Bariatrikus műtét és anyagcsere-betegségek terápiája

Klinikai gyakorlati útmutató: elhízási műtét és anyagcsere-betegségek kezelése

Dietrich, Arne; Aberle, Jens; Wirth, Alfred; Mueller öltés, ütés; Schьtz, Tatjana; Tigges, Harald

Háttér: Németországban a férfiak 3,9% -ának és a nők 5,2% -ának van másodfokú elhízása (testtömeg-index [BMI] ≥ 35–2), és 6,5 millió ember cukorbetegségben szenved. Az életmódváltás és a gyógyszeres kezelés mellett a bariatrikus sebészet további terápiás lehetőségként bevált.

Módszer: Szisztematikus irodalomkutatást végeztek. Az iránymutatásokat egy multidiszciplináris szakértői bizottság dolgozta ki, amelyet hivatalosan hozzájárultak és nyilvános konzultáció során ellenőriztek.

Eredmények: Az elhízási műtét vagy az anyagcsere-beavatkozások terápiás célja az életminőség javítása és a várható élettartam meghosszabbítása, amelyet az elhízás és az ezzel járó társbetegségek korlátoznak. A beavatkozások felülmúlják a konzervatív terápiás megközelítéseket, és a multimodális terápia kimerítése után jelennek meg, ha a BMI ≥ 40 kg/m² vagy a ≥ 35 kg/m² a BMI, egy vagy több elhízással járó társbetegséggel. Elsődleges javallat korábbi konzervatív terápiás kísérlet nélkül akkor tehető, ha a BMI ≥ 50 kg/mІ, a konzervatív terápiás kísérlet sikertelennek minősül, és vannak különösen súlyos egyidejű és másodlagos betegségek, amelyek nem teszik lehetővé az operatív beavatkozás elhalasztását. A már meglévő 2-es típusú cukorbetegség miatti anyagcsere-beavatkozásokat különböző fokú ajánlásokkal jelzik, ha a BMI ≥ 30 kg/mІ, a BMI pedig ≥ 40 kg/mІ az elsődleges javallat értelmében. A gyomorszalag, a hüvelyes gyomor, a proximális Roux-en-Y gyomor bypass, az omega-hurok gyomor bypass és a biliopancreaticus eltérítés szabványos eljárások.

Következtetés: Nincs általánosan ajánlott szokásos eljárás. Az elhízás műtét vagy az anyagcsere műtét különféle terápiás lehetőségeit meg kell beszélni a pácienssel, ha erre szükség van.

Az elhízás növekedése Németországban, különösen a fiatalabb felnőttek körében, jelentős jelenlegi, valamint jövőbeni egészségpolitikai és társadalmi-gazdasági problémát jelent. A DEGS1 tanulmány (2013) szerint a nők 5,2% -a és a férfiak 3,9% -a másodfokú 35 ≤ Testtömeg-index [BMI] 1. táblázat).

A 2009 áprilisától 2016 márciusáig terjedő időszak irodalomkutatását a következő adatbázisokban végezték: Medline, Cochrane Library és Scopus; Szisztematikus áttekintéseket, metaanalíziseket és randomizált kontrollos vizsgálatokat (RCT) kerestünk.

A duplikátumok kizárása után a szakirodalmi keresés eredménye 9 099 találatot eredményezett, amelyeket többlépcsős szűrési eljárásnak vetettek alá, amelynek végén 261 irodalmi referenciát választottak ki további értékelés céljából. Az értékelés során a szisztematikus áttekintéseket és a metaanalíziseket prioritásként kezeltük, így 56 szisztematikus áttekintés vagy metaanalízis, egy RCT és öt kohorszvizsgálat iránymutatásának alapjául bizonyítéktáblákat készítettek, amelyeket a SIGN szerint értékeltek (6). A részletek megtalálhatók az útmutató jelentésben (5) vagy az eMethods részben .

Kulcspontok és újítások a régi irányelvhez képest

Régebbi irányelvekben a bariatrikus műtét terápiás célját gyakran súlycsökkenés alapján értékelték. A kilogrammokban, BMI-pontokban vagy a "túlsúlyos veszteség" százalékában (% EWL, a túlsúly csökkenése% -ban) adott információ azonban nem hasznos.

Az elhízási műtét vagy az anyagcsere-beavatkozások újonnan megfogalmazott célja, hogy fenntartható súlycsökkentéssel és anyagcsere-változásokkal a következőket érje el:

Az életminőség javítása
Kísérő és másodlagos betegségek remissziója, javulása vagy megelőzése
A túlélés kiterjesztése
Részvétel fenntartása (a munka, a közösségi és a kulturális élet területén).

A terápia célját mindig egyénileg kell meghatározni, és változás esetén módosítani kell. Erős szakértői konszenzus volt ezekben a készítményekben.

A központ meghatározása a DGAV tanúsítási rendeleteken (7) és a svájci "Útmutató az elhízás műtéti kezeléséhez" (8) alapján történik.

