A terápiás csökkentés és a mesterséges táplálkozási hidratáció terápiás lemondása onkológiai

Összegzés

A táplálkozási terápia az elmúlt években egyre fontosabbá vált az onkológiai betegek számára. Jelzéseit és ellenjavallatait részben tanulmányok bizonyítják, de részben csak ajánlásokkal foglalkoznak. Ez mindenekelőtt a táplálkozási terápia leállításának helyzetére vonatkozik, mivel erre gyakran szükség van, különösen a palliatív orvoslás területén. Itt ajánlott lépésről lépésre történő megközelítés, figyelembe véve a beteg kívánságait, a lehetséges mellékhatásokat és az életminőség romlását, a betegség súlyosságát a hátralévő életidő értékelésénél. Ez utóbbit mindig a terápia abbahagyása miatti potenciális életvesztéssel kell összefüggésbe hozni.

csökkentés

Kulcsszavak: mesterséges táplálkozás, onkológia, palliatív gyógyszer, javallat

Absztrakt

A mesterséges táplálkozás hidratálása (ANH) fontos intézkedés a rákellátás terápiás koncepciójában. Jelzéseit és ellenjavallatait számos tanulmány megállapította, és iránymutatások vonatkoznak rájuk. A bizonyítékok meglehetősen gyengék, ha szükségesnek tűnik az ANH visszavonása. A palliatív ellátásban részesülő betegek számára lépésenkénti eljárást ajánlottak. Figyelembe veszi a betegek prioritásait és elvárásait, az életminőségre gyakorolt ​​negatív hatásokat, a betegség súlyosságát és a várható élettartam becslését. Ez utóbbival összefüggésben kell vizsgálni az élettartam rövidítésének lehetőségét, amikor az ANH-t visszavonják.

Kulcsszavak: Mesterséges táplálék hidratálása, onkológia, palliatív ellátás, javallatok

A táplálkozási terápiára, mint bármely más orvosi intézkedésre, szintén vonatkoznak az indikációk és ellenjavallatok feltételei és korlátozásai. 1 Ezért a kockázat-haszon elemzést mindig minden általános klinikai helyzetre - és annak minden változására - el kell végezni. Ez a mesterséges táplálkozás leállításához vagy lemondásához is vezethet. Az onkológiai betegségek ebben a tekintetben nem különböznek más betegségektől. Mindazonáltal a táplálkozási terápia hasznosságát ezeknél a betegeknél, gyakran a korlátozott várható élettartamra való hivatkozással, hagyományosan jobban megkérdőjelezték, mint más betegségekkel.

A következőkben ezért bemutatjuk a mesterséges táplálkozás és annak különböző formáinak (enterális, parenterális) javallatait és ellenjavallatait onkológiai betegeknél, és megvitatjuk a kezelés abbahagyásának vagy a terápiáról való lemondás helyzetét e betegek terminális szakaszában.

A mesterséges táplálkozás hidratálásának lehetséges előnyei rákos betegeknél

túlélni

A proximális bélelzáródásban szenvedő daganatos betegeknél korán kimutatták, hogy az ANH jelentősen javítja ezen betegek túlélését. 9 Ez vonatkozik az előrehaladott daganatos betegekre is, akik intenzív sugárterápián esnek át. 10,11 Az ANH-n keresztüli élet meghosszabbításának adatai azokon a betegeknél, akik általában kemoterápiát kapnak, ellentmondanak egymásnak: Vannak tanulmányok, amelyek ezt jelzik, 12 másik nem talál hatást. 13,14 Egy nemrégiben végzett, prospektív, randomizált, 152 előrehaladott daganatos betegen végzett vizsgálat jelentős túlélési hasznot mutat az ANH korai megjelenésével az előrehaladott daganatos betegeknél. 15-én

életminőség

A rákos betegek többsége már diagnosztizálásakor gyógyíthatatlan állapotban van. Ezeknek a betegeknek az életminőség javulása az ellátási terv fő célparamétere

