A tartós ápolás szükségességének meghatározása A szakértő ajánlásai

Az ajánlások az ellátás értékelésével összefüggésben

Annak értékelése részeként, hogy szükség van-e ápolásra a szociális tartós ápolás-biztosítás értelmében, az egészségbiztosítás (MDK) orvosi szolgálata vagy a tartós ápolás-biztosítással megbízott szakértő is ajánlásokat fogalmaz meg. Ezután a felelős hosszú távú gondozású biztosító társaság tájékoztat ezekről az ajánlásokról, és szükség esetén további lépéseket kezdeményez a jelentkezési folyamat megindításához vagy a költségek átvállalásához.

tartós

Az ellátás értékelésével kapcsolatos ajánlásokat a következő területeken fogalmazzák meg:

  • Segédeszközök vagy ápolási segédanyagok biztosítása
  • Rehabilitációs szolgáltatások
  • Tanács a megelőző intézkedésekről
  • Oktatási intézkedések/tanácsok/útmutatások
  • Gyógyszerek és egyéb terápiás intézkedések
  • Intézkedések a lakókörnyezet javítására
  • Egyéb segédeszközök, amelyek egyedi esetekben szükségesek az ápolási gondozás javításához.

A szükséges ajánlások jogalapja, amelyeket az MDK-nak vagy a tartós ápolás-gondozási pénztárak által megbízott szakértőnek meg kell tennie, a Szociális Törvénykönyv (SGB XI) 18. §-ának (1) bekezdése 3. szakaszának tizenegyedik könyvéből következik. E törvényi rendelkezés szerint az értékeléseknek azt is meg kell határozniuk, hogy a hosszú távú ellátás - beleértve az orvosi rehabilitációs szolgáltatásokat - szükségességének megszüntetését, csökkentését vagy súlyosbodását megelőző intézkedések megfelelő és szükségesek-e.

Segéd- és gondozási segédanyagok ajánlása

A szakértő által megfogalmazott ajánlás a segéd- és gondozási segédeszközök ellátására vonatkozó ajánlás.

Ha az ajánlott segédeszközök a Szociális Törvénykönyv XI. Könyvének 40. szakaszában foglalt célokat szolgálják, a szakértő ajánlása az ellátások nyújtásának kérelmének minősül, feltéve, hogy a biztosított, a felügyelő vagy a meghatalmazott személy beleegyezik. Ebből a célból az értékbecslő az egyes támogatások jóváhagyását kéri az értékelés részeként, és ezt a jelentésben dokumentálja.

Az SGB XI. 40. §-ának - ebben a jogszabályi rendelkezésben a gondozási segédeszközökre vonatkozó teljesítménykövetelményeket írják le - célja az ellátás megkönnyítése, a tünetek enyhítése vagy az ápolásra szoruló személy önállóbb életének lehetővé tétele. A segédeszközök/ápolási segédeszközök akkor szolgálják a Szociális Törvénykönyv XI. Könyvének 40. szakaszában foglalt célokat, ha kettős funkciójú segédeszközök és segédeszközök, amelyeket a Szociális törvénykönyv XI. Könyvének 78. szakasza szerint a jegyzék tartalmaz.

Ezenkívül a szakértő javasolhatja az adaptációs segédeszközöket (az adaptációs segédeszközöket betegség vagy fogyatékosság utáni önálló életvitelre javasolják; ez magában foglalja például megfogási segédeszközöket, öltözködési és ivási segédeszközöket), nyomást okozó fekélyek elleni segítséget, járási segédeszközöket, álló segédeszközöket, abszorbens inkontinencia és osztómiát.

Ha a segédeszközöket szakértő javasolja, akkor feltételezzük, hogy azokra a 2020. december 31-ig tartó időszakra lesz szükség. Ez azt jelenti, hogy nem kell receptet (az SGB V 33. § (5a) bekezdésének megfelelően) vagy orvosi terápiás döntést hozni.

Az ellátás megadásához azonban meg kell felelni az adott segélyekre/gondozási segédeszközökre vonatkozó ellátási és biztosítási törvényi követelményeknek.

Ha olyan támogatást javasolnak, amely nem szolgálja az SGB XI. 40. §-ának célkitűzéseit, akkor az ajánlás nem tekinthető juttatási kérelemnek. Ezek a segédeszközök magukban foglalják például az ortotikumokat, vizuális és hallókészülékeket és kommunikációs segédeszközöket.

A szakértő minden egyes esetben köteles megvizsgálni a kiegészítő/ápolási segédeszközök kínálatának javításának lehetőségét a jelenlegi ellátási helyzet alapján.

