Alultápláltság és alultápláltság a kórházban

Klinikai következmények, modern terápiás stratégiák, költségvetési relevancia

Alultápláltság a kórházban - A klinikai és gazdasági következmények

Megoldó, keresztény

kórházban

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: Az alultápláltság és az alultápláltság a kórházakban gyakori (a kórházi betegek 25 százaléka) és egyre növekvő probléma.

Mód: Szelektív szakirodalmi áttekintés a jelenlegi irányelvek és metaanalízisek figyelembevételével.

Eredmények: A fekvőbeteg-befogadás esetén az egyes betegek tápláltsági állapotát egyszerű, megállapított paraméterek alkalmazásával kell rögzíteni, és az alultáplált vagy alultáplált betegek számára célzott táplálkozási beavatkozást kell biztosítani a kialakított lépésenkénti terápiás séma alapján. Az alultápláltság/alultápláltság független kockázati és költségtényező, amely jelentősen befolyásolja az összes releváns klinikai paramétert, beleértve a letalitást, a morbiditást, a tartózkodási időt és az életminőséget. Csak a közvetlen költségek éves szinten körülbelül 9 milliárd eurót tesznek ki Németországban. Az intervenciós vizsgálatok és a metaanalízisek meggyőzően bizonyítják a támogató ivás, a kiegészítő vagy a tubusos táplálás jelentős terápiás előnyeit és költséghatékonyságát. A célzott táplálkozási beavatkozás ma már az orvosi terápia és a megelőzés szerves része.

Következtetések: Az alultápláltság és az alultápláltság a kórházban gyakori, és jelentős klinikai és költségvetési következményekkel jár. A korai, célzott rögzítés és a kialakult lépcsős terápiás rendszer alapján történő következetes beavatkozás orvosilag rendkívül hatékony és jelentősen megtakarítható.

Az alultápláltság és az alultápláltság gyakori (elterjedtsége meghaladja a 25 százalékot) és egyre növekvő probléma a német kórházakban, és tudományosan jól dokumentált, jelentős orvosi és gazdasági következményekkel jár, amelyek legalább annyira relevánsak az egészségügyi és társadalmi rendszerünk szempontjából, mint a túlsúly és az elhízás ismert következményei. (1, 2).

Világszerte még mindig nincs egységes meghatározás az alultápláltság és az alultápláltság fogalmaira, és sajnos a standardizált nyilvántartáshoz és mennyiségi meghatározáshoz sincs megállapított aranyszínvonal. A Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság (DGEM) jelenlegi irányelvei az alultápláltságot az energiatárolás (elsődleges cél: csökkentett zsírtömeg) és az alultápláltság („alultápláltság”) csökkentéseként határozzák meg, akár betegséggel összefüggő súlycsökkenésként, fehérjehiányként (csökkent izomtömeg), akár meghatározott alapvető tápanyagok hiányaként (e1) . Az alultápláltság/alultápláltság kialakulásának korai felismerése, valamint a következetes alaptáplálkozás a jelenlegi ismeretek szerint nemcsak jelentősen befolyásolja az egyéni letalitást, morbiditást, terápiás toleranciát, szövődmények arányát, ezáltal a beteg prognózisát és életminőségét, hanem prospektív klinikai vizsgálatokhoz és metaanalízisekhez is vezet. a kórházi tartózkodás jelentős megrövidüléséhez és az egyéni költségek jelentős csökkentéséhez (1, 3–8).

Az orvostudomány alig bármely más ágában folytak olyan alapvető paradigmaváltások, mint a táplálkozási orvoslás területén. A célzott táplálkozást már nem tekintik alapvető szükséglet kielégítésének, hanem az orvos terápiás és megelőző kezelési lehetőségeinek része. A szelektív szakirodalmi áttekintésben az alultápláltság/alultápláltság orvosi és költségvetési következményeit, valamint a kialakult terápiás stratégiákat összefoglaló, gyakorlatorientált módon kell bemutatni a jelenleg publikált tanulmányok, metaanalízisek és a szakosodott társaságok iránymutatásai alapján.

