Befolyásoló tényezők - a terhesség veleszületett szívhibáinak kockázata és megelőzése •

A szívhibák gyakoriak, de néha potenciálisan megelőzhetőek. Milyen hatással vannak az anyai betegségek, a környezeti tényezők, a gyógyszeres kezelés, az étrend stb., És hogyan lehet csökkenteni a gyermek szívelégtelenségének kockázatát?

A veleszületett szívhibák gyakori rendellenességek. Az újszülöttek 1% -ában fordulnak elő és vezető halálokok [1]. Az esetek körülbelül 20-30% -ában genetikai vagy környezeti tényező azonosítható okként [2]. Az okok örökletes és nem örökletes multifaktoriális okokra oszthatók [3]. A nem örökletes okokat az 1. táblázat foglalja össze.

A szív organogenezisének legérzékenyebb periódusa az embrionális fejlődés 2. és 7. hetétől tart. A megelőző intézkedések befolyásolhatják a magzat nem örökletes rendellenességeinek előfordulását általában, a veleszületett szívhibák előfordulását vagy a veleszületett szívhibák altípusainak előfordulását. A megfelelő időben bevitt folsav általában megakadályozza számos fejlődési rendellenességet, például idegi csőhibákat, veleszületett szívhibákat, a húgyúti rendellenességeket, valamint az ajak- és szájpadhasadékot [4], bár a különböző rendellenességek bizonyítékai nem azonosak. Különösen kimutatták, hogy a folsav csökkenti a veleszületett szívhibák előfordulását [5]. A legmagasabb szintű bizonyíték esetén ez a conotruncalis rendellenességek előfordulására és az aorta coarctationjára vonatkozik, a kapcsolat a septum hibáival kevésbé hangsúlyos [6].

A veleszületett szívelégtelenségek nem örökletes prenatális kockázatait az American Heart Association és az American Academy of Pediatrics 2007-es nyilatkozata foglalja össze. Etikai okokból a legújabb kutatások ezen a területen ritkán beavatkozási tanulmányok. Ez a cikk összefoglalja a terhesség veleszületett szívelégtelenségének megelőzésére vonatkozó jelenlegi ajánlásokat és irodalmat a fent említett, jó 10 éve írt állítások alapján.

Anyai betegségek

Anyagcsere betegségek

A fenilketonuria a szívelégtelenség 6-szor nagyobb kockázatával jár, különösen a conotruncalis hibák és az egykamrás szívek tekintetében. Kimutatták, hogy az anya szigorú étrendje, amelyet a fogantatás előtt betartanak, csökkenti ezt a kockázatot [7].

A már meglévő diabetes mellitus klasszikus "környezeti tényező", amely hajlamosítja a szívhibákat (1. ábra). Különböző mögöttes mechanizmusokat tárgyalnak, beleértve a sejtek szaporodását és migrációját, valamint az apoptózist [8]. A veleszületett szívbetegségek kockázatának növekedését az anyai cukorbetegség utódainál 4% -ra becsülik, szemben a normál populáció 1% -ával [9].

Anyai lázas betegségek és fertőzések

A rubeola miatt összefüggést fedeztek fel a terhesség korai szakaszában az anya lázas betegségei és a magzat fejlődési rendellenességei között. A rubeola fertőzés tüdőszelep rendellenességekkel és kamrai septum hibákkal jár. A következetes oltási stratégia gyakorlatilag teljesen megakadályozhatja a vertikális terjedést [10].

Az 1. trimeszterben az influenza és az anyai lázas megbetegedések általában a veleszületett szívhibák megnövekedett előfordulásával járnak, ahol a láz oka és a vitamin-kiegészítők bevitele szerepet játszik [11]. Ezért az influenza elleni oltás a terhesség alatt bármikor javasolt.

A toxoplazmózis, az influenza, a coxsackie és a HIV olyan egyéb fertőzés, amely a magzati szív rendellenességeivel függ össze.

Környezeti tényezők

Fizikai hatások

Az 1. trimeszter magas környezeti hőmérséklete valószínűleg nem kritikus szívbetegségekkel jár, ezért lehetőség szerint kerülni kell [12].

Levegőszennyezés: A levegőszennyezésre és a veleszületett szívhibákra vonatkozó epidemiológiai vizsgálatok metaanalízise összefüggést tárt fel a nitrogén-oxid és a kén-dioxid expozíciója között az aorta koarktációjával és Fallot tetralógiájával [12]. A finom por expozíciója pitvari septum hibákkal társult.

