Agyvérzés morbiditása és mortalitása - ingyenesen letölthető PDF
Rövid leírás
1 Stroke profilaxis - neurológiai szempontból Gereon R. Fink A stroke morbiditása és mortalitása inc.
Leírás
Stroke profilaxis - neurológiai szempontból Gereon R. Fink www.kölnerneurologie.de
Agyvérzés - morbiditás és mortalitás: kb. 180–250/100 000 lakos a harmadik leggyakoribb halálozási ok a tartós fogyatékosság legfontosabb oka 90 napos tanfolyam 18,60%
elhunyt enyhe fogyatékosság (mRS 0-2) mérsékelt fogyatékosság (mRS 3) súlyos fogyatékosság (mRS 4-5)
Forrás: német stroke adatbázis
"Stroke" egyéb 5% intracerebrális vérzés
• 26% kardioembóliás AA/VF, szívbillentyű patológia, PFO
• 21% makroangiopátiás ACI szűkület; ACM szűkület, artériás artériás embólia vagy hemodinamika
• 21% mikroangiopátiás cukorbetegség, magas vérnyomás, vasculitis
• 7% -kal több, mint a fentiek egyike. • 4% -kal más okozza a disszekciót, a haemostaseológia zavarát
• 26% kardioembóliás AA/VF, szívbillentyű patológia, PFO
• 21% makroangiopátiás ACI szűkület; ACM szűkület, arterioarterialis embólia vagy hemodinamika
• 21% mikroangiopátiás cukorbetegség, magas vérnyomás, vasculitis
• 7% -kal több, mint a fentiek egyike. • 4% -kal más okozza a disszekciót, a haemostaseológia zavarát
• 26% kardioembóliás AA/VF, szívbillentyű patológia, PFO
• 21% makroangiopátiás ACI szűkület; ACM szűkület, artériás artériás embólia vagy hemodinamika
• 21% mikroangiopátiás cukorbetegség, magas vérnyomás, vasculitis
• 7% -kal több, mint a fentiek egyike. • 4% -kal más okozza a disszekciót, a haemostaseológia zavarát
Stroke profilaxis 5-20% -os kiújulás 1 év után
Stroke (20% -os halálozás akut fázisban)
Maximum az első 4 héten belül
3 nappal a TIA után = a legnagyobb kockázat
Elsődleges profilaxis: artériás hipertónia (prevalencia 20-40%)
A magas vérnyomás csökkenése az iszkémiás és vérzéses események kockázatának csökkenéséhez vezet •
40% RRR az RRsyst 5-6 Hgmm-rel történő lecsökkentéséhez, vagy RRdiast 2-3 Hgmm-rel történő csökkentéséhez (Collins 1990)
izolált szisztolés magas vérnyomásra és 80 év feletti életkorra is érvényes (Staessen2001)
Céltartomány: RRsyst> vaszkuláris kockázat 50% -ra csökkent;
6 éves absztinencia után >> valamivel meghaladja a „nemdohányzó kockázatot” (Wilson 1997)
Diabetes mellitus (prevalencia 3-5%) •
Dm. a stroke kockázati tényezője; de nem végeztek vizsgálatokat az elsődleges megelőzésről • RRR antidiabetikus terápián keresztül =?, • Az RRR emelkedett az RR csökkentése révén 25), pozitív hatással van a testsúlycsökkentésre, de nincs megfelelően megvizsgálva, de: •
Az 5 kg-os súlycsökkentés 4,4, az RRdiast 3,6 Hgmm-rel csökkenti az RRsyst értéket (Neter et al., 2003)
Diéta: az egészséges étrend csökkenti a stroke kockázatát (gyümölcs/zöldség naponta többször, egy teljes kiőrlésű termék, kevés vörös hús, kevés cukor)
Elsődleges profilaxis: egyéb intézkedések •
ASA: véd a szívinfarktus ellen, de nem agyi infarktus (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Az orális antikoaguláció nagyon hatékony: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, cél INR: 2-3 (Hart 1999) •
Nem használható "könnyű" (INR 1,5 - 2)
INR> 3: Az RRR csak 40% megnövekedett vérzési arány (Hylek et al. 2007)
ASS hatékony: 20% RRR (Hart 1999)
Kockázatértékelés a terápiás döntéshez (Fuster 2001): •
OAK (Mant és mtsai 2007), de: vs. ASS? (Fuster és mtsai.)
