Amikor a trombózisra való hajlam veleszületett
A cookie-kat a DAZ.online folyamatos fejlesztéséhez és az Ön igényeinek megfelelőbb adaptálásához használjuk. A DAZ.online-t reklámozással finanszírozzák, és ehhez sütiket is beállítanak. Ezért a webhely használata csak a sütik használatának hozzájárulásával lehetséges. A sütik használatával kapcsolatos részletek az adatvédelmi irányelveinkben találhatók.
A sütiket az Ön élményének javítása és személyre szabott tartalom szállítása érdekében használjuk. Olyan hirdetések finanszíroznak minket, amelyekhez sütikre is szükség van. Ezért a DAZ.online használatához el kell fogadnia a sütik használatát.
"Kár! De a DAZ.online nem nélkülözheti teljesen a sütiket, többek között azért, mert a reklámbevételekből finanszírozzuk magunkat. Ezért a hozzájárulás nélkül jelenleg nem használhatja a DAZ.online-t.
Sajnáljuk, de nem férhet hozzá a DAZ.online-hoz anélkül, hogy beleegyezne a sütik használatába.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 42/2011
- Amikor a trombózisra való hajlam.
gyógyszer
A phlebothrombosis előfordulása az életkor előrehaladtával jelentősen megnő: 45 év alatt 1: 10 000 körüli, 60 évesnél idősebbeknél 1: 100 körülire nő. Örökletes trombofíliát különösen akkor kell figyelembe venni, ha thromboemboliás esemény fordul elő 50 éves kora előtt nyilvánul meg, ha az események spontán vagy visszatérőek és/vagy a család története tromboembóliát ír le, és nem utolsósorban, ha a terhes nők ismételt vetélést szenvednek.
A trombofília kifejezés genetikailag meghatározott vagy szerzett hemosztázisos rendellenességeket foglal magában, amelyek vagy a prokoagulánsok fokozott plazmaaktivitásával, vagy a koaguláció gátlóinak funkcionális károsodásával járnak. Az összes vénás tromboembólia körülbelül 60% -a laboratóriumi elemzéssel együtt fordul elő
a hiperkoagulálhatóság kimutatható paraméterei.
Egyrészt fontos, hogy a klinikailag aktív orvos képes legyen felmérni, hogy melyik helyzetben, milyen szándékkal és milyen mértékben van értelme a trombofília szűrésnek, nem utolsósorban a költséghatékonyság szempontjából. Másrészt a célzott intervenciós vizsgálatok hiánya miatt világszerte nincs egyértelmű egyetértés abban, hogy mikor kell elvégezni a trombofília diagnózist. A jelenlegi DAG-irányelvek szintén nem javasolják a trombofília szűrését akut mélyvénás trombózisban, kivéve, ha megalapozottan gyanús az antifoszfolipid szindróma, vagy ha egyértelműen felhalmozódnak az első fokú rokonok. A vénás tromboembóliában szenvedő betegek egészséges női rokonainál nem ajánlott a korábban egészséges emberek átfogó szűrése a trombózis kockázatának elkerülése érdekében a fogamzásgátlás és a terhesség alatt.
felmérni. Ezekkel a korlátozásokkal a trombofília diagnosztizálására vonatkozó, a rovatban említett jelzések egyedi esetekben alkalmazhatók.
A legfontosabb veleszületett protrombotikus kockázati tényezők az aktivált protein C-vel szembeni rezisztencia (APC-rezisztencia, amelyet általában a V faktor Leiden mutációja okoz), a protrombin gén pontmutációja a 20210 pozícióban (G> A) és a Antitrombin, C-protein vagy S-protein. A VIII-as faktor növekedése a trombózis megnövekedett kockázatával is összefügg, de ehhez még nem találtak genetikai összefüggést. Az antifoszfolipid szindróma szerzett thrombophilia.
Trombofília diagnosztika - lehetséges indikációk *
A vénás trombózis vagy a tüdőembólia első megnyilvánulása 50 éves kor előtt.
Ismétlődő vénás thromboembolia és thrombophlebitis.
50 éves kor után, egyedi esetekben visszatérő vagy spontán trombózisban vagy szembetűnő családi hajlamban.
Agyi vénás trombózis vagy apoplexia a fiatalok egyéb kockázati tényezői nélkül.
Mesenterialis véna vagy portális véna trombózisa egyéb kockázati tényezők nélkül.
Artériás trombózis 30 éves kor előtt.
