Alap- és kórházi ellátás - 2. rész: hipogonadizmus
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01750
Publikáció: 2018. május 30
Prim Hosp Care (de). 2018; 18 (10): 176-179
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Belklinika, Zollikerberg Kórház, Zollikerberg
Az 50 év alatti férfiak tesztoszteronhiányát mindig tisztázni és kezelni kell. Az öregedő férfiak hipogonadizmusának meghatározása (későn megjelenő hipogonadizmus, LOH) és a terápia előnyei ellentmondásosak.
Az LOH foglalkoztatja a nyilvánosságot, és megnöveli a tesztoszteron recepteket. 2016-ban és 2017-ben közzétették a tesztoszteron-vizsgálatok (T-Trials) eredményeit, amelyeket az USA-ban végeztek, és kettős-vak, randomizált módon tesztelték a Testogel és a placebo hatását 65 év feletti férfiaknál. A szexuális funkciókra gyakorolt mérsékelt hatást kivéve a fizikai teljesítmény vagy a vitalitás javulása nem volt kimutatható. A tesztoszteron felírása az idősebb férfiak számára megfontolható, ha már tájékoztatták őket a várható előnyökről és az esetleges szövődményekről.
Tünetek
A hipogonadizmus specifikus tünetei: csökkent libidó és ritka vagy hiányzó erekció, csökkent testszőrzet és oldalsó szemöldökvesztés, apró vagy zsugorodó herék, meddőség, izomtömeg és erő csökkenése a zsír növekedésével, gynecomastia és osteopenia vagy osteoporosis. Ezenkívül különböző, nem specifikus tünetek is előfordulhatnak, beleértve az energia csökkenését és a motiváció csökkenését, a depressziós hangulatot, a csökkent teljesítményt vagy az alvászavarokat.
diagnózis
A tesztoszteronszint évente körülbelül 0,4% -kal csökken 30 éves kortól [1]. 3369 40 és 79 év közötti férfi adatai alapján az idős férfiaknál 2010-ben meghatározták a releváns hipogonadizmust a következő három kritérium alapján:
- A teljes tesztoszteron 11 nmol/L (320 ng/dL) alatt van;
- szabad tesztoszteron 220 pmol/L (6,4 ng/dL) alatt;
- Legalább három szexuális tünet (merevedési zavar, ritka reggeli erekció, nemi gondolatok ritka) [2].
Ezeket a teljes tesztoszteron és szabad tesztoszteron határértékeket az endokrinológiai irányelvekből vették át, ahol figyelembe kell venni az adott laboratórium határértékeit, amelyek normál tartományai kissé eltérhetnek [3].
A tesztoszteron mérésének ideje
A hipogonadizmus diagnosztizálásakor fontos a vérvétel ideje. A szérum tesztoszteron szintje a cirkadián ritmust követi, a csúcs a kora reggeli órákban, a délutáni órákban pedig csökken. Ezenkívül a tesztoszteron normál tartományát a reggeli vérminták alapján határozták meg. Ebből a két okból a tesztoszteron teszt ajánlott reggel 9 előtt. Elsősorban a teljes tesztoszteront mérik.
Ismételje meg a tesztoszteron mérést
Mint minden hormon esetében, a tesztoszteronszint is napról napra változik, ezért a hipogonadizmust soha nem csak egy érték, hanem legalább két, több hetes különbséggel végzett diagnózis alapján szabad diagnosztizálni [4].
Ingyenes tesztoszteron és SHBG
A tesztoszteron főleg albuminhoz és SHBG-hez (nemi hormonkötő globulinhoz) kötődik, a keringő tesztoszteron csupán 0,5–3% -a kötetlen (szabad) és biológiailag hozzáférhető. A szabad tesztoszteron meghatározása hasznos lehet a hipogonadizmus diagnosztizálásában, ha a teljes tesztoszteron alig haladja meg a normális tartományt, vagy ha feltételezzük a kötő fehérjék (SHBG) eltéréseit, például elhízás esetén (1. táblázat).
| Asztal 1: Az SHBG-t befolyásoló tényezők. |
| Az SHBG növekedése kíséri |
| - étvágytalanság |
| - Kor |
| - májbetegség (cirrhosis) |
| - pajzsmirigy túlműködés |
| - Ösztrogének, epilepszia elleni gyógyszerek |
| SHBG degradáció kíséretében |
| - túlsúly/elhízás |
| - Nefrotikus szindróma |
| - diabetes mellitus |
| - pajzsmirigy alulműködés |
| - Glükokortikoidok, androgének |
A szabad tesztoszteron mérésének arany standardja az egyensúlyi dialízis, amely drága, összetett és nem széles körben alkalmazott. Ezért tanácsos kiszámítani a szabad tesztoszteront a Vermeulen-egyenlet (http://www.issam.ch/freetesto.htm) segítségével, amelyről ismerni kell az albumint, az SHBG-t és az összes tesztoszteront.