A legtöbb vizsgálatban az ANH ezeknél a betegeknél jelentősen javította az életminőséget. Például a fej/nyak daganatos betegeknél, akik sugárterápiát igényelnek, be lehetett mutatni, hogy az intenzív táplálkozási terápia önmagában jelentősen javítja az összes anorexia paramétert, és az életminőség rendkívül jelentős növekedését is mutatja. 18 Ezen túlmenően, az optimálisan enterálisan ellátott, előrehaladott daganatos betegségben szenvedő betegeknél a parenterális táplálás további jelentős javulást érhet el az anorexia paraméterekben és az életminőségben az intenzív enterális táplálkozási terápiához képest. 15-én

A fentiekből következik, hogy a rák még előrehaladott stádiumban sem végződés, hanem indikáció az ANH számára. Mivel a rák előrehaladott stádiuma azokat a betegeket is jellemzi, akik definíció szerint palliatív ellátásra szorulnak, az ANH ezekre a betegekre is javallt.

A mesterséges táplálkozás hidratálásának lehetséges kockázatai rákos betegeknél

A mesterséges táplálkozás kockázataival két fázis különböztethető meg: a vénás vagy emésztőrendszeri bejutás beültetésének fázisai és a mesterséges táplálkozás alkalmazásának fázisa.

A beültetés során fellépő szövődményeket tekintve a nasogastricus cső a legkisebb kockázattal jár (ritkán: tracheális eltérés), és könnyen elvégezhető. A vénás hozzáférés viszont magában hordozza a helytelen szúrások kockázatát, vérzés és pneumothorax, a gastrostomia vagy jejunostomia következtében, valamint a helytelen szúrások és peritonitis esetén. Az alkalmazás fázisában a rendszerek abban különböznek egymástól, hogy a vénás hozzáférésnek vannak a leggyakoribb és legsúlyosabb szövődményei, különösen az otthoni parenterális táplálás körülményei között. Mindazonáltal, mivel a betegek a legkevésbé fogyatékkal élő és bosszantó kategóriába sorolják, egyre inkább elfogadottá válik a rákos betegek terápiás koncepciójaként.

Katéterrel kapcsolatos szövődmények

A katéterrel összefüggő fertőzések a szövődmény legsúlyosabb formája.HPN. Egy régebbi vizsgálatban a szepszisben bekövetkezett halálesetek 9% -át jelentették a legkülönbözőbb alapbetegségekben szenvedő betegeknél. 19 Újabb tanulmányok szerint azonban a katéterrel kapcsolatos bakterémia 0,48%/év. A katéterrel kapcsolatos trombózisok viszonylag ritkábban fordulnak elő, 0,02% -os gyakorisággal, de itt halálesetekről is beszámoltak. A katéterrel összefüggő mortalitás 0,1%/év. 20 Egy nemrégiben készült áttekintésben tehát az enterális táplálkozást is előnyben részesítik a parenterális táplálással szemben. 21.6

Szisztémás szövődmények

A metabolikus egyensúlyhiány és a májelégtelenség a parenterális táplálás szövődményei, de előfordulásuk messze elmarad a katéterrel összefüggő szövődményekétől. 4.5

A terminális onkológiai beteg mesterséges táplálkozási hidratálása

Míg az adathelyzet még előrehaladott onkológiai betegségek esetén is támogatja a táplálkozási terápiát, az onkológiai betegek terminális szakaszában nagyrészt hiányzik a szisztematikusan összegyűjtött adat. Az élet ezen utolsó szakaszában, amelyet időbeli kiterjesztése szempontjából rosszul határoznak meg, az ellenjavallatok fokozódnak a fokozott fizikai és pszichológiai sérülékenység miatt. A parenterális táplálkozás során ebben a fázisban növekszik a volumen túlterhelésének kockázata, ami szükségessé teheti az infúzióban lévő folyadék és ezáltal a kalória mennyiségének csökkentését, vagy anélkül, hogy teljesen nélkülözné. A páciens stresszét és bosszúságát a katéter mechanikus irritációja okozza - legyen szó akár vénás katéterről, nasogastricus csőről vagy gasztrostómiáról - intenzívebben érezhető. Végső soron az is elképzelhető, hogy a táplálkozási terápia, amely önmagában nagyon mechanikus, mint az utolsó hátralévő orvosi intézkedés, megnehezíti a páciens búcsúztatását, és ezáltal további pszichés stresszt okoz számára.