Ha már kapható segédeszköz, ellenőrizni kell, hogy az ápolásra szoruló személy kezelheti-e, vagy új utasításokra van szükség a használathoz, vagy cserére, beállításra vagy változtatásokra van szükség.

Ha szükségesnek ítélik a segélyt, azt ajánlani és meg kell határozni. Ez az alábbiak megadásával történik:

  • a terméktípus/terméktípus száma,
  • - milyen célra és milyen tevékenységekre kell használni az ajánlott segédeszközt/ápolási segédeszközt és
  • Függetlenül attól, hogy a segély/gondozási segédeszköz önállóan, önállóan vagy a gondozók segítségével használható-e.

Orvosi rehabilitációs szolgáltatások ajánlása

Az SGB XI. 18. § (1) bekezdése szerint a tartós ápolás-biztosítási pénztár külön jelentést küld a kérelmezőnek legkésőbb a tartós ápolás szükségességéről szóló döntés közlésekor Megelőzési és rehabilitációs ajánlás nak nek.

A Rehabilitációs ajánlás tartalmazza az orvosi rehabilitációs szolgáltatásokra vonatkozó, a szakértő által meghatározott ajánlásokat. Ezt az ajánlást a hosszú távú gondozás biztosításával kell magyarázni. Ezen magyarázat keretében tájékoztatást kell adni arról, hogy a szakértő által ajánlott szolgáltatások milyen ígéretesek és ésszerűek-e annak érdekében, hogy a gondozás szükségességét a lehető legnagyobb mértékben elkerüljék vagy csökkentsék, vagy a romlást megakadályozzák.

A Szociális Törvénykönyv XI. Könyve 18. §-ának (6) bekezdése 3. pontja szerint az orvosi rehabilitációval kapcsolatos megállapításokat országos és strukturált eljárás alapján kell megtenni.

Az SGB XI. 31. § (3) bekezdése a rehabilitációs ajánlással összefüggésben szabályozza, hogy a biztosítottat és beleegyezésével a kezelőorvost haladéktalanul tájékoztassák, ha az orvosi rehabilitációs ellátást egyedi esetekben jelzik. A biztosítottat a hosszú távú gondozás biztosítása tájékoztatja saját felelősségéről és együttműködési kötelezettségéről.

Ha a biztosított beleegyezését adta, a rehabilitációs ügynökséghez intézett értesítés az ellátások iránti kérelemnek számít. A tartós gondozással foglalkozó biztosító társaság tájékoztatja Önt arról, hogy a jelentkezés folyamata a folyamat hozzájárulásával indul.

A rehabilitációs ajánlások a „rehabilitáció az ellátás előtt” elvéből származnak, amelyet 2008-ban erősítettek meg az ápolási előmenetelről szóló törvény keretében. A rehabilitációs szolgáltatások prioritása a Szociális Törvénykönyv (SGB IX) 9. könyvéből is származik, amely a fogyatékkal élők rehabilitációját és részvételét szabályozza.

Annak érdekében, hogy ajánlást lehessen tenni egy orvosi rehabilitációs szolgáltatásra, erre jelzésre van szükség. Ezt a jelzést akkor adják meg, ha szükség van rehabilitációra és képességre, és vannak reális rehabilitációs célok, amelyek relevánsak a pályázó mindennapi életében, és pozitív rehabilitációs prognózis.

Megelőző intézkedések ajánlása

A rehabilitációs ajánlás mellett az SGB XI. 18. § (1) bekezdése meghatározza, hogy a Megelőzési ajánlás meg kell csinálni. Az időskori megelőzés célja a fő célok elérése, amelyek:

  • A testi és lelki betegség kockázati tényezői és
  • Alultápláltság, alultápláltság vagy addiktív viselkedés bizonyítékai

felismerték és befolyásolták.

A hosszú távú gondozás szükségességének elkerülésére vagy csökkentésére irányuló megelőzést a Prevention Act (PrävG) megerősítette, ezért az ellátási szintre történő besorolás értékelése keretében ma már külön prevenciós ajánlást is tesznek.