APC rezisztencia és V faktor Leiden mutáció
1993-ig a betegek többségének örökletes oka, akiknél egy vagy több tromboembólia alakult ki, és akik gyanúja szerint családi trombózis-hajlam volt, A leggyakoribb veleszületett trombofil koagulációs rendellenességet csak az APC-rezisztencia leírásával azonosították: a tromboembóliás betegségben szenvedő betegek 20-50 százalékát érinti ez a hiba. Heterozigóta formájában a mutáció 5-10-szeres, homozigóta formájában a mélyvénás trombózis 50-100-szoros relatív kockázatával jár. A kaukázusi eredetű embereket ez különösen érinti, ez a mutáció nem fordul elő fekete vagy ázsiai populációban. Németországban a heterozigóta forma prevalenciája 3,0-8,5 százalék, a homozigóta forma nagyon ritka. Más trombofil rendellenességekhez, például fehérje C vagy protein S hiányhoz képest a betegség valószínűsége egyes esetekben meglehetősen alacsony.
Az APC rezisztencia oka a V faktor gén pontmutációja, amelyet az első leírás helye szerint V faktor Leiden mutációnak neveznek - Leiden Hollandia.
A guanin adeninné történő cseréje az 1691 nukleotid pozícióban aminosavcserét eredményez argininból glutaminná az V faktor fehérje 506. pozíciójában. Ez a genetikai változás azt okozza, hogy az aktivált C fehérje körülbelül tízszer lassabban inaktiválja a mutált V faktort, ami fokozott trombinképződéshez vezet (fiziológiailag a trombin képződését az aktivált C fehérje szabályozza az aktivált V és VIII koagulációs faktorokat hasító kofaktor S fehérjével együtt. ) (lásd 1. ábra).
Az APC-rezisztenciát önmagában általában egy specifikus koagulációs tesztben detektálják, amelyben az arányt az aPTT-ből határozzák meg APC hozzáadásával, és az aPTT-t az APC hozzáadása nélkül. A V faktor Leiden mutációjának genetikai hibája genetikai elemzési módszerekkel bizonyítható.
Protrombin mutáció (G20210A)
1996 óta a protrombin G20210A polimorfizmus a kaukázusi populáció második leggyakoribb örökletes trombofíliájaként ismert, hét százalékkal.
A guanin adeninné cseréjével a II. Faktor gén 3'-végén lévő 20210-es helyzetben fenotípusosan megnő a protrombin (II. Faktor) koncentrációja a plazmában (lásd 1. ábra).
A G20210A protrombinmutáció a normál populáció körülbelül két százalékában és a vénás tromboembóliában szenvedő betegek körülbelül nyolc százalékában mutatható ki, és heterozigóta formájában a trombózis alacsony kockázatának tekinthető. A homozigóta hordozók nagyon ritkák, de 50–100-szor nagyobb kockázatnak vannak kitéve. Nem ritka, hogy a protrombin polimorfizmusa egybeesik a V faktor mutációval, ennek megfelelően a protrombin mutáció géntechnikai detektálása mind izoláltan, mind a V faktor mutációval kombinálva végezhető. A protrombinszint előzetes meghatározása nem megfelelő kritérium a molekuláris genetikai diagnosztikára vonatkozó döntés meghozatalához, mivel a heterozigóta betegek protrombinszintje túl kevéssé különbözik az érintetlen emberekétől.
Barlang kumarin nekrózisa
Kumarin nekrózis esetén néhány nappal a marcoumarizáció kezdete után túlzott koagulálhatóság és a kis bőrerek trombotikus elzáródása következik be. Néhány nap múlva véres vezikulák vagy egyre feketébb szín alakul ki ott; a végső szakasz általában az érintett bőrterület nekrózisa. Összességében ez a mellékhatás nagyon ritka, azonban a C-protein más kezdő K-vitamin-függő tényezőkhöz viszonyított gyorsabb kezdeti csökkenése miatt valószínűleg gyakrabban fordul elő C-protein-hiányban szenvedő betegeknél.
S- és C-fehérje hiány
Az S és a C fehérje inhibitorok az úgynevezett protein C útvonal K-vitamintól függő komponensei (lásd 1. ábra). Amint azt az APC-rezisztencia esetében már bemutattuk, az S fehérje az aktivált C fehérje kofaktoraként működik az aktivált V és VIII faktor proteolízisében. Ezenkívül az S fehérje közvetlenül gátolja az aktivált V, VIII és X faktorokat, függetlenül a C fehérjétől, csak a nem kötött S fehérje funkcionálisan hatékony.
