Az alsó végtagok megsemmisítő artériás betegségének optimális orvosi kezelése 2018-ban - áttekintés
összefoglaló
Az alsó végtagok artériás betegségének felszámolása nagyon gyakori patológia, gyakran tüneti és funkcionális szempontból is gyengíti. Jelentős morbiditással és mortalitással is társul, mivel az érintett betegeknél az összes kardiovaszkuláris kockázat jelentősen megnő. Az optimális orvosi kezelés megkezdése, ideértve a különféle kardiovaszkuláris kockázati tényezők gondos kezelését az egészséges életmód, a rendszeres és strukturált fizikai aktivitás, valamint a magas vérnyomáscsökkentő, lipidcsökkentő, antidiabetikus és antitrombotikus szerek beadása esetén (ha indokolt). artériás betegségben szenvedő betegek körében, és az e betegekért felelős orvosoknak ösztönözniük és kezelniük kell őket.
Bevezetés
Az alsó végtagok elpusztító arteriopátia (PAD), amely elsősorban atheromatous betegségből áll, széles körben elterjedt betegség, amely jelenleg világszerte több mint 200 millió embert érint. Jelentős morbiditással és mortalitással jár, mivel a PAD-ben szenvedő betegeknél nagyobb a kockázata a súlyos nemkívánatos események kialakulásának, akár szív-, akár agyi szinten (súlyos mellékhatások vagy MACE, például miokardiális infarktus, stroke és kardiovaszkuláris eredetű halálozás) ), vagy az érintett végtagokban (súlyos káros végtag-események vagy MALE, például súlyos amputáció és az alsó végtag akut ischaemia) (1.ábra). Ez különösen igaz a tüneti betegek esetében, akiknél ennek a két eseménykategóriának a kockázata 4-5%/évre, illetve 1-2%/évre nő. 1
A PADI-vel kapcsolatos főbb kardiovaszkuláris események
Az érrendszeri betegségek szakemberei már évek óta számos ajánlás révén közösen létrehozták a standardizált orvosi kezelést és a különféle kockázati tényezők gondos kezelését. A javasolt intézkedések célja egyrészt a tünetek és a működés javítása, másrészt az aterotrombotikus progresszió korlátozása. Az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk a PAD optimális orvosi kezelésének különböző megközelítéseit (2. ábra). Bár ezt a hozzáállást a műtétre utaló betegeknél is figyelembe kell venni, ez az alcsoport külön megbeszélést érdemel, és ez a cikk nem foglalkozott vele.
A PADI optimális orvosi kezelése (OMT)
Nem farmakológiai kezelés
Dohányzó
Táplálás
Az étkezési szokások befolyásolják a kardiovaszkuláris kockázatot, részben olyan kockázati tényezőkön keresztül, mint a koleszterin, a vérnyomás, a testtömeg és a cukorbetegség. A táplálkozás és a szív- és érrendszeri betegségek kapcsolatára vonatkozó bizonyítékok többsége megfigyelési vizsgálatokon alapszik, míg a randomizált klinikai vizsgálatok (RCT) kevések.
A mediterrán étrend nagyszámú szív- és érrendszeri kedvező tápanyagot tartalmaz: magas gyümölcs-, zöldségfélék, hüvelyesek, teljes kiőrlésű gabonák, diófélék, hal és telítetlen zsírsavak (különösen olívaolaj) magas fogyasztásából, mérsékelt alkoholfogyasztásból (főleg borból, lehetőleg fogyasztva) étkezés közben) és alacsony hús (vörös), tejtermékek és telített zsírsavak fogyasztása. A prospektív kohorszvizsgálatok meta-elemzése kimutatta, hogy a mediterrán étrend nagyobb mértékű betartása a szív- és érrendszeri események vagy a szív- és érrendszeri halálozás 10% -os csökkenésével és a szív- és érrendszeri betegségek 8% -os csökkenésével jár. 6 A magas kockázatú alanyokban végzett RCT azt javasolta továbbá, hogy egy mediterrán étrend 5 éves időtartam alatt történő követése a kontroll étrendhez képest a kardiovaszkuláris kockázat 29% -os csökkenésével jár. 7
A fizikai aktivitás
Meg kell jegyezni, hogy a felügyelt PA általában hatékonyabb, mint egy felügyelet nélküli tevékenység. 14 vizsgálatban 1002 résztvevővel, akiket 6 hét és 12 hónap közötti időszakra felügyelt PA-hoz vagy felügyelet nélküli PA-hoz rendeltek, a fájdalommentes és a maximális járáskerület megközelítőleg 180 méterrel nőtt a felügyelt csoportban, előnyei akár egy évig is fennmaradtak. Bár az otthoni gyalogos program nem annyira hatékony, továbbra is hasznos alternatíva, amely jelentős előnyökkel jár az életminőség és a funkcionális kapacitás szempontjából. Más típusú alternatív gyakorlatok (kerékpározás és célzott felső végtagi AP) hasznosak lehetnek, ha a gyaloglás nem kivitelezhető megoldás. Végül, bár a PA gyakran nyugalmi fájdalommal vagy az alsó végtagok iszkémiás károsodásával küzdő betegeknél lehetetlen, a hatékony revaszkularizáció után megfontolható.
Farmakológiai kezelések
Lipidcsökkentő kezelés
Számos sztatinvizsgálat metaanalízise összefüggést mutat a csökkent LDL-C szint és a kardiovaszkuláris betegségek arányának relatív dózisfüggő csökkenése között: az LDL-C minden 1,0 mmol/l csökkenése a halálozás megfelelő 20-25% -os csökkenésével jár együtt szív- és érrendszeri és nem halálos szívizominfarktustól. 10.
A legújabb nemzetközi ajánlások szerint az LDL-C-értéket 1,8 mmol/l alá kell csökkenteni (11 Számos megfigyelési tanulmány és RCT kimutatta, hogy a statin-kezelés a kardiovaszkuláris események és az összhalandóság csökkenését eredményezi. A REACH-nyilvántartás kimutatta, hogy ezeknek a gyógyszereknek a PADI-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazása a kardiovaszkuláris események arányának 17% -os csökkenésével jár. 12 Általában a sztatinok biztonsági profilja elfogadható, és alkalmazásuk minden tüneti PAD-ban szenvedő beteg számára ajánlott. Néhány betegnél az ezetimibe kombinációs terápia szintén előnyös lehet. 13 A FOURIER tanulmány nemrégiben bebizonyította, hogy az evolocumab, egy monoklonális antitest, amely gátolja a proprotein-konvertáz szubtilizin/9-es típusú kexin (PCSK9) gátolását, csökkenti az érintett betegek kardiovaszkuláris kockázatát a sztatinokhoz képest. 14 Ezek a hatások fontosak voltak, beleértve az 1505 PAD-ban szenvedő beteg alcsoportját is, de még több eredményre várnak.