utak fordítva milyen jelentőséggel bírnak a munkavállalók elégedettségében. A vaszkuláris műtétekből a klinikai útvonalak megvalósítására irányuló kísérleti tanulmány keretében a munkavállalók túlnyomórészt pozitív hozzáállását mutatták be. Különösen nagyra értékelték a képzési hatást, az együttműködést és az orvos-beteg kapcsolat javulását (14).
A bizonyítékokon alapuló orvoslás minden klinikai területen való megjelenése jelentős következményekkel jár. A folyamatos képzés kulcsfontosságú feladat. Az új orvosi eredmények folyamatosan megváltoztatják a mindennapi munkát. A nagy klinikákon jelentős a személyzet cseréje. A képzés bonyolult erőfeszítései ezért elengedhetetlenek a hatékony kezelés biztosításához. A ritka bizonyítékok ellenére feltételezhető, hogy a klinikai utak alkalmasak a munkavállalók folyamatos képzésére (17, 18). A jó pálya-fejlesztés megköveteli, hogy a jelenlegi kezelési standardokat interdiszciplináris módon vegyék fel és vitassák meg. Az út tartalmának ellentmondásos megvitatása interdiszciplináris tanulási folyamathoz vezet. Ezenkívül rendszeres találkozókra van szükség a gyenge pontok feltárása és az alapvető folyamatok átalakítása érdekében (17, 19). Az ösvényhez kapcsolódó tanulási hatás erősebb, minél kritikusabb vita megengedett, és minél több fejlesztési javaslat valósul meg.
Németországban mindeddig nem történt egységesítés a terminológia és a klinikai utak létrehozására vonatkozó eljárás terén. A szakmai szövetségek általi megközelítés, amint azt az AWMF irányelveinek megalkotása megalapozza, szintén hasznos lehet a klinikai utak szempontjából. A klinikai útvonalak mindennapi klinikai gyakorlatban történő optimális megvalósításának kérdése szintén megválaszolatlan. A leírt papíralapú forma a legkönnyebb módszer a klinikai útvonalak klinikai rutinba történő átültetésére. Noha egyértelmű előnyeik vannak a kezelés szempontjából releváns adatok automatikus rögzítésével kapcsolatban, a számítógéppel támogatott klinikai útvonal-alkalmazások meglehetősen haboznak elfogadni a napi rutinban.
A klinikai utak jelentős előnyökkel járnak a különféle sebészeti részterületeken a kezelés minősége, a költség szempontjai és a betegek elégedettsége szempontjából. A tanulmányok többségének azonban tervezése miatt alacsony bizonyítékokkal rendelkezik. Az "igazi" randomizálás szinte lehetetlennek tűnik. A betegek véletlenszerű elosztása klinikai úton vagy anélkül történő kezelésre egy intézményen belül megvalósítható, de a kezelésben részt vevő klinika személyzete öntudatlanul minden beteget kezel a megadott útnak megfelelően. Az épületen belüli egyes állomások elkülönítése szintén erős torzítással fog sújtani, mert az alkalmazottak általában cserélődnek, vagy az állomás határain túl forognak. Elképzelhető lenne a betegek randomizálása olyan klinikákra, amelyek térben és szervezettségben teljesen elkülönülnek. Egy ilyen megközelítés minden bizonnyal a betegek, a kezelõcsoportok és a klinikák adminisztrátorainak ellenállásával találkozna.
A klinikai útvonalaknak a kezelés átláthatóságára, a munkavállalók elégedettségére és képzésére gyakorolt hatásait eddig még nem vizsgálták eléggé. Az egyes egészségügyi rendszerek sajátosságai miatt a más országokból származó eredmények nem vihetők át Németországba korlátozások nélkül. A klinikai utakon végzett klinikai vizsgálatok eredményei szinte kizárólag az USA-ból és Ázsiából származnak. Ez jelentős bizonytalanságot okoz abban a kérdésben, hogy a klinikai pályák jelenthetik-e a rutinszerű működés eszközét Németországban.