A C-fehérje hiány örökletes formája 1981 óta, a S-fehérje hiány örökletes formája 1987 óta ismert. A phlebothrombosis valószínűsége mindkét betegségben nagyobb, mint az APC-vel. Rezisztencia (2,2-szer nagyobb): S-fehérje hiány esetén 8,5-szer, C-fehérje-hiány esetén 7,3-szor. A korai felnőttkorban a tromboembólia előfordulása klinikailag észrevehető.
A C vagy S fehérje veleszületett hiánya azonban ritkán okozza a trombofil rendellenességeket. Átmeneti vagy szerzett hiány gyakoribb, akár más alapbetegségek következtében, akár a gyógyszeres terápia következtében (lásd 1. táblázat). Meg kell azonban jegyezni, hogy az olyan okok, mint a fogyasztási koagulopathia vagy a máj szintézisének rendellenességei, a prokoagulációs koagulációs faktorok hiányához és így a vérzésre való hajlamhoz is vezethetnek.
1. táblázat: A véralvadásgátlók szerzett hiányának tipikus okai
Mind a protein S, mind a protein C hiányosságaiban az altípusokat meg lehet különböztetni a normális vagy csökkent aktivitás és a normális vagy csökkent koncentráció aránya alapján. Miután az 1. táblázatban említett megszerzett okokat kizárták, a hiányt általában a protein S vagy protein C aktivitás mérésével vagy az interferenciára kevésbé érzékeny immunológiai tesztek segítségével detektálják. A Marcumar hosszú felezési ideje miatt mindkét gátlót csak az orális antikoaguláció befejezése után, legalább négy héttel ezelőtt szabad tesztelni.
Antithrombin hiány
Az örökletes antithrombin-hiány 1965-ben társult először a családi vénás trombózissal. Az antitrombin reagál a szerin proteázok trombinnal és az X faktorral (lásd 1. ábra), de a IXa és VIIa faktorral is. A gátlás visszafordíthatatlan kötődéssel történik a megfelelő szerin proteázhoz, amelynek kinetikáját a heparin jelenléte körülbelül 1000-szeresére gyorsítja (fiziológiailag az antitrombint az endotheliális heparán-szulfát aktiválja).
Az antitrombinhiány homozigóta formája nagyon ritka, és általában halálos újszülött trombózisban végződik. A heterozigóta forma szintén ritka, körülbelül egy százaléka van a trombózis csoportban, de akár 50-szeres trombózis kockázatával jár együtt. A vénás trombózis már korai serdülőkorban és felnőttkorban, és az érintettek felében 25 éves kora előtt jelentkezik. Két típus különböztethető meg:
I. típusú hiány: Az antithrombin-koncentráció körülbelül 50% -kal történő csökkentése, az aktivitás megfelelő csökkenésével kombinálva.
II. Típusú hiány: normál antithrombin-koncentráció, aktivitását az antithrombin-molekula konfigurációjának változásai korlátozzák. Három altípust lehet itt megkülönböztetni, amelyek közül a IIb típusnak van bizonyos klinikai jelentősége, mivel úgy tűnik, hogy itt mind vénás, mind artériás trombózisok fordulnak elő.
Itt is ki kell zárni a szerzett okokat a funkcionális és immunológiai kimutatási módszerek előtt. Az antithrombin meghatározásának akkor is van értelme, ha a heparin terápia nem elég hatékony, mivel néhány antithrombinhiányos beteg alig reagál klinikailag a heparinra. Ezt a heparinrezisztenciát alacsony molekulatömegű heparinnal, valamint frakcionálatlanul mutatják, mivel a heparin mindkét típusának teljes hatékonysága a kellően magas antithrombin szinttől függ. Ha van megfelelő indikáció (nincs aPTT kiterjesztés, klinikai állapotromlás, esemény, például tüdőembólia), antitrombint kell helyettesíteni.
A VIII. Faktor növekedése
A vénás trombózis és a megnövekedett VIII. Faktor szint közötti összefüggést több tanulmány is kimutatta. Néhány éve a megnövekedett VIII-as faktor örökletes okát gyanítják, mivel családos felhalmozódást találtak azokban a családokban, amelyekben egy tag trombózist szenvedett, és amelyekben az ismételt mérések megnövekedett VIII-as faktorszintet mutattak. Eddig nem találtak ok-okozati hibát azokban a génekben, amelyek a VIII-as faktort vagy a von Willebrand-faktort kódolják (ez utóbbi a VIII-as faktor szintjének meghatározó tényezője, mivel a VIII-as faktor hordozófehérjeként szolgál és védi a proteolízistől).
