Akut koponya-agy trauma eszméletvesztéssel

Kóma akut fejsérülés után

Firsching, Raimund

trauma

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: A koponya és az agy sérülése utáni eszméletvesztés mindig riasztó megállapítás. A sérülés típusától függően az azonnali kezelés életmentő lehet. Évente körülbelül negyedmillió beteget kezelnek koponyaűri sérülések miatt. Az e betegek kezelésére vonatkozó ajánlásokat folyamatosan hozzá kell igazítani a jelenlegi ismeretekhez.

Módszer: Áttekintés a kezelésre vonatkozó ajánlásokról, a prognosztikai tényezőkről és az eszméletvesztés okára vonatkozó megállapításokról a 2015-től szóló, a felnőtteknél a craniocerebrális traumák kezelésére vonatkozó jelenlegi iránymutatás alapján, valamint a poszttraumás öntudatlanság szelektív PubMed szakirodalmi keresése alapján.

Eredmények: A létfontosságú funkciók biztosítása után a koponya számítógépes tomográfiája a választott módszer az azonnali kezelést igénylő koponyaűri sérülések azonosítására. Ha kiterjedt koponyaűri vérzés van, azonnal meg kell műteni. A prognózis szignifikánsan korrelál a beteg életkorával, az eszméletvesztés időtartamával, a kísérő neurológiai tünetekkel és az agykárosodás helyével. 24 órás tartós eszméletvesztés után további mellékjelekkel, egyoldalú pupilla merevséggel vagy hemiparézissel a letalitás 30 és 50% között van, a kiterjesztés szinergizmusa 50 és 60% között van, és a bilaterális pupilla merevsége meghaladja a 90% -ot. A jelenlegi neuropatológiai és neuroradiológiai jelentések szerint az eszméletvesztés szerves oka nagy valószínűséggel az agy szárának reverzibilis vagy irreverzibilis funkcionális rendellenességével magyarázható.

Következtetés: Poszttraumás eszméletvesztés esetén az ischaemia alacsony toleranciája és az agyszövet nyomása miatt sürgősen tisztázni kell, hogy javulás érhető-e el haematoma eltávolításával vagy enyhítő kraniectomia elvégzésével.

A tudattalan meghatározása

A tudattalan és a kóma kifejezéseket szinonimailag használják nemzetközileg, függetlenül azok időtartamától (5). Az öntudatlanságot önmaga és környezete megingathatatlan tudattalan állapotaként határozzuk meg. Mivel az 1974-ben javasolt Glasgow Coma skála (GCS) (6) nem fogalmazza meg a kóma pontos meghatározását, az Idegsebészek Világszövetségének Neurotraumatológiai Bizottságának nemzetközi bizottsága a következő tüneteket javasolta a kóma klinikai tüneteinek meghatározásaként.: A szemeket sem spontán módon, sem a fájdalmas ingerekre nem nyitják ki, az utasításokat nem tartják be. Spontán mozgások lehetségesek. A kóma négy súlyossági fokát különböztetjük meg, figyelembe véve a releváns neurológiai rendellenességeket (1. háttérmagyarázat) (7, 8.). A GCS osztályozással kapcsolatban a kómának ez a meghatározása 3 és 7 közötti összpontszámot jelent.

A baleset helyszíne - preklinikai kezelés

Az öntudatlan sérült kezelésére szolgáló első intézkedések a baleset helyszínén az életfunkciók, a keringés és a légzés védelmét szolgálják. A nyilvánvaló vérzést meg kell állítani. Ha a neurológiai vizsgálat megerősíti az öntudatlanság megállapítását, akkor az az általános vélemény, hogy a lehető leghamarabb jelzik az intubációt (4, 9, 10). Ezt igazolja az a gyakorlati tapasztalat, hogy amikor eszméletlen állapotban gyakran nyelési és légzési rendellenességek fordulnak elő, és a légutakat váladék, vér vagy hányás veszélyezteti. A klinikán végzett további eljárások alapja az alábbi neurológiai vizsgálat.

A neurológiai leleteknek a Glasgow Coma skála (GCS) összesített pontszáma alapján történő rögzítése önmagában nem elegendő. Az eszméletvesztés megállapítása mellett a pupilla funkcióinak rögzítése, valamint a felső és az alsó végtag motoros funkcióinak egymás melletti vizsgálata szükséges. Fel kell jegyezni a spontán mozgások hiányát, a fájdalmas ingerekre adott reakciót, és adott esetben a hajlítás és az extenziós szinergizmusok előfordulását. Ezek a megállapítások alapvető fontosságúak, mert fontos információkat nyújthatnak az agy és a gerincvelő sérüléseinek későbbi differenciáldiagnosztikai szempontjairól. A poszttraumás kóma differenciáldiagnosztikája mérgezést, endokrin, metabolikus és hipoxiás okokat, agyi vérzést stb. Tartalmaz (4).

Eszméletlen beteg szállítása

Eszméletlen sérültek kezelése a kórházban

A koponyán belüli sérülés azonosítására a koponya CT-vizsgálatának választott módszere van. Mivel a poszttraumás öntudatlanságban bekövetkező többszörös sérülés néhány kivételtől eltekintve nem zárható ki biztonságosan, gyakorlati okokból az egész test spirális CT vizsgálata javasolt (4). Ennek a vizsgálatnak az adatgyűjtése most kevesebb időt vesz igénybe, mint a hagyományos röntgensugarak elkészítése.

A CT-kép késését csak az életfunkciók, a keringés vagy a légzés megzavarása indokolja, amely akut kezelést igényel. A többszörös sérüléseket interdiszciplináris módon kell kezelni, szükség esetén egyidejűleg, ha szükséges, a létfontosságú sürgősségtől függően.