Az onkológiai betegek életének ezen szakaszában a javallat tekintetében is változások vannak. Az Európai Palliatív Gondozási Szövetség (EAPC) 1996. évi konszenzusnyilatkozatában (17) rámutat, hogy nagyon rövid várható élettartammal (néhány naptól néhány hétig) a mesterséges táplálkozás előnyei nagyon korlátozottak, különösen akkor, ha ez a szakasz még csak most kezdődik.

A már folyamatban lévő terápiák esetében azt tapasztalták, hogy a mesterséges táplálkozás abbahagyásából adódó hiányhelyzet nem vezet a daganattal összefüggő alacsony várható élettartam miatt a várható élettartam rövidüléséhez, ezért nem jelent közvetett eutanáziát. Az ANH ezekben a fázisokban sem javítja az életminőséget: az éhség, szomjúság és szájszárazság gyakori tüneteit pusztán konzervatív intézkedésekkel lehet enyhíteni. 21.

Elvileg az EAPC 17 lépésről lépésre ajánlja a terminális betegek ANH-jának döntéshozatali folyamatát (I. táblázat). Az első lépésben 8 kritériumot gyűjtenek be a páciens értékelésére, a második lépésben a döntés meghozatalára, a harmadik lépésben pedig az intézkedések hatásának átértékelésére kerül sor.

I. lépés: A beteg helyzetének felmérése

  1. Onkológiai helyzet
  2. Tünetek
  3. Várható élettartam
  4. Tápláltsági állapot
  5. A spontán táplálékfelvétel mértéke
  6. Pszichológiai hozzáállás az ANH-val szemben
  7. Emésztőrendszeri működés
  8. szociális környezet

II. Lépés: a döntés meghozatala

III. Lépés: újraértékelés

1. táblázat: A kiválasztott Ausztriában működő gyógyszeripari vállalatok nyilvánosságra hozatala 17

Következtetések

Az ANH onkológiai betegeknél még előrehaladott stádiumban is javallt, és ezt a jelzést a palliatív orvosi ellátás fázisában sem veszíti el. Az ANH optimális típusa a beteg klinikai képétől függ, lehetőség szerint az enterális táplálkozást részesítik előnyben.

Az ANH-terápiáról többnyire csak a betegség terminális szakaszában lehet lemondani, amikor a várható élettartam néhány nap vagy néhány hét. A közzétett irányelvek, mint például a palliatív ellátás európai szövetsége 17, megkönnyíthetik a döntéshozatalt ebben a helyzetben.