Mivel a VIII. Faktor (lásd 1. ábra) és a von Wille márkafaktor akut fázisú fehérjék, átmenetileg magas koncentráció fordul elő olyan helyzetekben, mint stressz, gyulladás, trauma, rosszindulatú betegségek és posztoperatív reaktív . A C-reaktív fehérjét ezért mindig a VIII. Faktor meghatározásával párhuzamosan kell mérni. Csak akkor beszélhetünk a trombózis fokozott kockázatáról az egyes esetekben, amikor a megnövekedett VIII-as faktorszint ismételten reprodukálható.
Antifoszfolipid szindróma (APS)
Az antifoszfolipid antitestek (APL-Ab) a megszerzett autoantitestek heterogén csoportja, amelyek negatív töltésű foszfolipid-fehérje komplexek ellen irányulnak. A legfontosabb APL-AK-k a lupus antikoagulánsok (LA), anticardiolipin antitestek (ACA) és a ß2-glikoprotein-I antitestek (ß2-GPI-AK). A "lupus" szó a szisztémás lupus erythematosus első leírásán, az "antikoaguláns" szó a foszfolipid-függő koagulációs tesztek, például az aktivált parciális thromboplastin idő (aPTT) kiterjesztésén alapul. Klinikai szempontból a kifejezés félrevezető, mert az APS hajlamosabb a trombózisra.
Jelenleg számos hipotézis létezik az APL-AK hiperkoagulálhatóságának sejtes és molekuláris patomechanizmusaira vonatkozóan. Az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálásához legalább egy klinikai kritériumnak rendelkezésre kell állnia, kombinálva az antifoszfolipid antitestek kimutatásával hathetente legalább két tesztben (lásd a 2. táblázatot).
2. táblázat: Az antifoszfolipid szindróma diagnosztikai kritériumai [Mi-yakis S. és mtsai. 2006]. Legalább egy klinikai és egy laboratóriumi kritériumnak teljesülnie kell. A laboratóriumban kardiolipin antitestekre és β2-glikoproteinre vonatkozó immunológiai vizsgálatokat és legalább két kombinált közvetett koagulációs tesztet végeznek lupus antikoagulánsra.
Az antifoszfolipid antitestek a normális populáció 1-2% -ában, a vénás tromboembóliában szenvedő betegek 5-15% -ában fordulnak elő. A trombózis kockázata 9-szeres. A 2. táblázatban felsorolt terhességi szövődmények mellett az APS-t mindig figyelembe kell venni a spontán vénás trombózissal vagy apoplektikus sértéssel járó fiatal betegek differenciáldiagnózisában, valamint a visszatérő spontán trombózisok életkorától vagy szokatlan trombózisos helyektől függetlenül.
A mai napig nem áll rendelkezésre specifikus terápia az antifoszfolipid szindróma ellen. A jelenlegi irányelvek egy K-vitamin antagonistával történő antikoagulációt javasolnak legalább 12 hónapig (a cél INR 2,0–3,0) első tromboembóliás esemény esetén. Az antikoaguláció abbahagyása után a megismétlődés kockázata magas. Ha visszatérő tromboembóliás események fordulnak elő, hosszú távú és szükség esetén fokozott antikoagulációt kell végrehajtani (INR célérték> 3,0 vagy ASA további beadása).
Schambeck CM. A vénás trombózis örökletes hemosztáziológiai okai. In: Bruhn HD, Hach-Wunderle V, Schambeck CM, Scharf, RE (szerk.). Hemosztázológia a gyakorlathoz. Stuttgart: Schattauer, 2. kiadás, 2011
Linnemann B, Lindhoff-Last E. antifoszfolipid szindróma. In: Bruhn HD, Hach-Wunderle V, Schambeck CM, Scharf, RE (szerk.). Hemosztázológia a gyakorlathoz. Stuttgart: Schattauer, 2. kiadás, 2011
Willeke A, Gerdsen F, Bauersachs RM, Lindhoff-Last E. Racionális thrombophilia diagnosztika. Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2111-2118
Luxembourg B, Krause M, Lindhoff-Last E. A koagulációs laboratórium alapismeretei. Dtsch Arztebl 2007; 104 (21): A 1489-1498
Német Angiológiai Társaság. S2 útmutató a vénás trombózis és a tüdőembólia diagnosztizálására és kezelésére. 2010. június. AWMF iránymutatási nyilvántartás, 065/002.
Hach-Wunderle V, Müller MM, Pabinger J. Thrombophile diathesis. DGHO 2005
Clemens Bilharz, az aneszteziológia és az intenzív terápia szakembere, Stuttgart