bradycardia
bradycardia alacsony pulzusszámot jelent. A gyakoriságot alacsonynak tartják, figyelembe véve a betegek életkorát és fizikai aktivitását. Általában bradycardiáról beszélünk, amikor a pulzusszám 55-60 ütés/perc alá csökken.
Melyek a bradycardia tünetei és kezelése?bradycardia fáradtságot, szédülést, gyengeséget és ájulást okozhat. Ezeket a tüneteket elektronikus szívritmus-szabályozó beültetésével lehet eltávolítani a pulzus gyorsítása érdekében.
Sinus bradycardia a felnőttkori orvostudomány összefüggésében a nyugalmi pulzusszám 60 ütés/perc alatt van, bár ritkán tüneti, ha nem csökken 50 ütés/perc alá. Az e frekvenciáért felelős potenciális mechanizmus a nodális sinusból származik, és meghatározza az EKG felületén található amplitúdóban és vektorban normális P hullámot. Ezeket a P hullámokat általában QRS komplexek és T hullámok követik. (1)
A bradycardia néha fáradtságot, szédülést, gyengeséget és ájulást okoz alacsonyabb frekvenciákon. Az ébrenléti állapotban a 40 ütés/perc alatti pulzus abszolút bradycardiának számít. (3)
Alvás közben a 40-50 ütés/perc közötti pulzus normálisnak tekinthető. A kiképzett sportolóknak az edzés eredményeként nagyon alacsony a nyugalmi pulzusuk is, megakadályozva a tachycardia edzés közben. (2)
Relatív bradycardia a frekvencia magyarázatára használt kifejezés, bár nem kevesebb, mint 60 ütés/perc, de még mindig túl alacsonynak tekinthető az egyén jelenlegi egészségi állapotához.
A bradycardia többszörös eredménye lehet etiológiák. A leggyakoribbak a veleszületett szívbetegségek, a beteg sinus szindróma, egyes szívbetegségek és gyógyszerek, a szívinfarktus és a szívblokk. (5)
A bradycardia számos vizsgálattal diagnosztizálható, például EKG, Holter monitorozás, elektrofiziológiai vizsgálatok. A fizikális vizsgálattól függően más vizsgálatok is ajánlhatók az extracardialis egészségi állapot kizárására, mint például a pajzsmirigy alulműködés. (3)
A bradycardia kezelése a beteg homeosztázisának stabilitásától függ. Sürgősségi terápia nem szükséges, ha a személy tünetmentes. (4)
Kórélettani mechanizmus
A sinus bradycardia kórélettana az októl függ. Leggyakrabban a sinus bradycardia véletlenül megtalálható egyébként egészséges egyéneknél, különösen fiatal felnőtteknél vagy alvó betegeknél. A sinus bradycardia egyéb okai a fokozott vagális tónushoz kapcsolódnak. (2)
A fokozott vagális tónus fiziológiai okai közé tartozik a sportolóknál tapasztalt bradycardia. A kóros okok közé tartoznak, de nem kizárólag ezekre: alacsonyabb szívizominfarktus, toxinoknak való kitettség, elektrolit rendellenességek, fertőzések, alvási apnoe, gyógyszerhatások, hipoglikémia, hypothyreosis és megemelkedett koponyaűri nyomás. (2)
Sinus bradycardia okozhatja a beteg sinus szindróma is, amely diszfunkcióval jár a sinus csomópont azon képességében, hogy akciópotenciált generáljon vagy továbbítson a pitvarokba. Az állapot egyetlen klinikai szindróma alatt csoportosítva számos kóros folyamatot ölel fel. A szindróma magában foglalja a sinus bradycardia, az arcüreg leállítása, a sinoatrialis blokkolás, a carotis túlérzékenység vagy a bradycardia és a tachycardia váltakozó epizódjaival kapcsolatos agyi hipoperfúzióval kapcsolatos jeleket és tüneteket.