Elsődleges profilaxis: egyéb intézkedések •
ASA: véd a szívinfarktus ellen, de nem agyi infarktus (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Az orális antikoaguláció nagyon hatékony: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, cél INR: 2-3 (Hart 1999) •
Nem használható "könnyű" (INR 1,5 - 2)
INR> 3: Az RRR csak 40% megnövekedett vérzési arány (Hylek et al. 2007)
ASS hatékony: 20% RRR (Hart 1999)
Kockázatértékelés a terápiás döntéshez (Fuster 2001): •
OAK (Mant és mtsai 2007), de: vs. ASS? (Fuster és mtsai.)
Elsődleges profilaxis: egyéb intézkedések •
ASA: véd a szívinfarktus ellen, de nem agyi infarktus (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Az orális antikoaguláció nagyon hatékony: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, cél INR: 2-3 (Hart 1999) •
Nem használható "könnyű" (INR 1,5 - 2)
INR> 3: Az RRR csak 40% megnövekedett vérzési arány (Hylek et al. 2007)
ASS hatékony: 20% RRR (Hart 1999)
Kockázatértékelés a terápiás döntéshez (Fuster 2001): •
OAK (Mant és mtsai 2007), de: vs. ASS? (Fuster és mtsai.)
Elsődleges profilaxis: egyéb intézkedések •
Szelephibák vagy mesterséges kulcsok •
Biológiai szelepek: szükség esetén ASA 3 hónap elteltével
Perzisztens foramen ovale: nincs szükség elsődleges profilaxisra
Tünetmentes carotis stenosis (ACAS 1995 és ACST 2004): •
Elsődleges profilaxis lehetséges, ha szűkület> 60 és műtéti szövődmény 250 mg/dl
Stent: egyelőre nincs bizonyíték a CDO-val szembeni fölényre
ACAS = tünetmentes carotis artéria próba; ACST = Tünetmentes carotis műtét
Stroke profilaxis 5-20% -os kiújulás 1 év után
Stroke (20% -os halálozás akut fázisban)
Maximum az első 4 héten belül
3 nap a TIA után = a legnagyobb kockázat (Giles & Rothwell 2007)
TIA szekunder profilaxis: primer profilaxis
80-85% -uk éli túl az első stroke-ot, ebből 8-15% -kal a második esemény következik be az első évben veszélyeztetett betegeknél: vask. RF, CHD, PAOD
Az antihipertenzív terápia csökkenti a stroke kockázatát - függetlenül attól, hogy artériás hipertónia van-e vagy sem!