Az 1. ábra összefoglalja a hipogonadizmus gyanújának tisztázására ajánlott eljárást.
Teljes képernyő 1. ábra: Tisztázási lépések a hipogonadizmus klinikai gyanúja esetén.
Hypo- vs. hipergonadotrop hipogonadizmus
Ha a hipogonadizmus megerősítést nyer, az LH (luteinizáló hormon) és az FSH (tüszőstimuláló hormon) gonadotropinok jelzik a lehetséges differenciáldiagnózisokat (2. táblázat). Az agyalapi mirigy MRI-je ajánlott, ha a teljes tesztoszteron kevesebb mint 5 nmol/l, látómezőhibák vannak vagy fejfájás van [3].
| 2. táblázat: A hipo- és hipergonadotrop hipogonadizmus differenciáldiagnózisai. | |
| HypoGonadotrop hipogonadizmus (LH + FSH normál/alacsony) | HiperGonadotrop hipogonadizmus (LH + FSH növekedett) |
| - Stressz, túlzott testmozgás | - Klinefelter-szindróma (kariotípus) |
| - prolaktinoma/hipofízis adenomák * | - Sugárzás utáni állapot a nemi szervek területén |
| - Üres sella-szindróma | - Állapot kemoterápia után |
| - Súlyos betegség | - fertőzések (mumpsz orchitis) |
| - elhízás | - trauma (here torzió) |
| - Opiát/anabolikus visszaélés | - kriptorchidizmus |
| - hemochromatosis (ferritin) | - varicoceles |
| - Kallmann-szindróma (anosmia) | - Myotonikus dystrophia |
| - idiopátiás (a kirekesztés diagnózisa) | |
| * Az agyalapi mirigy MRI-je csak akkor ajánlott, ha a teljes tesztoszteron ≤5 nmol/l. | |
terápia
A kiváltó okot elsősorban lehetőleg kezelni kell. Fiatal férfiaknál a tesztoszteron terápia szükséges és alacsony kockázatú, ha megfelelő adagolással és monitorozással jár. Az, hogy a tesztoszteronterápiát idősebb férfiak számára írják-e elő, az alapbetegség reverzibilitásától és a szenvedés mértékétől függ, miután megvitatták a terápia várható hatását és lehetséges mellékhatásait (megosztott döntéshozatal, 3. táblázat).
| 3. táblázat: A tesztoszteron-helyettesítő terápia lehetséges kockázatai és előnyei. |
| A tesztoszteron terápia lehetséges kockázatai |
| - Dyslipidemia (a HDL csökkenése) és szív- és érrendszeri betegségek |
| - policitémia (trombózis) |
| - Prosztata carcinoma (? Nincsenek nagy, ellenőrzött vizsgálatok) |
| - Az obstruktív alvási apnoe szindróma súlyosbodása |
| - Férfi kopaszság |
| - gynecomastia |
| - pattanások |
| A tesztoszteron terápia lehetséges előnyei |
| - Javult szexuális funkció |
| - az erekciós diszfunkció csökkenése (kisebb hatás) |
| - a csontsűrűség növekedése |
| - izomtömeg és erő növekedése (kisebb hatás) |
Vitatott, hogy a hipogonadizmus a fiziológiai öregedési folyamat eredménye-e, krónikus betegségek felgyorsítják-e, vagy a krónikus betegségek (pl. Elhízás) fokozódnak-e, és ezért kell-e kezelni. Az Egyesült Államokban a tesztoszteron felírása drámai módon megnőtt az elmúlt években.
A T-vizsgálatok eredményei nem oldották meg az idősebb férfiak tesztoszteronterápiájáról szóló vitát, de további szilárd adatokat szolgáltatnak a kezelés várható hatásairól és kockázatairól.