Beteg sinus szindróma különösen idős betegeknél fordul elő egyidejű szív- és érrendszeri betegségben, kiszámíthatatlan evolúcióval. Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy ezeknek a betegeknek a csomósejtek száma funkcionálisan csökken, míg mások az antinodális antitestek jelenlétét bizonyították. Az esetek többsége idiopátiás marad. (3) (5)
Sinoatrialis blokk akkor fordul elő, amikor a szinoatrialis csomópont nem képes egységesen gerjeszteni a pitvarokat. A szinatrialis blokk társulhat rendellenes belső csomófunkcióval, a szinatrikus csomópont meghibásodásával vagy a környező szövet elégtelen terjedésével. A sinoatrialis blokk három formája: I., II. És III.
Az I. és III. Fokozatú blokk nem diagnosztizálható az EKG-n. A Sinoatrial I. fokú blokkot az akciós potenciál terjedésének késése jellemzi a csomópontból az pitvarokba. Az I. fokú atrioventrikuláris blokkhoz képest ez a késés nem tükröződik az EKG-n. A III. Fokozatban vagy a teljes blokkban az EKG megegyezik a sinus stopval, P hullámok nincsenek. A második fokozatú blokkot a P hullám időnkénti eltűnése jellemzi, tükrözve a sinoatrialis csomópont lehetetlenségét az akciós potenciál folyamatos továbbítására a szívizomban. (3) (5)
Okok és kockázati tényezők
Tüneti sinus bradycardia leggyakrabban a beteg sinus szindróma okozza.
A leggyakrabban orvosilag bradikardikus magában foglalja a digitalisz glikozidok, béta-blokkolók és kalciumcsatorna-blokkolók terápiás és szuperterápiás dózisait. Egyéb ritkábban érintett szívgyógyszerek közé tartozik az I. osztályú antiaritmiás szerek és az amiodaron. Számos egyéb gyógyszerről és toxinról számoltak be, hogy bradycardiát okoznak, többek között: lítium, paklitaxel, toluol, dimetil-szulfoxid, helyi szemészeti acetilkolin, fetanil, alfentanil, rezerpin és klonidin.
A sinus bradycardiát hipotermiában, hipoglikémiában és alvási apnoében figyelték meg. Ritkán a sinus csomópontot befolyásolhatja diftéria, reumás láz vagy vírusos szívizomgyulladás. (6) (8)
A bradycardia osztályozása
Pitvari bradycardia
A pitvari bradycardiák három különböző típusra oszthatók. Az első, légúti sinus arrhythmia általában fiatal és egészséges felnőtteknél található meg. A pulzus az inspiráció során növekszik, és a lejárattal csökken. Ez a légzés vagális tónusának változásának eredménye. Ha a bradycardia 60 bpm alatt van, akkor ez a frekvencia jóindulatú forma és a jó autonóm tónus jele. (3)
A második, sinus bradycardia szinuszfrekvenciája 60 bpm alatt van. Ez olyan állapot, amellyel gyakran találkoznak egészséges egyének és sportosak. Tanulmányok szerint a sportolók 50-85% -ának jóindulatú sinus bradycardia van, szemben az általános populáció 23% -ával. A sportolók szívizma kondicionálttá vált a nagyobb térfogat/ütem érdekében, ezért kevesebb összehúzódásra van szükség ugyanolyan vérmennyiség keringéséhez. (3) (6)
A harmadik, beteg sinus szindróma, olyan feltételeket tartalmaz, amelyek a következőket tartalmazzák: súlyos sinus bradycardia, sinoatrialis blokk, sinus stop és bradycardia-tachycardia szindróma (pitvarfibrilláció, rebbenés és paroxizmális supraventrikuláris tachycardia). (5)
Atrioventrikuláris bradycardia
Atrioventrikuláris bradycardia vagy csatlakozó atrioventrikuláris ritmus a sinus csomópontból származó elektromos impulzusok hiánya okozza. Megjelenik az EKG-n normál QRS komplextel, fordított P hullám kíséretében, a QRS komplex alatt vagy után.