Az irodalom jelenlegi értékelése szerint a tudattalan nyugtató vagy koponyaűri nyomást csökkentő gyógyszerekkel történő további gyógyszeres kezelésének hatását a kezelés eredményére nem bizonyították. Egyes vélemények (17) szerint a barbiturát kóma jobb általános kezelési eredményekhez vezetett, átfogó elemzésben (18) a kezelési eredmények javulása nem volt kimutatható. A szellőzés biztosítása érdekében gyakorlati okokból szükség lehet nyugtatásra.

Az intrakraniális nyomás intrakraniális nyomásmérőkkel történő monitorozása korai figyelmeztető rendszerként hasznos lehet a növekvő koponyaűri nyomásértékek esetén, és - intraventrikuláris próbákkal - a folyadék leeresztésével is hozzájárul a nyomáscsökkentéshez. Az agyi perfúziós nyomás (CPP) megóvása, amelyet az átlagos vérnyomás és a koponyaűri nyomás különbségéből számolunk, inkább a vérnyomásesés elkerülésével, mint a koponyaűri nyomás csökkentésével érhető el gyógyszeres kezeléssel. A koponyaűri nyomás gyógyszeres kezeléssel történő csökkentése a kritikus területeken gyakran nem elegendő.

A koponyaűri nyomás vagy az agyi perfúziós nyomás mérésével szabályozott terápiával jobb kezelési eredményeket eddig nem sikerült igazolni a klinikai neurológiai monitorozással összehasonlítva, anélkül, hogy rögzítették volna az intrakraniális nyomást vagy az agyi perfúziós nyomást (19–21). Egyetértés van abban, hogy a helyet elfoglaló koponyaűri vérzéseket azonnal meg kell műteni (4). CSF-ben szenvedő frontobázisos sérülések és behatoló sérülések esetén a műtét indikációját a neurológiai eredmények függvényében elhalasztják, mivel az akut agyduzzanat és a korai műtét fokozott kockázattal jár. A megnövekedett koponyaűri nyomás csökkentésének leghatékonyabb módja a kraniectomia enyhítése (22). Bár vitatott ennek a módszernek a kezelési eredményre gyakorolt ​​előnye, a reimplantáció után a sebgyógyulási rendellenességek nem ritkák, de vannak meggyőző egyéni megfigyelések.

A nem létfontosságú egyidejű sérülések kezelését el kell halasztani, amíg a beteg összességében elég stabilnak tűnik (23). A craniocerebrális trauma utáni hipotermia kezelése öt évtizede többször is tudományos kutatás tárgyát képezi, de még nem sikerült meggyőzően megalapozódnia (24, e1). A hiperbarikus oxigénterápia hatékonysága szintén még nem bizonyított (e2).

A poszttraumás tudattalan prognózisa

A koponya-agytraumát követő korai szakaszban a kómából való ébredés ugyanolyan kiszámíthatatlan, mint az eszméletvesztés hirtelen növekedése kómáig. Így az első 24 óra prognózisa klinikai szempontból általában bizonytalan. Az agykárosodás nemzetközileg alkalmazott korai osztályozása már a baleset helyszínén vagy különböző korai időszakok után, például a balesetet követő 6, 12 vagy 24 órával enyhe, mérsékelt és súlyos koponya-agy traumává válik a GCS összesített pontjai alapján, nem korrelál megfelelően az előrejelzéssel, és ezért a gyakorlatban nem bizonyított (25, 26). Németországban a craniocerebrális trauma I., II., III. Fokozatára (27) jellemző felosztás a poszttraumás rendellenességek időtartamára vonatkozik: I. fokozatú tünetek 4 napon belüli regresszióval, II. Fokozat legfeljebb 3 hétig tartó neurológiai rendellenességekkel, III. Fokozat 3 hétnél tovább tartó tünetekkel. Ez a súlyossági osztályozás prognosztikailag relevánsnak bizonyult, különösen az újbóli munkaképesség előrejelzése szempontjából, de csak utólag és nem az akut fázisban alkalmazható.

A poszttraumás kóma prognózisa az első 24 órában jelentősen korrelál a további neurológiai rendellenességekkel. Ha nincs más funkcionális rendellenesség, akkor a letalitás 5–10% körül mozog, egyoldalú pupilla merevséggel 30–50%, kiterjesztési szinergizmusokkal 50–60% és bilaterális pupilla merevséggel több mint 90% (11). A kóma időtartama csak akkor határozható meg pontosan, ha a nyugtatókat csak olyan adagban adják be, amely szükséges a szellőzés tűréséhez. Eszerint a hosszú távú vizsgálatok 5% -os túlélési arányt mutattak egy 20 éves fiatal számára, aki 18 napig eszméletlen volt, míg egy 75 éves 5% -os túlélési arány csak 5 napos volt az eszméletlenség. Az életkor (e3) és a tudattalan időtartama ezért alapvető prognosztikai jelentőséggel bír. Az eszméletlen ember, aki az epidurális haematoma eltávolítása után magához tér, sokkal jobb prognózissal rendelkezik, mint tartós kómával.

A koponya-agytraumát követő CT-eredmények prognosztikai jelentőségére vonatkozóan Marshall és mtsai osztályozása. 1991-ben javasolt (e4) (táblázat). A CT-leleteknek ez a korrelációja a kezelési eredménnyel azonban nem azonosítható megbízhatóan az eszméletlen sérültnél (1. ábra). A CT-ben megjeleníthető zúzódások mértéke szintén nem mutatott egyértelmű összefüggést a prognózissal (28, 29).