A kórházi tartózkodás alatt egyéb releváns problémák merülnek fel a betegek táplálkozási állapotával kapcsolatban. Klinikai tanulmányok azt mutatják, hogy a vizsgált szakterülettől és betegcsoporttól függően a fekvőbetegek 30–80 százaléka fokozatosan releváns súlyt veszít kórházi tartózkodása alatt (1. ábra gif ppt). Az alultápláltság/alultápláltság előfordulása jelentősen korrelál a társadalmi tényezőkkel (pl. Családi és gondozási státus, iskolai végzettség), a beteg életkorával vagy orvosi tényezőkkel (rosszindulatú betegségek, polifarmácia hátterében) (9–11, e2 - e5).

Az alultápláltság okai Németországban összetettek (3, 4, 12, 14). A fő ok maga a betegség ("a betegséggel kapcsolatos alultápláltság"), amely különféle mechanizmusok révén akadályozhatja az élelmiszerek megfelelő felszívódását és anyagcseréjét, például a fertőzések okozta anyagcsere-változások, étvágytalanság, felszívódási vagy emésztési rendellenességek, betegségspecifikus katabolizmus stb. Ezenkívül számos egyéb releváns ok létezik, például rossz fogászati ​​állapot, rosszul illeszkedő fogsor, társadalmi elszigeteltség, gyomor-bélrendszeri tünetek, függőségi problémák, szegénység/pénzhiány, mentális betegségek (pl. Depresszió, demencia), nyelési rendellenességek, ízváltozások, összetett gyógyszeres kezelés vagy az egyén Képtelenség megszerezni vagy elkészíteni az ételt. A lehetséges mögöttes okok szisztematikus korai értékelése és következetes kezelése alapvető orvosi feladatot jelent az alultápláltság/alultápláltság kockázatának kitett betegek megfelelő ellátásában (2. ábra gif ppt) .

A tápérték állapota

A specifikus anamnézis (központi kérdés: fogyás, étkezési szokások) és egy általános fizikai vizsgálat (izomtömeg, bőr alatti zsír) minden bizonnyal a legfontosabb általános intézkedések az alultápláltság/alultápláltság meghatározásához. A táplálkozás szempontjából releváns dinamikus változók, például a súly, az étvágy lefolyása, a gyomor-bélrendszeri tünetek vagy a napi táplálékbevitel becslése, dokumentálása fontos része az általános anamnézisnek.

A tápláltsági állapot specifikus rögzítéséhez a szaporított paraméterek nagy száma, a szubjektív globális értékelési pontszám (SGA), a táplálkozási kockázati pontszám (NRS 2002), és idősebb betegek esetében a Mini Táplálkozási értékelési pontszám (MNA) megállapítva (Asztal 1 gif ppt) (3, 4, 12, e7 - e9). Ezen pontszámok és a testtömeg-index (BMI) felhasználásával az egyes betegek egyéni táplálkozási állapotát a felvételkor rendszeresen fel kell jegyezni annak érdekében, hogy azonosítsák az alultápláltság/alultápláltság kockázatának kitett betegeket a felvétel korai szakaszában, és célzott táplálkozási ellátást biztosítsanak.

Az alultápláltság/alultápláltság összetett klinikai következményei nyilvánvalóak, és számos prospektív klinikai tanulmányban és meta-elemzésben évek óta tudományosan jól dokumentálták (1, 3, 4, 7, 8, 12–14, e7 - e10). A rendelkezésre álló adatok alapján az alultápláltság/alultápláltság független kockázati tényezőt jelent, amely jelentősen befolyásolja a letalitás, a morbiditás, a szövődmények aránya, a kórházi tartózkodás hossza, a terápiás tolerancia, az életminőség és a prognózis releváns klinikai paramétereit (2. táblázat gif ppt) (3, 4, 7, 8, 12, 14, e7 - e10).