A csatlakozó atrioventrikuláris szivárgás késleltetett szívverés, amely egy méhen kívüli lokuszból származik valahol az atrioventrikuláris csomópontban. Akkor fordul elő, amikor a szinoatrialis csomópont depolarizációjának gyakorisága az atrioventrikuláris csomópont frekvenciája alá csökken. Ez a dysrhythmia akkor is előfordulhat, amikor a szinatrikus csomópontból származó elektromos impulzusok a szinoatrialis vagy atrioventrikuláris blokk miatt nem érik el az atrioventrikuláris csomópontot. Ezek a szív védőmechanizmusa a szinatrialis csomópont kompenzálására, amely már nem szabályozza a pacemaker aktivitását. A patológiás okok a következők: sinus bradycardia, sinus leállás, sinus exit blokk vagy atrioventrikuláris blokk. (6) (8)
Kamrai bradycardia
A kamrai bradycardia, más néven menekülési ritmus vagy idioventricularis ritmus 50 bpm alatti pulzus. Biztonsági mechanizmus, amikor nincs elektromos impulzus vagy pitvari inger. A His kötegéből származó impulzusok széles QRS komplexet eredményeznek, 20–40 ütés/perc közötti pulzusszámmal. Az impulzusok, amelyek a His nyaláb feletti részéből származnak, vagy a csomópont, 40-60 ütés/perc között váltakoznak keskeny QRS komplex mellett. A kamrai bradycardia sinus bradycardia, sinus leállás és atrioventrikuláris blokk esetén fordul elő. A kezelés gyakran atropin beadásával és ingerléssel jár. (4) (6)
Infantilis bradycardia
A gyermekeknél a bradycardia a 100 ütés/perc alatti pulzus (általában 120-160 közötti). A koraszülöttek hajlamosabbak apnoére és bradycardiára, mint a teljes idejű újszülöttek; az etiológiát nem teljesen értik. A csecsemő enyhe megérintése mindig gyorsabb légzést okoz, és növeli a pulzusát. Szükség esetén gyógyszerek (koffein vagy teofillin) alkalmazhatók ezen állapotok kezelésére.
jelek és tünetek
Járványtan
A bradycardia ismeretlen gyakorisággal rendelkezik, mivel az esetek többsége normális. Noha a beteg sinus szindróma gyakorisága nem ismert az általános populációban, szívbetegeknél becslések szerint ez 3 eset/5000 beteg. (2)
Kórtörténet
A sinus bradycardia leggyakrabban tünetmentes. A tünetek azonban a következők lehetnek:
- ájulás, szédülés, fejfájás
- precordialis fájdalom
- tachypnea, intolerancia.
A páciens előzményeinek tartalmaznia kell az alábbiak adatait:
- a beteg szívműtéte (miokardiális infarktus, pangásos szívelégtelenség, szelepelégtelenség)
- gyógyszerek, toxinoknak való kitettség
- egyéb társbetegségek. (4)
Fizikális vizsgálat
A szívhallgatás és a perifériás impulzusok tapintása lassú, szabályos pulzusszámot mutat.
A fizikai vizsgálat általában nem specifikus, bár a következő jeleket mutathatja:
- alacsony tudatszint, cianózis
- perifériás ödéma, pulmonalis vaszkuláris torlódás
- nehézlégzés, gyenge infúzió, szinkop. (5)
Morbiditás és mortalitás
A bradycardiának etiológiájához kapcsolódó következményei vannak. A toxinoknak kitett betegeknél a kiváltó tényező eltávolítása után jó a prognózis. A beteg sinus szindrómában szenvedő betegek prognózisa viszonylag negatív, 5 éves túlélésük 47-69%. Nem világos azonban, hogy a mortalitás belső csomópont-tényezőnek vagy egyidejű szívbetegségnek köszönhető-e. (8)
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
A laboratóriumi vizsgálatok hasznosak lehetnek, ha a bradycardia etiológiáját összefüggésben tartják elektrolitokkal, gyógyszerekkel vagy toxinokkal. Beteg sinus szindróma esetén a rutin laboratóriumi vizsgálatok ritkán specifikusak.
