Alap- és kórházi ellátás - 1. rész Menopauza

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01736
Publikáció: 2018.09.05
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (09): 160-163

Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Belklinika, Zollikerberg Kórház, Zollikerberg

A menopauza minden nőt érint és reproduktív életének végét jelzi. A nők többsége menopauzás tüneteket tapasztal, amelyek általában körülbelül négy évig tartanak. A 2002-ben megjelent Women Health Initiative eredményei miatt, amely a mellrák, a szívroham, agyvérzés, a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia fokozott kockázatáról számolt be posztmenopauzális hormonterápiával (HRT), rossz hírnévre tett szert. 2015 novemberében közzétették az Országos Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet és az Endokrin Társaság felülvizsgált irányelveit, amelyek megerősítették a HRT-t a vazomotoros tünetek leghatékonyabb kezelésének. Az életminőség növekedése meghaladja a HRT kockázatát, ha a kezelést 60 éves kor alatt kezdik, vagy a menopauza kezdete utáni első tíz évben. A 2. rész a hipogonadizmust tárgyalja.

meghatározás

A menopauza kezdetét az utolsó menstruáció után tizenkét hónappal eltelt időként határozzák meg; a perimenopauza körülbelül négy évvel korábban kezdődik. A menopauza átlagosan 50 éves kor körül kezdődik. A korai menopauza a petefészkek működésének elvesztése 40 éves kor előtt. A menopauzás tünetek az összes nő többségét érintik és körülbelül négy évig tartanak, a nők tizedénél tizenkét évig.

Tünetek

A nemi hormonok csökkenése befolyásolhatja a testi és érzelmi jólétet. A peri- és a menopauza tipikus tünetei az olyan vazomotoros tünetek, mint a hőhullámok vagy az éjszakai izzadás, alvászavarok, fáradtság, hajhullás, ízületi fájdalom, súly- és hangulati ingadozások (ingerlékenység depressziós hangulatig), csökkent libidó és száraz nyálkahártya, valamint visszatérő húgyúti fertőzések. Az ösztrogén hiánya által okozott hosszú távú változások hatással vannak a csontokra (osteopenia és porosis).

diagnózis

A diagnózist a vazomotoros tünetek megjelenése és a menstruáció hiánya okozza, nem pedig vérvizsgálatok. Az FSH (follikulusstimuláló hormon) mérése nem ajánlott (kivéve a 45 év alatti nőket), mivel az FSH egy pulzáló hormon, és az ösztrogén és a progeszteron szintje jelentősen ingadozik, így a mért értékek nem tesznek lehetővé megbízható következtetéseket.

A hormonpótló kezelés története

Az American Women's Health Initiative (www.whi.org) célja a posztmenopauzális hormonpótló kezelés (HRT), a kalcium- és D-vitamin-kiegészítés és az étrendi változások koszorúér-betegségre, törésekre, emlő- és mellrákra gyakorolt ​​hatásainak vizsgálata különböző tanulmányokban A vastagbélrák kivizsgálására. Több mint 161 000 posztmenopauzás nőt (50-79 év közötti) követnek több mint 15 éve. Az első eredményeket 2002-ben tették közzé egy időközi elemzés részeként. Megmutatta az emlőrák, a szívroham, a stroke, a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia fokozott kockázatát, ami drasztikusan csökkentette a HRT előírásait.

Az eredményeket azonban a következő években újra elemezték. Az eredeti időközi elemzés szerint a nők átlagéletkora 63 év volt, csak 3,5% volt 50–54 éves. Amikor az eredményeket kor és idő szerint lebontották a menopauza kezdete óta, a kép más volt. Ha a hormonpótló kezelést 60 éves kor alatt kezdik, vagy a menopauza kezdete utáni első tíz évben (kedvező ablak), akkor a vazomotoros tünetekre gyakorolt ​​pozitív hatások és így az életminőség dominál, a kockázatok alacsonyak.

Jelenlegi állapot: a HRT előnyei és mellékhatásai

A teljes képernyős hormonpótló kezelés előnyeinek és kockázatainak jelenlegi állapota nőknél 1. ábra: A hormonpótló kezelés előnyei és kockázatai. Rövidítések: BMI = Body Mass Index; E = ösztrogén; E + P = ösztrogén + progeszteron; CHD = szívkoszorúér-betegség. Forrás: Stuenkel CA és mtsai. A menopauza tüneteinek kezelése: Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója. J Clin Endocrinol Metab. 2015. november; 100 (11): 3975-4011, az Oxford University Press engedélyével.