Az EuroOOPS (13) egész Európában végzett klinikai multicentrikus vizsgálata 26 kórházban több mint 5000 betegnél magasabb halálozást (12 szemben 1 százalék) és szignifikánsan hosszabb kórházi tartózkodást mutat (9 versus 6 nap) azoknál a betegeknél, akiknél az alultápláltság/alultápláltság bizonyított kockázata van az NRS-ben; p (2. ábra) megállapítva.

A kiváltó okok egyéni értékelése és kezelése után a következő szakasz magában foglalja az egyéni táplálkozási előzményeket, a megfelelő étrend módosításával, jól tolerálható, energetikailag kiváló minőségű kívánt étel felhasználásával. Ezenkívül számos más, a gyakorlatban kialakított általános intézkedés létezik, mint például különleges ízfokozók használata, étkezés kellemes környezetben és társaságkedvelő közösségben, speciális táplálkozási tréning gondoskodó rokonok számára, az étkezések közötti fizikai aktivitás elősegítése vagy gyakori kicsi, nagy energiájú harapnivalók előírása (ujjlenyomat), Snackek, nagy energiájú italok) egész nap. Ezenkívül az étel energetikailag dúsítható olcsó, szagtalan és ízetlen energiatartalmú adalékokkal, például maltodextrinnel vagy specifikus fehérjekoncentrátumokkal.

A modern táplálkozási orvosi ismeretek kórházban történő megfelelő megvalósításához elengedhetetlen egy táplálkozási csoport orvosokból, táplálkozási képesítéssel rendelkező ápolószemélyzetből, diétás asszisztensekből és/vagy otrofológusokból: a táplálkozási csapat felépítése, szervezete és feladatai kialakításra kerülnek; Ezenkívül a minősített táplálkozási csoport klinikai és költséghatékony hatékonyságát tanulmányok és metaanalízis bizonyította (15, e11 - e15).

Az orvosi gyakorlatban alig alkalmazott farmakológiai terápiás koncepció szinte alig létezik annyi klinikai vizsgálatot (több mint 200) és metaanalízist a jelenleg publikált szakirodalomban, mint az orális ivás és a kiegészítő ételek terápiás előnyeit illetően: Jelenleg 14 publikált metaanalízis található (4). 5., 8., 16., e16 - e23) és már a rendelkezésre álló áttekintések és metaanalízisek (1, 3–5, 8, 12, 16–18) összefoglaló elemzése (8) („Review of Review”).

Stratton és mtsai. (4) meta-analízissel igazolni tudták, hogy az alultáplált/alultáplált betegek számára kortyok további beadása mind a szövődmények aránya (esélyhányados 0,29 [95% konfidenciaintervallum 0,18-0,47]), mind a mortalitás ( Az esélyhányados 0,62 [95% CI 0,49–0,76]) jelentősen csökken. Ezek a jelentős hatások azokra a betegekre is vonatkoznak, akik alultápláltsággal járó rövid kórházi tartózkodás alatt további ivást/kiegészítő ételt kapnak. Milne és mtsai. (16) a szeszes ételek további felírásaival ezen betegeknél a komplikációk arányának 28% -os és a halálozási arány 34% -kal történő jelentős csökkenését is bizonyítani tudták. 3. táblázat (gif ppt) összefoglalja a rendelkezésre álló legfontosabb metaanalízisek releváns eredményeit.

Az ivó/kiegészítő étel több mint 30 különböző ízben kapható, és nem étkezés közben, hanem étkezés közben, vagy jobb esetben este adható. Ha a beteg csak keveset tud enni (például idős betegek, daganatos betegek), akkor a magas kalóriatartalmú kortyok 1,5–2,7 kcal/ml erősített kalóriatartalommal is kínálhatók. Orvosi jelzés esetén az ivást/további ételeket orvos írhatja fel, és az egészségbiztosító társaságok visszatérítik azokat (Federal Gazette No. 188, 2005. 09. 01).

