Bronhiális asztma Új gyógyszerek és terápiás elvek

Kardos, Péter; Érdemes, Heinrich; Criйe, Carl-Peter

A bronchiális asztma diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó új S2k irányelv legfontosabb pontjai. Az inhalációs antiasthmatikumok az első választás az enyhe és közepesen súlyos betegségben szenvedő betegek számára.

Több mint 5 millió betegnél az asztma az egyik leggyakoribb krónikus betegség Németországban. Az összes gyermek és serdülő több mint 10% -át és az összes felnőtt körülbelül 5% -át érinti. Erre a „széles körben elterjedt betegségre” 12 évvel ezelőtt jelent meg a Német Tüdőgyógyászati Társaság és a Német Légzőszervek Ligája (1) utolsó irányelve. Azóta számos új, bizonyítékokon alapuló fejlesztés történt a definíció, a diagnosztika és a fenotipizálás terén. A terápiában nemcsak új gyógyszereket, hanem új terápiás elveket is bevezettek. A fejleményeket az alábbiakban foglaljuk össze (2, 3).

1. Az asztma helyes diagnózisát gyakran nehéz felállítani. Ezért az asztmát gyakran túl diagnosztizálják vagy alul diagnosztizálják. Egy új algoritmus szerint az asztma diagnózisa biztosnak, valószínűnek vagy valószínűtlennek tekinthető; Végül a kúra és a terápiára adott válasz gyakran eldönti a helyes diagnózist.

2. Az asztma következő formáit részben újradefiniálták:

allergiás (külső) asztma, az asztma leggyakoribb formája gyermekeknél és serdülőknél;
nem allergiás (belső) asztma: általában felnőttkorban jelentkezik;
"Köhögéses asztma" ("köhögés, mint asztmaegyenérték"): krónikus, száraz köhögés, gyakran éjszaka, légszomj nélkül; jó válasz az asztma terápiára;
AERD ("aszpirin súlyosbította légzőszervi betegség"): hörgőelzáródás az aszpirin és a nem szteroid gyulladáscsökkentőknél;
A testmozgás okozta hörgőgörcs (az asztma egyetlen megnyilvánulása): A testmozgás okozta asztma még nem megfelelően szabályozott asztma esetén is előfordulhat;
Az asztma időseknél: serdülőkorban jelentkezik, a reverzibilitás idős korban elveszhet;
Súlyos asztma: Akkor fordul elő, ha az asztma nem kezelhető nagy dózisú inhalációs szteroid (ICS) és hosszú hatású Я2-szimpatomimetikus (LABA) ± tiotropium alkalmazásával. A diagnózis felállítása előtt kritikusan ellenőrizni kell a tapadást, a tartós allergén expozíciót, például háziállatoktól, az inhalációs technikát és a diagnózist.

3. Újdonság, hogy a terápia intenzitása gyermekekben és felnőttekben egyaránt az asztma kontrolljára irányul: kontrollált, részben kontrollált és kontrollálatlan a tünetek, az exacerbációk és a tüdőfunkció függvényében. Ez utóbbit az új GLI (Global Lung Function Initiative) célértékek alapján értékelik. A terápiát úgy kell kibővíteni, hogy teljes asztmakontroll érhető el. Ez azonban nem mindig lehetséges. Ha az asztma kontrollja legalább 3 hónapig stabil marad a terápia szintjén, és az elmúlt évben nem jelentkeztek súlyosbodások, mérlegelni kell a terápia fokozatos leépítését.

4. A hosszú távú terápiához 5 terápiás szintet határoztak meg, és mindegyik szintre megneveztek egy előnyös és egy alternatív terápiás lehetőséget. Az 1. és 2. szinten ICS monoterápiát alkalmaznak; a 3. szinttől kezdve a LABA-val végzett ICS az előnyös alap a hosszú távú terápiához, és a 4. és 5. szintet kiegészítik tiotropiummal, esetleg leukotrién antagonistákkal.

A rövid hatású hörgőtágítók enyhítő kezelésként szerepelnek. A 3. szinttől kezdve a formoterol és az ICS kombinációja is alkalmazható, ha szükséges. A terápiás ajánlás legfontosabb újítása, hogy az 5. szinten az orális kortikoszteroidok (OCS) csak az alternatív terápiás lehetőségek a hosszú távú súlyos mellékhatások miatt.

Az asztma-kontroll elérésének előnyben részesített ajánlása az 5. szinten a biológia, ha a beteg megfelel a rájuk vonatkozó felvételi kritériumoknak. A biológiai anyagokat parenterálisan 2–8 hetente adják be, a készítménytől függően. Ezen terápiák hatékonyságát körülbelül 4 hónappal a kezelés megkezdése után ellenőrizni kell.

Az omalizumab anti-IgE készítményt súlyos allergiás asztmában hagyják jóvá, évelő allergiával, megnövekedett IgE-szinttel és évente több exacerbációval.
A vérben megnövekedett eozinofilszámú súlyos asztma esetén 3 anti-IL5 készítményt engedélyeznek: benralizumab, mepolizumab és reslizumab.