A Barmer Health Report (9) és a jelenlegi német nyilvántartási adatok (10) azt mutatták, hogy mind a perioperatív morbiditás, mind a mortalitás alacsonyabb a tanúsított központokban (például 30 napos mortalitás Roux-en-Y gyomor bypass segítségével: 0,2% igazolt, szemben 0,5% nem tanúsított központokban [p = 0,002]). A tanúsított központ típusok között is vannak különbségek. A morbiditás a referencia- és kiválósági központokban alacsonyabb volt, mint a kompetencia-központokban (10). Ezen adatok figyelembe vétele érdekében, bár nem magas tudományos színvonalú, az iránymutató bizottság úgy döntött, hogy létrehoz egy „különleges szakértelemmel rendelkező központot”. Ezt egy szakosodott társaságnak kell igazolnia, és az illetékes sebésznek legalább 300 bariatrikus műtéti beavatkozással kell rendelkeznie.

A szakértők között erős egyetértés volt abban, hogy a speciális szakértelemmel rendelkező központokban csak a következő betegeket szabad műteni, és a következő módszereket kell alkalmazni (erről sem állnak rendelkezésre bizonyítékokon alapuló adatok):

3 éves betegek)
Azok a betegek, akiknek BMI-je ≥ 60 kg/mІ
disztális bypass műveletek, átalakítási műveletek és újbóli beavatkozások
Elsődleges metabolikus beavatkozások (BMI 2 kísérő betegségek és ellenjavallatok nélkül, elhízási műtét javasolt.
Van-e egy vagy több, elhízással járó, egyidejűleg előforduló betegség, például 2-es típusú diabetes mellitus, szívkoszorúér-betegség, szívelégtelenség, hiperlipidémia, artériás hipertónia, nephropathia, obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS), elhízás-hipoventilációs szindróma (NAS), zsíros májbetegség vagy alkoholmentes zsírmájbetegség, Pickwick máj, alkoholmentes Pseudotumor cerebri, gastrooesophagealis reflux betegség (GERD), asztma, krónikus vénás elégtelenség, vizeletinkontinencia, immobilizáló ízületi betegségek, csökkent termékenység vagy policisztás petefészek szindróma, a kimerült konzervatív terápia után a betegeket fel kell ajánlani műtétnek, amelynek BMI ≥ 35 kg/elhízás, BMI ≥ 35 kg.
Az elhízási műtét elsődleges indikációja (konzervatív terápiás kísérletet nem kell megtenni) a következő feltételek mellett történhet:

- ha bizonyos esetekben a multidiszciplináris csoport egy konzervatív terápiás kísérletet kilátástalannak vagy nem ígéretesnek minősít, és

- ha vannak különös súlyosságú egyidejű és másodlagos betegségek, amelyek nem teszik lehetővé az operatív beavatkozás elhalasztását.

A legmagasabb szintű bizonyíték és ajánlási szint az 1. és részben a 2. pontra vonatkozik (terápiás cél súlykontroll és a kardiovaszkuláris kockázat biokémiai markereinek javítása), és minden konszenzusban erős a konszenzus.

A konzervatív terápia kimerülését az indikáció megállapítása érdekében a következőképpen határozzák meg: Ha az elmúlt két évben legalább 6 hónapos átfogó életmódbeli beavatkozás után a kezdeti súly> 15% -kal (BMI 35,0-39,9 kg/m /) vagy> 20% -kal csökken % -Ot (BMI ≥ 40 kg/m has) nem sikerült elérni, akkor a konzervatív intézkedéseket kimerítettnek tekintik.

A jelzést akkor is megadják, ha megfelelő súlycsökkenést sikerült elérni, de az elhízással összefüggő betegségek továbbra is fennállnak, és elhízási sebészeti vagy anyagcsere-műveletekkel javíthatók. Ha a sikeres testsúlycsökkenés után> 10% -os súlygyarapodás tapasztalható, akkor kimerült konzervatív terápia is feltételezhető.

Ha van úgynevezett elsődleges jelzés, akkor a művelet előtt ellenőrizni kell a betartást. A betegnek megfelelően kell beállítania étrendjét és étkezési szokásait az elhízási műtétek érdekében.

Az anyagcsere-műtét alatt a fentiekben említett operatív beavatkozásokat értjük, de a jelzés itt elsősorban a glikémiás anyagcsere javítására szolgál már meglévő 2-es típusú cukorbetegség esetén.

Az iránymutató bizottság alapvetően egyetértett az Amerikai Diabetes Szövetséggel „a cukorbetegség orvosi ellátásának szabványai-2017” (13) és a „Nemzetközi Diabétesz Szervezetek közös nyilatkozata” a 2-es típusú diabetes mellitus („metabolikus műtét”) műtéti terápiájának javallatának megállapításában. „(14).

Az elhízással járó egyéb „metabolikus” betegségek (például lipidanyagcsere-rendellenességek, magas vérnyomás) esetében jelenleg nincs elegendő bizonyíték az anyagcsere-műtétre.

A metabolikus beavatkozás jelzése a következő feltételek mellett történik:

2-es típusú cukorbetegeknél, akiknek a BMI-értéke ≥ 40 kg/m eine, metabolikus műtétet kell javasolni lehetséges terápiás lehetőségként a fenti elsődleges indikáció szempontjából, mivel a páciensnek mind az antidiabetikus hatás, mind a súlycsökkentés előnyös.
A BMI tartományban ≥ 35 kg/mІ - (1. táblázat). A különböző eljárások bizonyítékprofilját a 2. táblázat mutatja.