Ha az összes korábbi intézkedés (2. ábra) nem vezet tartós terápiás sikerhez, mérlegelni kell és el kell dönteni a támogató mesterséges táplálkozást (3, 4, 12, 19). Az orvosi javallatokon (a meglévő alapbetegség, a beteg egyéni állapota, a fennálló társbetegségek, a várható prognózis, a pszicho-mentális helyzet, a beteg egyéni kívánságai) túl etikai szempontokat (különösen multimorbid idős betegek és előrehaladott stádiumú daganatos betegek esetében) külön-külön kell figyelembe venni. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a PEG/PEJ tubus segítségével végzett szupportív táplálkozási terápia nemcsak jelentősen javítja a táplálkozási állapotot, csökkenti a szövődmények arányát és javítja az egyéni prognózist, hanem jelentősen javítja az életminőséget is (4, 19–21, e24 - e27). A 3. ábra egy prospektív klinikai vizsgálat (20) súlyának alakulását mutatja be 210 egymást követő, különböző jóindulatú és rosszindulatú alapbetegségben szenvedő betegnél, akiket a PEG rendszer után egy évig szorosan követtek. A tanulmány időközben többször megerősített fő megállapításai a következők:

  • Átlagosan mindkét betegcsoport 12 kg-ot fogyott az elmúlt három hónapban, mielőtt a támogató PEG tubusos táplálás lehetőségét fontolóra vették.
  • A PEG-csövön keresztüli szupportív táplálkozás nagyon hatékonyan képes megállítani ezt a masszívan progresszív katabolizmust, amely sok rosszindulatú betegségben szenvedő betegre is érvényes.
  • A támogató PEG tubusos etetés azonban még jóindulatú alapbetegségben szenvedő betegeknél sem képes visszanyerni az elveszített súlyt (3. ábragifppt) .

A mai orvosi megértés szerint a PEG-csövön keresztül történő táplálás támogató, megelőző és többnyire átmeneti, a mesterséges táplálkozás első választási módját jelenti, amely két hétnél hosszabb ideig előrelátható, és a normális orális táplálás helyreállítása után bármikor leállítható (4, 19–21, e24 - e27). A PEG (12, 19) dilemmája, mint a mesterséges táplálkozás szinonimája, abban áll, hogy a PEG-ről folytatott belső és nyilvános vita többnyire egyoldalúan foglalkozik az idős, multimorbid és/vagy demens betegek problémáival, akikről valóban bebizonyosodott, hogy az enterális szondarendszereket kritikátlanul és etikailag gyakran érthetetlen módon alkalmazzák (túl sok PEG-szondát használunk rossz betegeknél). Azoknál a betegeknél, akik a bizonyítékok alapján jelentősen részesülnek a támogató PEG tubusos táplálásból (például kemoterápia/sugárterápia alatt), ezt az intézkedést túl ritkán és általában túl későn veszik figyelembe (túl kevés és túl késői PEG csövet helyezünk el) megfelelő betegeknél) (3, 4, 12, 18–21, e24 - e33).

Ha - ami ritka - ellenjavallatok vannak az enterális tápláláshoz, akkor parenterális katéterrendszerek (Broviac, Hickman katéterek) is alkalmazhatók. Kemoterápiában és fekvő kikötőrendszerben szenvedő betegeknél szupportív táplálkozás is beadható ezen keresztül (12, 18, 19).

Költség/költségvetés relevanciája - paradigmaváltás

Az alultápláltság/alultápláltság előfordulása nemcsak a morbiditás és a halálozás jelentős romlásához vezet, hanem betegségtől független, nagyon releváns költségtényező is (1, 3, 4, 6–8, 12, 14, 22–24). A CEPTON 2007-ben publikált tanulmánya (25) a rendelkezésre álló tudományos irodalom alapján kiszámította, hogy az alultápláltság/alultápláltság miatt a Németországi Szövetségi Köztársaság egészségügyi rendszerének közvetlen többletköltségei évente körülbelül 9 milliárd eurót tesznek ki.