5. Allergénspecifikus immunterápiát (SIT) ajánlottak kontrollált asztma kezelésére 1. vagy 2. terápiás szinten (FEV1 a célérték 70% -át meghaladó felnőtteknél), ha a légúti tünetek allergén általi kiváltása biztos (okozati összefüggés) és elkerülése nem lehetséges. Csak szubkután vagy szublingvális készítményeket szabad használni, amelyek bizonyítottan hatékonyak a vizsgálatokban.

6. Az ICS és az összes hörgőtágító szer számára előnyösek az inhalációs készítmények. Figyelmeztetést adnak ki az inhalációs technológia magas hibaarányára. Képzésre, az inhalátor egyedi megválasztására és a technológia rendszeres ellenőrzésére van szükség.

7. Az asztmás roham és súlyosbodás: perceken belül, néha fokozatosan, órák alatt jelentkezik. A kezdeti terápia rövid hatású β2-szimpatomimetikumok (SABA) vagy rövid hatású antikolinerg (SAMA) ipratropium és SABA kombinációjának ismételt inhalációjából áll, adagolt aeroszolból vagy porlasztóból (kisgyermekek számára arcmaszkon keresztül), és 20 mg-tól legfeljebb 100 mg prednizolonig felnőtteknél. (lehetőleg per os) vagy 0,5–2 mg/testtömeg-kg gyermekeknél.

8. A nem gyógyszeres kezelés fő pillérei:

a dohányzásról való leszokás,
strukturált betegképzés (minden asztmás beteg számára),
Sport- és mozgásterápia,
rehabilitáció (a kezelés ellenére kontrollálatlan vagy csak részben kontrollált asztmában szenvedő betegek számára),
hörgő hőre lágyuló műtét: a légutak lokális pulzáló rádiófrekvenciás kezelése, csak tanulmányok keretében alkalmazható.

9. Alternatív terápiás módszerek: Csak az Airsonett légtisztító eszköz hatékonyságára van bizonyíték ("hőmérséklet-szabályozott lamináris légáramot generál" az aeroallergének csökkentésére).

10. Asztma és COPD átfedés (ACO): nincs független szervezet. Mind az asztma (pl. Gyermekkorban jelentkező, allergiás), mind a COPD (pl. A dohányzás hosszú múltja) jellemzői vannak. A "tiszta" COPD-s betegek többségével ellentétben az ACO-betegeknek ICS-re is szükségük van a hosszú távú terápiához.

11. Komorbiditások: Elhízás, krónikus rhinosinusitis, szorongásos rendellenességek és depresszió megnehezítik az asztma kontroll elérését.

12. Munkahelyi asztma:

A részletes munkatörténet az asztma általános diagnózisának része.
A foglalkozási asztma tünetei általában csak 1-2 év expozíció után jelentkeznek.
Minden megalapozott gyanút be kell jelenteni a balesetbiztosítónak. A munkát nem szabad rohanás közben feladni.

13. Terhes asztmás betegek kezelése:

A terhesség alatti kontrollvizsgálatok során ellenőrizni kell az asztma kontrollját is.
Az asztma terápiát az asztma kontrolljától függően folytatni kell.
Célszerű az ICS-terápiát a kilégzett nitrogén-oxid (FeNO) frakció szerint ellenőrizni.
Az asztma nem megfelelő ellenőrzése veszélyesebb, mint az ICS (előnyösen budezonid) és a LABA lehetséges mellékhatásai.

Az S2k útmutató, amely elsősorban a szakembereket szólítja meg, alapul szolgál a jelenleg kidolgozás alatt álló S3 Országos Asztmaellátási Útmutatóhoz, amely a háziorvosokra és a gondozási intézményekre is vonatkozik. A cikk megírásakor a konzultációs változatot észrevételezés céljából feltették az internetre.

A bizonyítékokon alapuló konszenzusos iránymutatást (S2k) számos munkacsoport teljesen átalakította, összesen 34 szerzővel (tüdőgyógyászok, gyermekorvosok és foglalkozási orvosok) a német ajkú országokból. Saját szakirodalmi kutatásunk után és a GINA (Global Initiative for Asthma) figyelembe vételével 82 bizonyítékokon alapuló ajánlás és 25 szakorvosi ellátásról szóló nyilatkozat készült. ▄

Dr. med. Kardos Péter

Allergológiai, Pneumológiai, Alvásgyógyászati Központ Dr. Med. Kardos, Iwantscheff & Dogan a frankfurti Maingau Klinikán

Prof. Dr. med. Heinrich Worth

Gyakorold dr. Bily/Kellermann, Facharztforum Fürrth

Prof. Dr. med. Carl-Peter Criйe

Götttingen-Weende Evangélikus Kórház, Pneumológiai Osztály