Az l elsődleges megelőzése; Peptikus fekélybetegség milyen bizonyíték a Swiss Medical Review
összefoglaló
A peptikus fekélybetegség elsődleges megelőzését és fő szövődményét, a gyomor-bélvérzést elsősorban intenzív terápiás körülmények között vizsgálták. A protonpumpa-gátlók (PPI-k) hatékonynak bizonyultak, a H2 antihisztaminokkal és a szukralfáttal együtt. Tágításként azonban a PPI-ket számos klinikai helyzetben nem megfelelően írják fel, másrészt valószínűleg alulírják azokat a betegeket, akik krónikusan nem szteroid gyulladáscsökkentőket szednek. Ez a cikk áttekinti azokat a kockázati helyzeteket, amelyek igazolják a peptikus fekélybetegség elsődleges megelőzését. Validált profilaktikus lehetőségeket is megvitatnak.
Bevezetés
Anticerus profilaxis az intenzív terápiában
1. eset
Jobb bazális bronchopneumonia miatt kórházba kerül egy 52 éves beteg, aki dohányzik és B típusú gyermek etil eredetű cirrózisában szenved. A sürgősségi helyiségben intubálták akut légzési elégtelenség miatt. Nem szed gyógyszert. Nem mutat hemodinamikai instabilitást, és a laboratórium bal oldali eltéréssel rendelkező leukocitózist mutat, enyhe májcitolízist, valamint ismert crase rendellenességeket (INR 1,8).
Kell-e bevezetni a daganatellenes profilaxist ?
A stressz fekély a gyomor-bél vérzés egyik fontos oka az intenzív terápiában, ezért a prevenciós vizsgálatokat főként ebben a környezetben végezték. A klinikailag jelentős vérzés az intenzív terápiás betegek legfeljebb 1,5% -át érinti, 5 ami akár négyszeres halálozáshoz, járulékos morbiditáshoz és az intenzív terápiában töltött átlagos tartózkodási idő növekedéséhez vezet. A stressz fekély már a kórházi kezelés első 24 órájában kialakulhat, a vérzés átlagosan a 14. napon következik be (2 és 26 nap között). 5.
Kockázati tényezők
Egy 2252 beteg bevonásával végzett prospektív vizsgálat 5 azonosította a jelentős gasztrointesztinális vérzés kialakulásának kockázati tényezőit (definiálva transzfúziót igénylő és/vagy hemodinamikai instabilitású). Fej traumás betegeket, 6 súlyos égési sérülést 7 és transzplantált beteget kizártunk ebből a vizsgálatból. Azokat a betegeket is kizárták, akiknél hat héttel korábban gyomorhurutot vagy gyomorfekélyt észleltek, mivel a korábbi vizsgálatok már kimutatták a daganatellenes profilaxis előnyét ezekben a helyzetekben. Egyváltozós elemzésben a stressz fekélyhez kapcsolódó tényezők a következők voltak: hipotenzió vagy szepszis, májelégtelenség, veseelégtelenség, enterális táplálkozás, kortikoszteroid terápia, szervátültetés és antikoaguláns terápia. Többváltozós elemzés után csak a 48 óránál hosszabb mechanikus lélegeztetést (esélyhányados 15,6, p l 0,001), valamint a koagulopathiát (esélyhányados 4,3, p l 0,001) ismerték el a vérzés független rizikófaktoraként. A vérzés kockázata az ilyen kockázati tényezők egyikével sem rendelkező betegek esetében csak 0,1% volt. 5.
Fiziopatológia és patogenezis
A stressz fekélyének patogenezisében valószínűleg számos tényező vesz részt (1. ábra). Úgy tűnik, hogy a splanchnikus véráramlás megváltozása, valamint a helyi védekezés csökkenése a fő ok. Így a súlyos trauma, a sokkos állapot, az égési sérülések, a szepszis, a hipovolémia vagy a hipotenzió a fő kockázati helyzet. A hosszan tartó hipoperfúzió utáni gyomor-bél reperfúzió önmagában is nyálkahártya károsodást okozhat. Végül bizonyos, az intenzív terápiában gyakran alkalmazott gyógyszerek részt vehetnek a fekélyek keletkezésében, különösen az opiátok és a benzodiazepinek a bélmozgás csökkentése és a vénás visszatérés megzavarása révén, valamint a vazopresszorok, amelyek splanchnicus hipoperfúziót eredményezhetnek. Másrészt a Helicobacter pylori jelenléte nem kórokozó tényező, amelyet a mai napig elismertek az ilyen típusú fekély esetében. 8.
Profilaktikus lehetőségek
Számos gyógyszer bizonyítottan hatékony a stressz fekélyek megelőzésében intenzív körülmények között, amelyek jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze.
Antacidok
Helyileg hatnak a gyomor savasságának semlegesítésével, fő hátrányuk a nagyon gyakori (1-2 óránként) beadás szükségessége. Veseelégtelenség esetén fennáll a kationfelhalmozódás veszélye. Ezenkívül hatékonyságuk kevésbé jó, mint más gyógyszereké (szukralfát vagy anti-H2), és az aspirációs tüdőgyulladás kockázata nagyobbnak tűnik. 9.
Szukralfát
A gyomor hámsejtjeihez tapadó védőgátat képezve a szukralfát hatásosnak bizonyult a stressz fekélyek megelőzésében. A H2 blokkolókkal összehasonlítva azonban kevésbé hatékonynak bizonyult a vérzés megelőzésében, és ugyanolyan magas az aspirációs tüdőgyulladás kockázata. 10.