Gyógyszerek: A gyógyszereket az Amerikai Gyógyszerügynökség, az FDA osztályozza egy speciális rendszer szerint, amely a magzati rendellenességek meglévő vagy nem létező bizonyítékain alapszik [14] (2. táblázat). Általában a kockázatot és az előnyöket eseti alapon kell megbeszélni a terhes nővel.

Antidepresszánsok: A szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlókat (SSRI), mint például a paroxetin és a szertralin, mindenekelőtt a septum hibákkal kapcsolatban említik [14]. A tényleges kockázat azonban megkérdőjelezhető, és néhány nagy tanulmány nem tudta megerősíteni az összefüggést, ezért az adathelyzet továbbra is ellentmondásos. A lítiumot bipoláris rendellenességeknél alkalmazzák, és Ebstein rendellenességének és kamrai septum hibájának kockázatával jártak együtt (2. ábra); ezt a kockázatot azonban gyakran túlbecsülik, és körülbelül 1: 2000 körül mozog [14, 16].

Epilepszia elleni gyógyszerek: A valproát növeli az idegcsőhibák és a veleszületett szívhibák (septumhibák, Fallot-tetralógia, a jobb szív hipoplasztikus elváltozásai) kockázatát. Teratogénnek tekinthető, és lehetőleg kerülni kell a terhesség alatt, vagy a terhes nőt tájékoztatni kell a megnövekedett kockázatról. A kockázat különösen az 1. trimeszterben növekszik. Ugyanez vonatkozik a fenobarbitálra és a fenitoinra [17]. A kockázat kevésbé magas a lamotrigin és a levetiracetam alkalmazása esetén.

Antibiotikumok: A metronidazol terhesség alatt a kiáramló traktus rendellenességeivel és a perimembranos kamrai septum hibáival társult a Baltimore Washington Infant Study-ban. Ezt 2 későbbi metaanalízis nem erősítette meg. A szulfonamidok, például a trimetoprim-szulfametoxazol, még a terhesség 2. és 3. hónapjában történő kezelés mellett is növelik a szív veleszületett rendellenességeinek kockázatát [18].

Fájdalomcsillapítók: A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) régebbi, nagyméretű nyilvántartási vizsgálata összefüggést talált a szívhibákkal. Különösen az ibuprofent tekintik az FDA B kategóriájának (az állatkísérletek nem mutattak ki kockázatot; nincsenek kontrollált vizsgálatok terhes nőkön). A fájdalomcsillapítók és a kardiovaszkuláris rendellenességek társulásának esettanulmányos vizsgálata a fent említett Baltimore Washington Infant Study-ban nem mutatott összefüggést kardiovaszkuláris rendellenességekkel [20]. A paracetamolt opioidokkal és nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel összehasonlító tanulmányban az NSAID-oknál gyakrabban találtak összefüggést a hipoplasztikus bal szív szindrómával, a tüdő szűkületével és a Fallot-féle tetralógiával [21]. A legtöbb nem szteroid gyulladáscsökkentő esetében a harmadik trimeszterben a légcsatorna idő előtti lezárásáról számoltak be.

Teratogének: A retinoidok és az immunszuppresszív mikofenolát egyértelműen teratogén hatásúak, mindkettő vetéléssel és veleszületett rendellenességgel jár együtt [14].

Károsító anyagok

alkohol

Egy finnországi tanulmány kimutatta, hogy a conotruncalis rendellenességekben szenvedő gyermekek anyái közül több nő számolt be alkoholfogyasztásról terhesség alatt. Ez azonban nem eredményezett statisztikai szignifikanciát a kardiovaszkuláris rendellenességek fokozott előfordulása szempontjából [22]. A baltimore-i washingtoni csecsemőtanulmány csak a kis izmos kamrai septum hibák gyakoriságával talált összefüggést [23].

nikotin

Egy nagy metaanalízis megerősíti a terhesség alatti nikotinfogyasztás és a veleszületett szívhibák közötti kapcsolatot [24]. Azonban a terhesség alatti dohányzás és a veleszületett rendellenességek közötti kapcsolat meglehetősen gyenge, és különösen a kamrai septum hibáinál mutatható ki [25].

kannabisz

A baltimore-i washingtoni csecsemőtanulmányban a kannabisz a szívhibák kissé megnövekedett kockázatával járt [26].

koffein

A koffein valóban átjut a placentán, de számos tanulmány megvizsgálta a koffeinfogyasztás (akár> 8 csésze/nap) és a magzati rendellenességek összefüggését, és nem talált összefüggést a fokozott malformációkkal [27].

táplálás

Az USA-ban végzett tanulmány, számos más tényezőt figyelembe véve, például a folsavhelyettesítést, a nikotinfogyasztást és az etnikumot, ritkábban mutatta ki a conotruncalis és septum defektusokat, ha a terhes nő kiegyensúlyozottabb étrendet folytatott [28].