Vasomotoros és urogenitális tünetek

A HRT messze a leghatékonyabb terápia. Tüneti hüvelyi atrófia (szárazság, viszketés, fluor, dyspareunia, hüvelyi fertőzések) esetén a helyi alacsony dózisú ösztrogén terápia gyakran elegendő; ha a hatás nem kielégítő, kombinálható szisztémás HRT-vel.

Szívkoszorúér-betegség

A kedvező ablakon belül kezdődő kombinált ösztrogén-progesztagén adagolás nem növeli, vagy csak minimálisan növeli a monoterápiát; az ösztrogén monoterápia még a koszorúér-betegség (CHD) kockázatát is csökkenti. A szívkoszorúér-betegség elsődleges megelőzése azonban nem javallt a HRT-re.

Mellrák

Az emlőrák kockázata nőnként változik. Az ösztrogén és a progesztin együttes adagolása növelheti az emlőrák kockázatát, de a kockázat annál hosszabb, amíg a HRT-t alkalmazzák. A NICE (Nemzeti Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet) irányelvei (Egyesült Királyság) szerint az 1000 menopauzás nőre jutó emlőrák előfordulása 7,5 éves kombinált hormonpótló kezelés során 5 (randomizált vizsgálatokban) 17 esetre (megfigyelő vizsgálatokban) nő. Az ösztrogén monoterápia nem növeli a kockázatot. Az emlődaganatot túlélőkben a HRT biztonságosságára vonatkozó adatok ellentmondásosak, ezért a HRT nem ajánlott. Ha azonban az életminőség elfogadhatatlanul gyenge, és ha a nem hormonális alternatívák kudarcot vallanak, akkor a kezelő onkológussal folytatott konzultációt követően fontolóra lehet venni.

Cerebrovascularis betegség (stroke)

A stroke kockázata nő a kombinált orális hormonpótló kezelés során; a NICE irányelvei szerint az 1000 menopauzás nőre jutó incidencia 7,5 éves kombinált hormonpótló kezelés során 6 (randomizált vizsgálatokban) 4 esetre (megfigyelési vizsgálatokban) nő. Transzdermális HRT esetén a stroke kockázata nem növekszik, ezért a transzdermális HRT-t előnyben kell részesíteni magasabb alapkockázatú nőknél.

Mélyvénás trombózis és tüdőembólia

Mindkét betegség esetében megnő a kockázat. A transzdermális HRT kockázata itt is alacsonyabb, mint az orális hormonpótló kezelés esetén, ezért a transzdermális HRT-t kell előnyben részesíteni (különösen azoknál a nőknél, akiknél a BMI> 30 kg/m 2.

Rákok

Vastagbélrák: Csökken a HRT.

Tüdőrák: csökkenés tapasztalható kombinált HRT esetén.

Endometrium rák: Minden ösztrogén terápia dózisfüggő stimulációt vált ki az endometriumban, ami növeli az endometrium rák kockázatát. Ezt a növekedést a progesztin megfelelő hozzáadása megakadályozza, ezért a méhben szenvedő nőknek szisztémás progesztinre vagy intrauterin spirálra van szükségük.

Petefészekrák: a kombinált HRT alkalmazásával a kockázat kissé megnő. A petefészekrák epidemiológiai vizsgálataival foglalkozó együttműködő csoportban az 50–54 éves nők abszolút kiegészítő kockázata 0,55 eset/1000 nő/5 év.

Törések

A HRT-ben szenvedő nőknél kevesebb törés tapasztalható (1000 menopauzás nő esetében 16–23 kevesebb törés).

2-es típusú diabétesz

A HRT nem jár a 2-es típusú cukorbetegség fokozott kockázatával, éppen ellenkezőleg, védő.

Óvintézkedések/ellenjavallatok

A HRT-t alaposan meg kell vitatni, mérlegelni kell a pácienssel és először tisztázni kell, ha a hüvelyi vérzés nem egyértelmű, mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia, emlő- vagy endometriumrák, angina pectoris vagy szívroham, kontrollálatlan magas vérnyomás és májbetegség után fennálló állapot. A HRT megkezdése előtt gyakran mammográfiát, és ha szükséges, hüvelyi ultrahangot végeznek. A vazomotoros tünetek és a nem hormonális terápiák sikertelensége miatt nagyon magas szenvedés esetén a HRT bizonyos esetekben a kockázati tényezők jelenléte ellenére is figyelembe vehető.