A MOSES tanulmány szerint a cél RR 120 - 140 Hgmm szisztolés •
Perindopril/indapamid (PROGRESS 2001): RRR 25% (lásd placebo); Az RR csökkentésétől is független hatás
Az eprosartan (MOSES 2005) jobb, mint a kalciumcsatorna-blokkoló a hasonló RR csökkenés ellenére
A kandeszartán (ACCESS 2003) jobb, mint a placebo
Szimvasztatin 40 mg vs. placebo (HPS 2002): 25% RRR
80 mg atorvasztatin, szemben a placebóval (SPARCL 2006): 16-23% RRR
A Chol szinttől részben független hatások (különösen, ha CHD)
Az LDL-koleszterin célja a stroke után 14 nappal (Rothwell 2004)
Nincs fölény a CDO-val szemben - nincs felsőbbrendűség a CDO-val szemben (SPACE 2006)
ASS 100 - 300 mg (WASID II 2005)
Relapszus esetén: stent klopidogrél/ASA-val 3 hónapig, majd ASA monoterápia
Perzisztens Foramen Ovale (PFO)
• Sole PFO: megismétlődési arány ASA alatt: 0,6%/év • PFO intraseptalis aneurysmával: megismétlődési arány 6%/év • Sole PFO: 100 mg ASA elegendő (Mas 2001, Messe 2004); • Ha visszaesés jelentkezik ASA alatt, vagy ha további intraseptalis aneurysma fordul elő: OAC (INR 2-3) • Ha további relapszus vagy KI OAC esetén: esernyő záródása
Újdonság: A CHA2DS2-VASc pontszám (ESC irányelvek 2010) CHA2DS2-VASc pontszám
Szívelégtelenség, bal kamrai diszfunkció
Arteriális hipertónia (szintén kezelve)
Stroke, TIA, tromboembólia
Érbetegség (miokardiális infarktus, PAD vagy aorta plakk)
65-74 év közötti életkor
Antitrombotikus kezelés indikációja AF betegeknél (ESC irányelvek 2010) Kockázati kategória
„Fő” kockázati tényező vagy ≥ 2 „Nem fő” kockázati tényező
Orális antikoaguláció (OAC)
"Nem fő" kockázati tényező
OAC vagy ASS (75-325 mg/nap) (inkább OAC ajánlott) Nincs antitrombotikus kezelés ajánlott vagy ASS (75-325 mg/nap)
* Tölgy: VKA vagy dabigatran etexilate
A VKA terápia korlátai a gyakorlatban Kiszámíthatatlan válasz
Keskeny terápiás ablak (INR tartomány 2-3)
A hatás kezdete/vége lassan
Ansell J és mtsai. Mellkas 2008; 133: 160S-198S
Az iszkémiás VKA-k keskeny cél INR terápiás tartománya optimálisan alvad (2,0-3,0)
mod. Fuster V és munkatársai szerint. Eur Heart J Med 2006; 27: 1979-2030.
Agyvérzés koponyaűri vérzés
INR = Nemzetközi normalizált arány
Az új orális antikoagulánsok célstruktúrái a koagulációs kaszkád VIIa faktor szöveti faktor foszfolipid Ca 2+
IXa faktor VIIIa faktor Foszfolipidek Ca 2+
Xarelto Bayer közvetlen faktor Xa inhibitorok
Foszfolipidek Va faktor - Xa faktor Ca 2+
Közvetlen trombin inhibitor
Pradaxa Boehringer Ingelheim
Közvetlen trombingátlás dabigatrán-etexiláttal
A dabigatrán etexilát, a dabigatrán „prodrugja”, egy szelektív, reverzibilis, közvetlen trombin inhibitor
Nincs rutin koagulációs kontroll
Gátolja a szabad és fibrinhez kötött trombint
Jó kombinálhatóság más gyógyszerekkel
Felezési ideje 12-14 óra
Gyors működés (0,5 - 2 óra)
Körülbelül 80% kiválasztódik vesén keresztül
A RE-LY ® tanulmány: A tanulmány kialakítása pitvarfibrilláció ≥ 1 rizikófaktorral Nincs ellenjavallat
Dabigatrán-etexilát 110 mg 2x/nap n = 6000
Dabigatrán-etexilát 150 mg 2x/nap n = 6000
1 mg, 3 mg, 5 mg warfarin (INR 2,0-3,0) n = 6000
Elsődleges cél: annak bemutatása, hogy a dabigatran-etexilát nem alacsonyabb a warfarinnál (INR 2,0-3,0) A kezelés időtartama: Legalább 12 hónap Ezekowitz MD és mtsai. On Heart J 2009; 157: 805-10, Connolly SJ és mtsai. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Elsődleges végpont: stroke (iszkémiás, hemorrhagiás) vagy szisztémás embólia RR 0,90 (95% Cl: 0,74-1,10) P.