A rendelkezésre álló vizsgálatok nagy száma paradigmaváltáshoz vezetett a szupportív enterális táplálkozás figyelembevételében. A múltban általában azt feltételezték, hogy először erőforrásokat kell fektetni a betegek klinikai táplálkozásába, anélkül, hogy előrelátható lenne, hogy ezek a kiadások mennyivel térülnek meg költséghatékonyság szempontjából a rövidebb kórházi tartózkodás esetén; Ma a rendelkezésre álló tanulmányok és metaanalízisek alapján fordítva kell érvelni, és az alultápláltság korai kezelését az utolsó hátralévő hatékony intézkedésként kell bemutatni az egészségügyi rendszer költségmegtakarításának érdekében (1, 2, 4, 6–8, 22–25, e34 - e38).

Az egészségpolitika újragondolása jelenleg zajlik. Az EU nemcsak az Európa Tanács főbb állásfoglalásában (7), hanem a legújabb programokban is („Az alultápláltság leállítása”) teljesen elfogadhatatlannak nevezi az alultáplált betegek magas számát az európai kórházakban, és megerősíti az egyértelműen dokumentált orvosi-klinikai következményeket valamint az egészségügyi ellátás óriási felesleges többletköltségei (2, 7, e38).

Az alultápláltság/alultápláltság kimutatásához és kezeléséhez szükséges modern táplálkozási orvosi ismeretek megvalósításához a szakmai társaságok (17–19) konkrét ötletei és javaslatai vannak:

Összeférhetetlenség
A szerző kijelenti, hogy az International Journal of Medical Journal Editors irányelvei értelmében nincs összeférhetetlenség.

Kéziratos dátumok
Készült: 2009. október 23, 2010. január 19-én elfogadott átdolgozott változat

Szerző címe
Prof. Dr. med. Christian Lцser
Az orvosi rendelő főorvosa
Vöröskereszt Kórház
Hansteinstrasse 29
34121 Kassel

Alultápláltság a kórházban - A klinikai és gazdasági következmények

Háttér: A kórházi betegeknél gyakori az alultápláltság és az alultápláltság. Ezek együttes előfordulása 25% -ra becsülhető és növekszik.

Mód: Szelektív szakirodalmi áttekintés, különös tekintettel az aktuális irányelvekre és metaanalízisekre.

Eredmények: Minden beteg tápláltsági állapotát befogadáskor egyszerű, megállapított paraméterekkel kell értékelni, és az alultápláltságtól vagy alultápláltságtól szenvedő betegeket célzott táplálkozási beavatkozással kell kezelni, a megállapított lépésenkénti kezelési algoritmus alapján. Az alultápláltság és az alultápláltság független kockázati és költségtényező, amely jelentősen befolyásolja a halálozást, a morbiditást, a kórházi tartózkodás hosszát és az életminőséget. Csak közvetlen költségeik Németországban évente mintegy 9 milliárd eurót tesznek ki. A terápiás vizsgálatok és a metaanalízisek egyértelműen dokumentálták az orális táplálék-kiegészítők és a tubusos takarmányok terápiás előnyeit és költséghatékonyságát. A célzott táplálkozási beavatkozás az orvosi kezelés és a megelőzés szerves része.

Következtetés: Az alultápláltság és az alultápláltság gyakori a kórházi betegeknél, és orvosilag és gazdaságilag egyaránt káros. Ha célzott értékeléssel korán észlelik őket, majd a kialakított lépésenkénti kezelési algoritmus szerint megfelelően kezelik őket, jobb eredmények és alacsonyabb költségek.

Hogyan kell idézni
Solver Chr: Alultápláltság a kórházban - klinikai és gazdasági következmények. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (51-52): 911-7. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0911