HRT korai menopauza vagy korai petefészek-elégtelenség esetén

Korai menopauza (40 éves kor előtti menopauza) vagy korai petefészek-elégtelenség esetén a HRT-t mindig a csontritkulás profilaxisában kell beadni a menopauza átlagos életkoráig (Svájcban ± 50 éves korig).

Az előkészítés megválasztása

Ha a HRT mellett döntött, akkor a két kérdésre választ kell adni arra, hogy a páciensnek van-e még mindig a méhje (hysterectomia igen/nem), és hány évvel ezelőtt kezdődött a menopauza.

Fontos, hogy a méh jelenléte esetén mindig kombinált terápiát (ösztrogén + progeszteron) írnak elő. Hysterektomizált nőknél elegendő az ösztrogén monoterápia.

Ha a menopauza kevesebb mint három évvel ezelőtt kezdődött, akkor szekvenciális HRT ajánlott, különben több intermenstruációs vérzés lesz, mert a petefészek működése még nem szűnt meg teljesen. Folyamatos HRT felírható, ha a menopauza több mint három évvel ezelőtt volt.

A készítmények példáit az 1. táblázat tartalmazza. Általában alacsony dózist kezdenek. Ha fokozott a mélyvénás trombózis, a tüdőembólia, a stroke vagy a túlsúly/elhízás kockázata, akkor orális HRT helyett transzdermális.

Ha a beteget főleg a nemi szervek sorvadása, nyálkahártya szárazsága és visszatérő húgyúti fertőzések zavarják, a terápiás kísérletet elsősorban helyi készítményekkel végzik, mielőtt a szisztémás HRT-t alkalmaznák.

Asztal 1: Példák HRT-kiegészítőkre a svájci piacon.
HRT	Vezetéknév
Ösztrogén + progeszteron egymás után	orálisan	Climen ®, Cyclacur ®, Femoston ®, Novofem ®, Trisequens ®
	transzdermális	Estracomb TTS®, Sequidot®, Systen® Sequi
Ösztrogén + progeszteron folyamatosan	orálisan	Activelle®, Angeliq®, Femoston® conti, Indivina®, Kliogest®
	transzdermális	Estalis ® TTS, Systen ® Conti
ösztrogén	orálisan	Estrofem ®, Femoston ® mono, Ovestin ®, Progynova ®
	transzdermális	Climara®, Divigel®, Estradot®, Oestrogel®, Sandrena®
Nemi szervek sorvadása	Blissel®, Estring®, Oestrogynaedron®, Ovestin®, Vagifem®
A libidó elvesztése	Livial ® (tibolon)

Ha a kockázat nagyon magas, ha ellenjavallatok vannak a hormonpótló kezelésre, vagy ha a beteg nem akar hormonokat szedni, fitoösztrogéneket vagy más nem hormonális terápiákat lehet kipróbálni. A példákat a 2. táblázat sorolja fel.

2. táblázat: Példák a nem hormonális farmakoterápiára a menopauza tüneteire.
termék	Vezetéknév
Fitoösztrogének	Cimicifuga racemosa (fekete cohosh)
	szója
	piros lóhere
	komló
	zsálya
Antidepresszánsok	SSRI-k: paroxetin, fluoxetin, citalopram SNRI: venlafaxin
Neurotranszmitterek	Gabapentin, pregabalin

Vezérlők

Javasoljuk, hogy három hónap után először ellenőrizze a terápia hatékonyságát és mellékhatásait. A terápia első három hónapjában gyakoriak a vérzési rendellenességek, de ha ezek továbbra is fennállnak, akkor ki kell zárni az endometrium hiperpláziáját vagy az endometrium rákját.

Ha a beteg jó reakciót és kevés mellékhatást jelent, akkor évente egyszer elegendő az ellenőrzés. A HRT javallatát évente meg kell vitatni, különösen ötéves használat után. Általában nem szükséges vagy hasznos korlátozni a HRT alkalmazásának időtartamát, ha az hatékony, feltéve, hogy a beteget tájékoztatják a szedés lehetséges hosszú távú következményeiről (pl. Az emlőrák kockázatának növekedése).

következtetés a gyakorlatra

• Ha egy menopauzás nőnek vazomotoros és egyéb tünetei vannak, amelyek befolyásolják az életminőségét, HRT-t is fel lehet írni, feltéve, hogy a

Levelezési cím

Dr. med. Sibylle Kohler
Zollikerberg Kórház, Trichtenhauserstrasse 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [at] gmx.ch

irodalom

- Menopauza: diagnózis és kezelés. NICE Guideline (NG 23), 2015. november.

- Stuenkel és mtsai. A menopauza tüneteinek kezelése: Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (11): 3975-4011.

Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---