hitelesítő adatok

  1. Casarett D. és mtsai., A mesterséges táplálkozás és hidratálás megfelelő használata - Alapelvek és ajánlások, Táplálkozás (2005); 353: 2067-2612
  2. Amerikai Orvostudományi Főiskola, Parenterális táplálás rák kemoterápiában részesülő betegeknél, Ann Intern Med (1989); 110: 734-736
  3. McGeer A.J. és mtsai., Parenterális táplálkozás kemoterápián átesett betegeknél: metaanalízis, Táplálkozás (1990); 6, 233-240
  4. Klein S. és mtsai., Teljes parenterális táplálkozási és rákos klinikai vizsgálatok, Rák (1986); 58: 1378-1386
  5. Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség klinikai és gyakorlati közgazdasági bizottsága, AGA technikai áttekintés a parenterális táplálkozásról, Gasztroenterológia (2001); 121: 970-1001
  6. Zalaga G.P., Parenterális táplálkozás funkcionális emésztőrendszeri felnőtt fekvőbetegekben: az eredmény értékelése, Lancet (2006); 367: 1101-1111
  7. DeChicco R.S., Steiger E., Parenterális táplálás az orvosi/sebészeti onkológiában. in: McCallum P. D., Polisena C G. (szerk.), Az onkológiai táplálkozás klinikai útmutatója, American Dietetic Association, Chicago (2000), 119–125
  8. Shils M. E. és mtsai. (Szerk.), Modern táplálkozás az egészségügyben és a betegségekben (9. kiadás), Williams & Wilkins, Baltimore (1999)
  9. Senkal M. és mtsai., A perioperatív enterális immuntáplálás eredménye és költséghatékonysága választható felső gasztrointesztinális traktus műtéten áteső betegeknél, Arch Surg (1999); 134: 1309-1316
  10. Lee J. H. és mtsai., Profilaktikus gastrostomia csövek a fej és a nyak rákja miatt intenzív besugárzáson átesett betegeknél, Arch Otolaryngol Head Neck Surg (1998); 124: 871-875
  11. Daly J.M. és mtsai., Táplálkozási rehabilitáció előrehaladott fej- és nyakrákos betegeknél, akik sugárkezelést kapnak, Am J Surg (1984); 148: 514-520
  12. Yamada N. és mtsai., A posztoperatív totális parenterális táplálás (TPN) hatása a gasztrektómia kiegészítéseként az előrehaladott gyomor karcinóma esetén, Br J Surg (1983); 70: 267-274
  13. Shamberger R.C. és mtsai., Adjuváns parenterális táplálkozás prospektív, randomizált vizsgálata a szarkómák kezelésében: metabolikus és túlélési vizsgálatok eredményei, Sebészet (1984); 96: 1-13
  14. Popp M.B. és mtsai., Adjuváns parenterális táplálkozás prospektív randomizált vizsgálata az előrehaladott diffúz limfóma kezelésében: befolyásolás a túlélésre, Sebészet (1981); 90: 195-203
  15. Shang E. és mtsai., A parenterális táplálás korai kiegészítésének hatása az életminőségre és a testösszetételre előrehaladott rákos betegeknél, J Parenter Enteral Nutr (2006); 30: 222-230
  16. American Cancer Society, Táplálkozás a rákos személy számára: Útmutató a betegek és családok számára, American Cancer Society, Atlanta (2000)
  17. Bozetti F., Iránymutatások a mesterséges táplálkozás és a hidratáció ellen terminális rákos betegeknél, Táplálkozás (1996); 12: 163-167
  18. Ravasco P. és mtsai., A táplálkozás hatása az eredményre: prospektív randomizált, kontrollált vizsgálat sugárterápián átesett fej- és nyakrákos betegeknél, Head Neck (2005); 27, 659-668
  19. Ugur A. és mtsai., Házi parenterális táplálás Dániában az 1996 és 2001 közötti időszakban, Scand J Gastroenterol (2006); 41, 401-407
  20. Scolapio J.S. és mtsai., Házi parenterális táplálkozással kezelt betegek túlélése: 20 éves tapasztalat a Mayo Klinikán, Mayo Clin Proc (1999); 74, 217-222
  21. Brass B. és mtsai., Házi parenterális táplálás felnőtteknél: multicentrikus felmérés Európában, Clin Nutr (1989); 8: 3-7
  22. Reuben D. és mtsai., Klinikai tünetek és a túlélés hossza terminális rákban szenvedő betegeknél, Arch Int Med (1988); 148: 1586

Univ.-Prof. Dr. Herbert Watzke, a palliatív orvoslás professzora
I. Belgyógyászati ​​Klinika, Bécsi Orvostudományi Egyetem
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Bécs