Az alkalmazott szűrővizsgálatok, különösen akkor, ha a beteg tüneti és az orvos első bemutatóján szerepel, a következőket tartalmazzák:
- elektrolitszint, vércukorszint, kalcium
- magnézium, pajzsmirigy működése
- a toxinok értékelése. (7) (2)
Képalkotó vizsgálatok
Különleges jelzések hiányában ritkán hasznosak.
12 diagnosztikai EKG-t hajtanak végre a diagnózis megerősítésére, vagy egy Holter EKG-t 24 órás szívritmus-rögzítéssel.
Kezelés
Súlyos tüneti beteg esetén vénás hozzáférést kapnak, oxigént adagolnak az orrmaszkra, mérik az oxihemoglobin telítettségét és a vérnyomást, és ellenőrzik a szívet. Intravénás atropin is alkalmazható. Ritka esetekben transzkután ingerlés indulhat meg. Biztosítani fogják a beteg stabilitását, majd megvizsgálják a bradycardia okát. Az instabil betegeknél azonnali endotrachealis intubációra és transzkután vagy intravénás ingerlésre lehet szükség. (5) (7)
Atropin beadása
Az atropin-szulfát növeli a kolinerg által közvetített pulzusszámot, és magas fokú atrioventrikuláris blokk esetén a transzkután stimulációra váró betegek késedelmének számít. Az atropin hasznos a tünetekkel járó sinus bradycardia kezelésében, és bármilyen típusú nodalis atrioventrikuláris blokk esetén előnyös lehet. Az ajánlott adag 0,5 mg iv. 3-5 percenként, legfeljebb 3 mg. Paradox módon az atropin-szulfát lelassíthatja a pulzusát. Az atropin beadása nem késleltetheti a külső stimuláció végrehajtását hipoperfúziós betegeknél. (8) (7)
Az atropint óvatosan kell alkalmazni akut koszorúér iszkémia vagy szívizominfarktus jelenlétében; A megnövekedett pulzus súlyosbíthatja az iszkémiát vagy növelheti a pulzusszámot. Nem alkalmazható II. Vagy III. Fokú atrioventrikuláris blokkban. Ezeknek a betegeknek azonnali ingerlésre van szükségük. (4)
Szív stimuláció
A transzkután stimuláció a tüneti bradycardia I. osztályú beavatkozása. Instabil betegeknél azonnal meg kell kezdeni, különösen azoknál, akiknél Mobitz II vagy III fokozatú atrioventrikuláris blokk van. Az eljárásnak vannak bizonyos korlátai, amelyek fájdalmasak lehetnek, és nem eredményezhetnek hatékony mechanikai fogást. Ha a szív- és érrendszeri tüneteket nem a bradycardia okozza, akkor a stimuláció után a beteg nem javul.
A technika nem invazív és a mentők végezhetik. Ha nincs válasz az atropinra, azonnal megkezdődik a szív stimulációja. Fájdalomcsillapítókat és szedációt fognak használni a fájdalom visszaszorítására. Ha a transzkután stimuláció hatástalan, a beteg felkészül az intravénás ingerlésre. (7) (6)
Egyéb alkalmazott gyógyszerek
Ezek a gyógyszerek nem az első vonalak a tüneti bradycardia kezelésében. Ezeket akkor lehet figyelembe venni, amikor a bradycardia nem reagál az atropinra, és a késés mértékeként, miközben a pacemaker rendelkezésre állására várnak.
adrenalin:
Epinefrin infúzió alkalmazható tüneti bradycardia vagy hipotenzió esetén atropin kudarc vagy stimuláció után.
dopamin:
A dopamin alfa- és béta-adrenerg hatású. Adható adrenalinnal vagy önmagában.
glükagon:
Egy vizsgálatban a bradycardiaban szenvedő betegeknek adott glukagon növelte a pulzusukat. (8) (5)