Ampullomas endoszkópos kezelés; FMC-HGE

  • Anatomopatológiai meghatározás
  • Klinikai és endoszkópos prezentációk
  • Az endoszkópos reszekció indikációi, technikája és eredményei
  • Utókövetés endoszkópos kezelés után

Bevezetés

A Vater ampulla adenomáinak és adenokarcinómáinak prevalenciája 0,1 és 0,6% között változik a boncolási sorozatokban [1]. Az adenoma-adenocarcinoma szekvencia jelenleg a vastagbél szintjén elfogadott. Ez a szekvencia azonban a származási szövettől függően változó. A Vater ampulla valóban három különböző típusú szövettani szerkezet kereszteződése, amelyekből daganatok származhatnak. Ez megmagyarázza azt a prognózist, amely jobb, mint a hasnyálmirigy-adenokarcinóma (40% -os túlélés 5 évnél), de néha továbbra is pejoratív. A gyógyító endoszkópos kezelés eddig gondosan kiválasztott, nem invazív daganatokon bizonyította hatékonyságát. Invazív daganat esetén továbbra is szükséges a cefalis duodeno-pancreatectomia (CPD). Ez a frissítés célja meghatározni azokat az elemeket, amelyek lehetővé teszik az ampulloma diagnózisának felállítását, az olyan daganatok kiválasztását, amelyek valószínűleg gyógykezelési célból részesülnek endoszkópos kezelésben, és felidézik a modalitásokat.

Az ampulláris adenoma diagnózisa

Az ampulláris régió összetett. Anatómiailag több szövet és szerv együttes jelenléte megnehezíti a diagnosztikai megközelítést (1. ábra). A szövettan önmagában nem határoz meg ampulláris elváltozást. Az ampulláris szövet ugyanis nem túl specifikus. Ilyen körülmények között alapvetően az endoszkópia teszi lehetővé az ampulláris lokalizáció diagnosztizálását, a szövettan megerősíti a daganatot és az eredeti szövet felé irányul (duodenális, ampulláris, hasnyálmirigy vagy epe). A diagnózis végső soron a klinikai előzmények, az endoszkópos megjelenés és a kóros leletek kombinációján alapul. Ezeket az elemeket külön tekintve hibás lehet.

fmc-hge

1. ábra Az izzó anatómiája
Sm: dudenalis submucosa (világoskék)
Oddi: Oddi záróizom (rózsaszín)
MP: a nyombél megfelelő izma (téglavörös)
Chol: közös epevezeték
Wirs: Wirsung-csatorna

Klinikai előadás

Három fő felfedezési mód létezik.

Endoszkópos aspektus (2. ábra)

Ha a gasztroszkóp használata ampullomára utal, duodenoszkóppal kell használni az ampulla kielégítő megjelenítését. Az endoszkópos diagnózis azonban nem mindig egyszerű, mivel a normál hólyagok megnagyobbodhatnak egy pszeudovillusus papillával. A fejlődés módjától függően három forma lehet jelen [6]:

  • ampullán kívüli fejlettségű formákban (az esetek 25% -a) a megjelenés szuggesztív, vegetatív, összehasonlítható a duodenális polipok megjelenésével. A legutóbbi kőmigráció pszeudotumor megjelenést eredményezhet, amely az ampullára korlátozódik. A nyombél kiterjesztése néha megnehezíti a duodenumig terjedő ampulláris adenoma és az ampullát borító nagy duodenális adenoma megkülönböztetését. A két helyzet általában az ampullectomia sorozatába van csoportosítva, a technikai gesztus azonos (lásd alább);
  • csak az endoampulláris fejlődés formái (az esetek 16% -a), és normális nyálkahártyával rendelkező domború hagymaként jelennek meg. A biopsziák ekkor hamis negatívak lesznek. Ez a szempont megfelelhet egy kiszámított ütésnek, akár egy normál izzónak is;
  • vegyes formák képviselik az esetek 59% -át.

Bonyolultabbá téve, az epevezeték kövei az esetek 6–38% -ában társulhatnak ampullómához [7].

2. ábra Az ampulloma endoszkópos formái
A. Hood fekélyforma = előrehaladott adenocarcinoma
B. Vegetatív forma
C. Endoampullary forma

Anatomopatológiai eredmények

Csipesz biopszia [7-9]

Ultrahang-vezérelt biopszia EE alatt

Ezt a technikát 35 beteg retrospektív sorozatában írták le [10]. Három intraléziós passzust ajánlottak 88% -os diagnosztikai hatékonysággal, 82,4% -os érzékenységgel és 100% -os specificitással. Ennek a megközelítésnek a hasznát megvitathatjuk az endoampulláris fejlődés és az intrapancreaticus kiterjesztés fejlett formáiban. Nincs helye olyan elváltozásokban, amelyeket valószínűleg endoszkópos ampullectomia kezelhet.

Egyéb képek

Az endoszkópos ultrahang (EE) diagnózisa kevéssé specifikus: az EE ampulloma mellett csak az invazív daganat jelei vagy a wirsung vagy a közös epevezeték intrakanális inváziójának jelei [11]. Más kritériumok, mint például a hólyag megnagyobbodása, a wirsung kitágulása vagy a közös epeút nem specifikusak, és szklerotikus odditisben vagy akár egy normál hólyag előtt is megfigyelhetők. Az EE sem lehet elegendő az ampulloma kizárásához. Az ampullás obstrukció ellenőrzése során mindig tartalmaznia kell az ampulla endoszkópos nézetét. Ha ezt az endoszkóp oldalnézete rosszul jeleníti meg, duodenoszkópot kell használni. Az MRI- és CT-vizsgálatok diagnosztikai érzékenysége alacsonyabb, mint az EE [12].

Összességében az ampulloma diagnózisa a klinikai anamnézis, az endoszkópos vizsgálat és a biopsziák eredményeinek kombinációján alapul. Két helyzet azonban továbbra is nehéz:

Kiterjesztés értékelése (3. ábra)

Az intracanalis inváziót a közös epevezetékben és a Wirsung-ban fogjuk értékelni, tudván, hogy a gyógyító célú endoszkópos reszekció mértéke kevesebb, mint 50% ennek az inváziónak a jelenlétében [16]. Az incholedochalis rügyeken végzett kiegészítő rádiófrekvenciás endochannel kezelést inoperábilis betegeknél értékelik. A további eredmények függvényében az endoszkópos gyógyító ampullectomia csak az endokanális invázió (technikai határ) és a nyirokcsomó-invázió (karcinológiai határ) kockázatának hiányában vehető figyelembe. Számos vizsga áll rendelkezésre a színpadra állítás elvégzéséhez.