A műtéti klinikai utak legerősebb hatása a kezelési költségek tekintetében várható (3). A kritikus hangok feltételezik, hogy a költségek elmozdulnak a járóbeteg területre, vagy a fekvőbetegek visszafogadása miatt felmerülő többletköltségekről van szó. Az USA-ból a járóbeteg-hernioplasztikáról és a laparoszkópos kolecisztektómiáról szóló tanulmányok ez ellen szólnak, amelyek szintén megtakarításokat mutatnak, ha figyelembe vesszük a járóbeteg-szektorban felmerülő költségeket (20). Kritikus, hogy a legtöbb tanulmányban a létrehozási és megvalósítási költségeket ugyanúgy elhanyagolják, mint a klinikai utak folyamatos felülvizsgálatának költségeit. Fontos cél ezeknek a költségeknek a nyilvántartása és ezáltal a személyzet megnövekedett teljesítményének dokumentálása, és ha szükséges, azok javadalmazása. A beruházási költségeket extrapolálni kell a várható megtakarításokkal annak érdekében, hogy a teljes gazdasági haszonra vonatkozó érvényes nyilatkozatot lehessen készíteni. Általánosságban, költségszempontból feltételezhető, hogy a nagy gyakoriságú vagy nagyon összetett perioperatív irányítású beavatkozások különösen alkalmasak a pálya alkalmazásához (3).
A nyitott kérdések azt mutatják, hogy Németországban integratív tudományos intézményre van szükség a klinikai utak témájának kezeléséhez. A 2008-ban alapított német Társaság a Klinikai Folyamatmenedzsment e.V.-hez (www.dgkpm.de) egyik alapvető kompetenciáját a klinikai útvonalak területén látja. A tudományos értékelés mellett a célok a terminológia meghatározása, a jogi szempontok megvitatása és a tapasztalatcsere, valamint a klinikai utak cseréjének platformjának létrehozása. A tudományos területen nemcsak a klinikai vizsgálatok megvalósításához szükséges kutatási megközelítések és tanácsok értékelésére, hanem egy klinikai pályaszerkezet felállítására is szükség van, amely egyfajta „útmutató utat” generál az AWMF irányelvei alapján. Ez a struktúra referencia modellként szolgálhat az intézményi utak kiépítéséhez. Itt fontos a kooperatív és nyílt együttműködés, valamint a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok integrálása.
Hogyan idézzük ezt a cikket:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (47): A 2512-6
A szerző címe
Prof. Dr. med. Matthias H. M. Schwarzbach
Vezető orvos
Egyetemi Orvostudomány Mannheim, Sebészeti Klinika
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
E-mail: [email protected]
Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit4708
Mintaklinika útja és
Tanulmányok áttekintése az interneten:
www.aerzteblatt.de/plus4708
* Az ilyen klinikai út prototípusa (vastagbél-reszekcióban szenvedő betegek perioperatív kezelésére), amelyet a jövőben a német klinikai folyamatmenedzsment társaság (DGKPM) minden tagja elérhetővé tesz a különféle klinikai képekhez, elérhető az interneten: www.aerzteblatt. de/plus4708.
bizonyíték
Egy külön tanulmányban a szakirodalmat szisztematikusan keresték a műtéti klinikai utak tanulmányozására (3). A munkákat meghatározott Pubmed-kutatások segítségével azonosították. A vizsgálatok során a 30 befogadott vizsgálat közül 24 elő-után-vizsgálat (2b-től 4-ig bizonyítási szint az Oxford Center for Evidence-Based Medicine szerint). Négy vizsgálat pusztán megfigyelési vizsgálat volt összehasonlító csoport nélkül (4. bizonyítási szint). Egy tanulmány megfelelt egy nem randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat kritériumainak, és csak egy egy randomizált klinikai vizsgálat kritériumainak (2. b bizonyítékszint). Az ezen bizonyítékok alapján kapott ajánlás fokozata C. A tanulmányok 66,7 százaléka amerikai központokból, 16,7 százaléka japán klinikákból származott, és egy-egy tanulmány Koreából, Szingapúrból és Kanadából származott. Csak egyetlen spanyol csoport művei vannak Európából (3).