A szívszelep hibáinak terápiája; Valvularis szívbetegség; Betegségek; Internisták a neten
A terápia megkezdése előtt tisztázandó kérdések a következők:
• Meddig lehet várni a beavatkozás vagy a műtét előtt a szívbillentyű meghibásodása esetén?
• A műtét vagy rekonstrukció, vagy egy intervenciós katéteres eljárás a legjobb megoldás?
• Biológiai vagy mechanikus szelep?
Mit lehet elérni a gyógyszerekkel?
Elvileg a szívbillentyű hibája mechanikai probléma, és gyógyszeres terápiával nem javítható vagy visszafordítható. A gyógyszeres kezelés azonban enyhítheti a szívbillentyű tüneteit. Például, ha légszomja van (légszomj), vizet tartalmazó tablettákat (vízhajtókat) használnak. Ha a szivattyúteljesítmény csökken és a szívkamrák megnagyobbodnak, akkor figyelembe lehet venni az ACE-gátlókat, az AT1-antagonistákat, az angiotenzin-receptor neprilizin-inhibitorokat, a béta-blokkolókat és az aldoszteron-antagonistákat. Béta-blokkolókat vagy esetleg verapamil típusú kalcium-antagonistákat alkalmaznak a szívritmus lassítására pitvarfibrilláció során. Pitvarfibrilláció esetén a véralvadás gátlása K-vitamin antagonistákkal vagy az új antikoagulánsokkal szintén szükséges a vérrögképződés megakadályozásához. Az említett gyógyszereket természetesen műtét után is használják - és szükség szerint.
Szelep rekonstrukció
A szelepmegőrzési művelet (rekonstrukció) most elsősorban a mitrális szelep hibáira irányul. A mitrális regurgitációban szenvedő betegek körülbelül 80% -ánál működik. A mitrális szelep rekonstrukcióját egyre inkább minimálisan invazív eljárásként hajtják végre. A bőr bemetszése kicsi és a mellkas nyílása kevésbé kiterjedt, így a mellkas stabilitása jobban megőrződik. A betegek általában gyorsabban gyógyulnak a műtét után. A mellkas korlátozott nyitása miatt azonban a szív más területei nem láthatók; Kombinált beavatkozások a szívbillentyűkön és a koszorúereken (bypass) nem lehetségesek.
Szívszelepcsere
Mechanikus szívszelepek: A manapság kapható mechanikus szívszelepek nagyon tartós csúcstechnológiájú anyagból (például szénből) készülnek, és nagyon tartósak. A leggyakrabban használt modellek a billenő tárcsás protézisek és a dupla szárnyú szelepek. Minden mesterséges szívbillentyűvel rendelkező betegnek antikoaguláns gyógyszereket kell szednie egy életen át, hogy megakadályozza a vérrögök kialakulását.
Biológiai szívszelepek: A mechanikus szívszelepek alternatívájaként nagyon gyakran biológiai szelepeket alkalmaznak, különösen idősebb betegeknél. Előnyük, hogy antikoagulánsra hosszú távon nincs szükség (feltéve, hogy nincs pitvarfibrilláció), és csendesek. A biológiai szelepek főleg állati szövetekből készülnek, azaz sertésszelepek (glutáraldehiddel kezelve) vagy szarvasmarha-szív szívburok.
Biológiai vagy mechanikus szelep?
Mivel a biológiai szelepek korlátozott élettartama (élettartama) 10-15 év, korlátlan eltarthatóságú mechanikus szívszelep ajánlott a 60-65 évnél fiatalabb betegek számára. Ha a K-vitamin antagonistákkal történő antikoaguláció problémás - például terhesség alatt vagy fokozott sérülésveszéllyel járó munkahelyeken -, a fiatalabb betegek számára is ajánlott biológiai szelepprotézist használni.
A szelepi szívbetegség intervenciós terápiája
A katéter által támogatott terápiás módszerek előfeltételei a részletes betegtanácsadás és megbeszélés egy interdiszciplináris szívcsoportban, amely intervenciós kardiológusokból és szívsebészekből áll.