A biztosított számára fennálló kockázatokat az a szakértő is rögzíti, aki az anamnézis és a megállapítások körében, valamint az egyes modulok értékelésekor értékeli az ápolási szintre történő besorolást. Ha a korábbi ellátás nem tűnik elegendőnek, további konkrét intézkedéseket javasolnak. Ha megfelelő ajánlást tesznek, az kizárólag a Megelőzési Útmutatóra, valamint a következő cselekvési területek tanfolyamaira vagy intézkedéseire vonatkozik:

  • A fizikai aktivitás/esésmegelőzés elősegítése
  • A pszichoszociális egészség javulása
  • Súly csökkentés
  • Az addiktív és luxus ételek felelősségteljes használata
  • Az alultápláltság és az alultápláltság megszüntetése

Az ajánlott megelőző intézkedések nem tekinthetők az orvosi kezelés és a terápiás gyógyszeres terápia helyettesítőjének.

A lakókörnyezet javítását célzó intézkedések ajánlása

A tartós ápolás-biztosítási pénztárak akár 4000 euró összegig is részt vehetnek a lakókörnyezet javítását célzó intézkedésekben. Ennek jogalapja az SGB 40. § (4) bekezdése XI. Az esetleges ellátások odaítélésének előfeltétele azonban, hogy a biztosított személy esetében legalább az 1. gondozási szintet megerősítették. A lakókörnyezet javítására irányuló intézkedések közé tartoznak például a felújítási munkák és a háztartás technikai segédeszközei. További információ erről: Lakókörnyezet javítása

A szakértő ajánlásaiban kitér a lakókörnyezet javítását szolgáló intézkedések szükségességére is. Például a küszöbértékek lebontása, ha fennáll a leesés veszélye, vagy az ajtók kiszélesedése és a fürdőszoba átalakítása kerül szóba az ajánlásokban, ha ez megkönnyítheti a karbantartást.

Ajánlás oktatási intézkedésekre/tanácsokra/útmutatásokra

Az oktatás tanulási és oktatási intézkedéseket jelent, amelyek a négy fő tevékenységre: „Információ”, „Képzés”, „Tanácsadás” és „Útmutatás” vannak felosztva. Ezeket az oktatási intézkedéseket vagy a biztosítottnak kínálják egyedül, vagy a hozzátartozókkal az életminőség javítása céljából a mindennapi készségek erősítésével.

Az oktatási intézkedések hátterében az áll, hogy a biztosítottaknak és hozzátartozóiknak meg kell tanulniuk kezelni az egészségügyi problémákat. Ezért minden érintettnek foglalkoznia kell egy gondozással kapcsolatos egészségügyi problémával. Ez vitát és támogatást igényel.

Ha a bíráló megállapítja, hogy szükség van oktatási intézkedésekre/tanácsokra/útmutatásokra, a felülvizsgálat egy megfelelő ajánlást tartalmaz.

Javaslat gyógymódokra és egyéb terápiás intézkedésekre

A gyógymódok közé tartozik a fizikoterápia, a hang-, a beszéd- és a nyelvterápia, a podiatria és a foglalkozási terápia. Ezeknek a szolgáltatásoknak rehabilitációs célkitűzései is lehetnek, mint egyedi szolgáltatások, és így hozzájárulhatnak a tevékenység és/vagy a részvétel károsodásainak elkerüléséhez vagy csökkentéséhez.

A szövetségi vegyes bizottság (G-BA) terápiás termékekről szóló irányelve a szerződéses orvosi ellátás terápiás termékrendeletének alapja.

Ezen a területen például fizikai terápiákat javasolnak az ízületek mozgékonyságának helyreállítására, javítására vagy fenntartására, a kontraktúrák elkerülésére vagy az erő, állóképesség és koordináció edzésére.

Egyéb segédeszközök ajánlása az ápolási gondozás javítása érdekében

Az áttekintő további javaslatokat tehet a felülvizsgálat részeként. Ilyen ajánlás esetén a felelős hosszú távú gondozású biztosító társaságnak csak tájékoztatnia kell erről. Ha a biztosított ilyen szolgáltatást kíván, külön kérelmet és tanácsot kell benyújtani. A többi ajánlás olyan intézkedéseket és szolgáltatásokat tartalmaz, amelyeket mind az egészségbiztosítás, mind a tartós ápolás-biztosítás nyújt. Ugyanakkor olyan ellátások is ajánlhatók, amelyekre sem az egészségügy, sem a tartós ápolásbiztosítás nem terjedhet ki.

Egyéb ajánlások például:

  • kiegészítő rehabilitációs szolgáltatások,
  • oktatási és terápiás intézkedések,
  • diagnosztikai munka szakemberek által,
  • Konzultáció szakterapeutákkal (pl. Sebterapeutákkal),
  • Kapcsolat az önsegítő csoportokkal és
  • segélyezési intézkedések.