Folsav

A folsav olyan kifejezés, amely összefoglalja az élelmiszerekben természetesen előforduló folsavvegyületeket és a mesterségesen előállított folsavat. Az étkezési folátok csak körülbelül 50% -ban szívódnak fel a belekben [29]. A folsav tetrahidrofolsavként aktív a szervezetben, és a B12-vitaminnal együtt fontos a DNS metilezéséhez és a homocisztein metioninná történő átalakulásához. A 2012. évi 6. svájci táplálkozási jelentés azt feltételezi, hogy a svájci lakosság nem rendelkezik elegendő folsavval. Becslések szerint naponta 295 μg folsavat fogyasztanak, ami jóval kevesebb, mint a ma ajánlott 400 μg [29]. A Szövetségi Egészségügyi Hivatal (BAG) füzete [29], amelyet érdemes elolvasni, a téli és a nyári menük segítségével lenyűgözően szemlélteti, hogy Svájcban egészséges átlagos étrenddel alig lehet elérni az ajánlott 400 μg-ot. A liszt törvényesen előírt folsavval történő dúsítását Svájcban - az USA-hoz és Kanadához hasonlóan - nem hajtják végre, mivel a meglévő rákos megbetegedésekben nem zárható ki a karcinóma sejtek fokozott növekedése. A svájci BAG jelenlegi ajánlása ennek megfelelően alkalmazandó [29]:

Minden nőnek, aki teherbe akar esni vagy teherbe eshet, naponta 0,4 mg-os dózist kell bevenni a folsavból.
Ha szintetikus folsavat vesznek a terhesség első 12 hete előtt és alatt, csökken a gyermek idegi csőhibák és egyéb rendellenességek, például ajak- és szájpadhasadék vagy szívhibák kockázata.
Minden gyermeket fenyeget az idegcső hibája.
A magas zöldségfélék, gyümölcsök, teljes kiőrlésű termékek és így tovább táplálkozó étrend, vagyis a természetesen folsavban gazdag ételek nem elegendőek az idegcső hibáinak megelőzésére, de a kiegyensúlyozott étrend az anya és az anya egészségét szolgálja terhesség és szoptatás alatt. A gyermek fejlődése különösen fontos.

A folsav nemcsak a veleszületett szívhibákat akadályozza meg. Gyakran profilaktikusan is előírják, ha olyan anyagokat szednek, amelyek a veleszületett szívhibák gyakoribb előfordulásával járnak (pl. Trimetoprim-szulfonamid kombinációk).

Folsav adag

Következtetések

A környezeti tényezők hatása a veleszületett szívhibák kockázatára még mindig nem egyértelmű, és a közvetlen következtetések nehézkesek. Az FDA osztályozása szerint a gyógyszereket szigorú szakorvosi felügyelet mellett kell kiadni. Különösen a retinoidokat tekintik teratogénnek. Számos tanulmány ellenére továbbra is jelentős a bizonytalanság abban, hogy a noxae milyen mértékben és milyen erősen kapcsolódik a veleszületett szívhibákhoz. A perikoncepcionális folsav megakadályozza számos rendellenességet, különösen a szív- és érrendszeri rendellenességeket.

Az orvosi szakemberek tanácsai és a rendszeres kampányok nagy jelentőséggel bírnak, mivel a terhességek nagy százaléka viszonylag nem tervezett. Az ideális hatás elérése érdekében azonban a fogamzás előtt folsavat kell bevenni. Naponta 10 000 gyermek születik rendellenességekkel. Botto és munkatársai szerint következetes profilaxis lehetséges. [33] következetes profilaxissal lehet megelőzni az esetek ötödében és felében.

A szívhibák gyakoriak, de néha potenciálisan megelőzhetők.
Anyai PKU és anyai cukorbetegség esetén a terhesség alatti optimális kezelés csökkentheti a kockázatot.
Ha megkezdi a prekoncepciót, a folsav-kiegészítés csökkenti a kockázatot.
Ha az anyát terhesség alatt gyógyszerrel kezelik, akkor egyedi gyógyszerspecifikus tanácsokra van szükség.
A dohányzás és a VSD közötti kapcsolat létrejött a félig luxus drogok között.

Roland W. Weber¹, Michèle-Chantal Stahel² | ¹ Zürichi Egyetemi Gyermekkórház, Szívközpont; ² Szülészeti Klinika, Zürichi Egyetemi Kórház

Összeférhetetlenség: A szerzők kijelentik, hogy a cikk kapcsán nincsenek összeférhetetlenségek.

Megjelent: Kinderärztliche Praxis, 2020; 91. cikk (4), 248-253