Az előkészítés választása
Különféle tesztoszteron készítmények állnak rendelkezésre Svájcban (4. táblázat). A tesztoszteron kapszulákat könnyű bevenni, de ritkán használják a szintingadozások és az esetleges máj-toxicitás miatt. A Tostran ® és a Testogel ® könnyen alkalmazható, de a tesztoszteron átvihető más emberekre. Gyakran intramuszkuláris készítményeket választanak (Nebido® 1000 mg 10–12 hetente vagy Testoviron® 250 mg 2–4 hetente). Néhány férfi egyértelműen érzi a tesztoszteronszint csökkenését a Nebido ® intervallum vége felé, de a Testoviron ® alkalmazásakor a tesztoszteron ingadozása kevésbé érezhető. A Testoviron ® esetében meg kell erősíteni a költségeket, mert nem szerepel a különlegességek listáján.
| 4. táblázat: A tesztoszteron-kiegészítők Svájcban kaphatók. | |||
| Vezetéknév | adminisztráció | előnyöket | hátrány |
| Nebido® 1000 mg | ban,-ben. 10–12 hetente | állandó tükör | injekció |
| Testoviron® 250 mg | ban,-ben. 2–4 hetente | állandó tükör | injekció |
| Testogel® 50 mg/5 g | naponta 5–10 g helyileg | egyszerű ügyintézés | Transzfer másokra |
| Tostran 10 mg/0,5 g | 3-4 g naponta helyileg | egyszerű ügyintézés | Transzfer másokra |
| Andriol ® Testocaps | 1–4 kapszula naponta | egyszerű ügyintézés | változó tükör |
| Erekciós diszfunkció esetén: először próbálkozzon a PDE-gátlókkal. | |||
Vezérlők
A tesztoszteron terápia alatt orvosi vizsgálat javasolt 3, 6 és 12 havonta. A hemoglobint, a PSA-t és a teljes tesztoszteront a vérben mérjük (reggel 9 előtt). A Nebido ® kezelés során a teljes tesztoszteront közvetlenül a következő injekció beadása előtt mérik, a Testoviron®-nal az intervallum közepén (1–1,5 héttel az injekció beadása után), gélekkel 1-2 hetes kezelés után és Andriol® kapszulákkal 3 Mérve -5 órával a lenyelés után. A cél a teljes tesztoszteronszint 12-24 nmol/l között van (minél idősebb a férfi, annál alacsonyabb).
Ha a hematokrit 54% fölé emelkedik, vagy poliglobulia alakul ki, a terápiát meg kell szakítani.
A tesztoszteron terápia megkezdése előtt 40 évnél idősebb férfiak számára ajánlott a PSA mérése. Ha a kiindulási PSA már> 0,6 ng/ml, urológiai vizsgálat ajánlott. A tesztoszteron terápia során a PSA-t 3, 6 és 12 havonta mérik [3]. Urológiai beutalót kell adni tapintható prosztata csomókra, PSA> 1,4 ng/ml, több mint 0,4 ng/ml növekedés évente (szemben a 6 hónapos kezelés után mért PSA-val) vagy obstruktív vizeletürítési problémák esetén (több mint 19 pont) a Nemzetközi Prosztata Tüneti Pontszámban).
következtetés a gyakorlatra
• A hipogonadizmus diagnosztizálásakor a teljes tesztoszteront éhgyomorra mérik reggel 9 óra előtt, és a kóros eredményt több hét után legalább egyszer megerősítik ismételt méréssel. A szabad tesztoszteron kiszámítása segít a hipogonadizmus diagnosztizálásában a kötő fehérjék eltérésével (SHBG).
• Az LH és az FSH különbséget tesz a hiper- és a hipogonadotrop hipogonadizmus között. Az agyalapi mirigy MRI-jét akkor hajtják végre, ha az LH/FSH és a teljes tesztoszteron normális vagy csökkent
Levelezési cím
Dr. med. Sibylle Kohler
Zollikerberg Kórház
Trichtenhauserstrasse 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [at] gmx.ch
irodalom
1 Az idősebb férfiak hipotalamusz-hipofízis-here tengelyének megszakadásai eltérően kapcsolódnak az életkorhoz és a módosítható kockázati tényezőkhöz: az európai férfi öregedési tanulmány. Wu és mtsai. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (7): 2737-45.
2 Wu és mtsai. A későn megjelenő hipogonadizmus azonosítása középkorú és idős férfiaknál. N Engl J Med. 2010; 363 (2): 123-35.
3 Tesztoszteron terápia androgénhiányos szindrómás férfiaknál: Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (6): 2536-59.
4 Brambilla DJ és mtsai. A szérum tesztoszteron és más reproduktív és mellékvese hormonok szintjének egyéni változásai férfiaknál. Clin Endocrinol. (Oxf) 2007; 67: 853-62.
5 Snyder PJ és mtsai. A tesztoszteronpótlás hatása hipogonadális férfiaknál. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85 (8): 2670-7.
6 Snyder PJ és mtsai. A tesztoszteron kezelés idősebb férfiak hatásai. N Engl J Med. 2016; 374 (7): 611-24.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/