A mitrális szelep regurgitációjának és a tricuspid szelep regurgitációjának előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. A mitrális szelep műveleteinek száma 1995 és 2015 között 117% -kal nőtt; körülbelül kétharmadát szelepmegőrző módon hajtották végre (Der Kardiologe 02/2018). 2016-ban 5600 transzvénás beavatkozást hajtottak végre a mitralis szelepen Németországban, főleg a MitraClip eljárással. A tricuspidális szelepen végzett katéteres beavatkozásokat egyelőre csak kisebb számú betegnél hajtották végre.
Az elsődleges (degeneratív) mitralis regurgitáció jelenlétében a műtéti rekonstrukció továbbra is a kezelés színvonala. Másodlagos, funkcionális mitrális szelep regurgitáció csökkent bal kamrai funkcióval jelenleg a leggyakoribb javallat a MitraClip beültetésére a klinikai gyakorlatban (Der Kardiologe 02/2018).
A MitraClip-terápia után a vérhígító gyógyszer (orális antikoaguláció) nélküli betegeket legalább hat hónapig aszpirinnel (100 mg ASA) kell kezelni, és az első hónapban emellett klopidogrelt (75 mg/nap) kell kapniuk. Az antikoaguláció javallatában (pl. Pitvarfibrilláció) szenvedő betegeknél kombinált kezelés javasolt egy orális antikoagulánssal és ASA-val vagy klopidogrellel egy hónapig, majd ezt követően önmagában antikoagulánssal történő terápia ajánlott. Az endocarditis profilaxisa szintén ajánlott legalább 6 hónapig.
A funkcionális mitrális szelep regurgitációjának fejlesztés alatt álló újabb intervenciós terápiás módszerei a közvetlen annuloplasztika és a közvetett annuloplasztika, amelyek fogalmilag hasonlítanak a szelepgyűrű műtéti összegyűjtésére. A katéter alapú aorta szelep beültetéssel (TAVI) összehasonlítva a katéter alapú mitrális szelep beültetés még gyerekcipőben jár. A tüneti tricuspidis szelep regurgitációjának terápiás lehetőségei eddig csak gyógyászati és műtéti eljárásokra korlátozódtak. Az első katéter alapú tapasztalatok már megtörténtek, de ennek jelentősége csak a következő években fog kiderülni.
TAVI (transzkatéteres aorta szelep beültetés)
A szívbillentyűk műtéti cseréjének alternatívájaként az elmúlt években a TAVI jelentősége gyorsan növekedett. Ebben a módszerben az új szívbillentyűt stentbe (egy kis keretbe) varrják. Összecsukott állapotban ezt katéterrel hozzák helyzetbe vagy az inguinalis artérián keresztül, vagy manapság sebészileg a szív csúcsán keresztül a beteg aorta szelepben.
A TAVI az arany standard a súlyos aortabillentyű-szűkületben szenvedő betegeknél és műtét ellenjavallatai, valamint azoknál a betegeknél, akiknél nagyon nagy a szív aorta-szeleppótlásának kockázata. Újabb tanulmányok azt is kimutatták, hogy a TAVI legalább egyenértékű a nyitott szívműtéttel, még csak közepesen operatív kockázattal rendelkező betegeknél is. A TAVI betegek teljes csoportjának jelentősen magasabb kockázati profilja ellenére a kórházi halálozás 2016-ban először alacsonyabb volt, mint a műtéti szeleppótlás után. Alacsonyabb kockázati profillal rendelkező betegeknél a TAVI indikációjának kiterjesztésére is számítani kell. Az eljárás - nyílt szívműtét vagy TAVI - kiválasztásának optimalizálása érdekében közepes kockázatú betegeknél a szívcsoportnak értékelést kell végeznie, figyelembe véve az anatómiai és funkcionális kritériumokat, valamint a beteg életkorát.
A műtéti terápia továbbra is javallt az aorta szelep elégtelenségének kezelésére. A TAVI itt csak alárendelt szerepet játszik. Bizonyos esetekben azonban az aorta szelep rekonstrukciójának lehetősége megvitatható a Szív csapatban. A műtéti aorta szelep rekonstrukciójának magas szintű szakértelme előfeltétele.
Szakértő: Tudományos tanácsadás és kidolgozás: Prof. Dr. med. Wolfram Delius, Münc